臺中市立東勢幼兒園 110 學年度新生報名登記卡
第一聯：學校留存聯
………
第二聯：家長留存聯
臺中市立東勢幼兒園 110 學年度 新生報到聯
編號： 幼兒姓名： 性別：□男
□女
戶口名簿□ 其他：
接種黃卡□
※ 110 年 月 日（ ）下午 2 時至 4 時請攜帶此聯到本園辦理報到，不另行通知，當日下午 4 時前未完成報到手續者，以棄權論，缺額由備取生遞補。【錄取報到時請繳交戶口名簿影本、
預防接種黃卡影本各一份留存本園，需要協助及優先入園者需另繳交證明文件影本留存園所】
編 號 登記資格
（家長勿填）
□滿____足歲且符合需要協助，第 項
□滿____足歲且符合優先入園 ，第 項
幼兒姓名 □滿____足歲之一般幼兒
□審戶口名簿正本或戶籍謄本
身分證字號 性 別 □男
□女 生 日 年 月 日 現在地址 路 巷
臺中市 區 里 街 鄰 弄 號 樓 戶籍地址 路 巷
臺中市 區 里 街 鄰 弄 號 樓 父親姓名
聯 絡 電 話
住家電話： 行動電話：
服務單位：
母親姓名
聯 絡 電 話
住家電話： 行動電話：
服務單位：
填表者簽名
聯 絡 電 話
您與幼兒的關係為：
（一）需要協助幼兒資格及應繳證件（打） （二）優先入園資格及應繳證件證件審核（打）
1.身心障礙：持鑑輔會鑑定安置公文 者
1.經臺中市政府社會局(以下簡稱社會局)轉介 輔導之危機家庭或機構安置之幼兒:社會局轉 介文件
2.中度以上身心障礙者子女：持有政
府核發之身心障礙手冊或證明者 2.輕度身心障礙者子女：持有政府核發之身心障 礙手冊或證明者
3.低收入戶子女：社政單位列冊有案 並取得證明者
3.公立幼兒園(含學校)、非營利幼兒園及無償提供土 地建物辦理非營利幼兒園之機關及公立學校編制內 教職員工之ㄧ親等直系血親幼兒(限就讀其一親等直 系血親所任職之校(園)):編制內教職員工係以登記 入園日前仍在職者為準，含當學年度因原服務機關教 職員工超額而介聘至他機關者
4.中低收入戶子女：社政單位列冊有
案並取得證明者 4.雙胞胎或多胞胎幼兒：戶口名簿正本或戶籍
謄本 5.原住民：戶口名簿登載為原住民身
分者 5.幼兒家庭有同胞兄弟姊妹三人以上者：戶口名
簿正本或戶籍謄本
6.特殊境遇家庭子女：社政單位列冊 有案並取得證明者
（三）一般入園資格及應繳證件（打）
1.設籍本市年滿三足歲以上至入國民小學前之 幼兒：戶口名簿正本或戶籍謄本。
2.寄居本市且有合法監護人之幼兒(合法監護人 應設籍同戶):戶口名簿正本或戶籍謄本。
審核員簽章 填表日期 110 年 月 日
