臺中市大里區崇光國民小學附設幼兒園 110 學年度新生報名登記卡 第一聯：學校留存聯
編 號 登記資格
（家長勿填寫）
□滿____足歲且符合需要協助，第 項
□滿____足歲且符合優先入園 ，第 項 幼兒姓名 □滿__足歲之一般幼兒，□審戶口名簿正本或戶籍謄本。
身分證字號 性 別 □男
□女
生 日 年 月 日
現在地址 路
臺中市 區 里 鄰 街 段 巷 弄 號 樓 戶籍地址 路
□同上臺中市 區 里 鄰 街 段 巷 弄 號 樓 監護人
(請填設籍台中者)
聯絡 電話
(父)手機： 電話：
電話請留 2 支以上 (母)手機：
是否參加課 後托育上課日 16:00~18:00
□需 □否
自費，ㄧ天 80 元，期初一次 收取整學期費用。
大班 104.09.02~105.09.01 中班 105.09.02~106.09.01 小班 106.09.02~107.09.01
填表者簽名
（一）需要協助幼兒資格及應繳證件（打） （二）優先入園資格及應繳證件證件審核（打）
1. 身心障礙：鑑輔會核發之 110 學年
度入幼兒園鑑定安置結果。 1.經臺中市政府社會局(以下簡稱社會局)轉介輔導之危 機家庭或機構安置之幼兒:社會局轉介文件。
2.中度以上身心障礙者子女：持有政
府核發之身心障礙手冊或證明者。 2.輕度身心障礙者子女：持有政府核發之身心障礙手冊或 證明者。
3.低收入戶子女：社政單位列冊有案 並取得證明者。
3.公立幼兒園(含學校)、非營利幼兒園及無償提供土地建 物辦理非營利幼兒園之機關及公立學校編制內教職員工 之ㄧ親等直系血親幼兒【限就讀其一親等直系血親所任職 之校(園)】(名額以當年度可招收幼生名額 15%為限) 4.中低收入戶子女：社政單位列冊有
案並取得證明者。 4.雙胞胎或多胞胎幼兒：戶口名簿正本或戶籍謄本。
5.原住民：戶口名簿登載為原住民身
分者。 5.幼兒家庭有同胞兄弟姊妹三人以上者：戶口名簿正本或
戶籍謄本。
6.特殊境遇家庭子女：社政單位列冊 有案並取得證明者。
（三） 一般入園資格及應繳證件（打）
設籍本市年滿 4 足歲以上至入國民小學前之幼兒〔幼兒應 有法定代理人(父或母一方)、與報名幼兒同居之祖父母及 外祖父母；及相關證明具監護人權利之人設籍同戶，並繳 驗戶口名簿或足供證明之文件〕。
審核員簽章
填 表 日 期
110 年 月 日
………
第二聯：家長留存聯
※如錄取，□110 年 3 月 27 日（六）下午 2 時至 3 時 □110 年 4 月 10 日（六）下午 2 時至 3 時 請攜帶此聯到本校北棟一樓穿堂/幼兒園辦公室辦理報到，當日下午 4 時前未完成報到手續者以棄權論，
缺額由備取生遞補。此聯勿遺失不接受補發。
臺中市大里區崇光國民小學附設幼兒園 110 學年度 新生報到聯
編號： 幼兒姓名：
性別：□男 □女
