妥復克膜衣錠(Giotrif ® Film-coated Tablets) 醫療科技評估報告
「藥物納入全民健康保險給付建議書-藥品專用」資料摘要
藥品名稱 Giotrif® Film-coated Tablets 成分 afatinib
建議者 台灣百靈佳殷格翰股份有限公司
藥品許可證持有商 台灣百靈佳殷格翰股份有限公司 含量規格劑型 20 mg/錠/膜衣錠
30 mg/錠/膜衣錠 40 mg/錠/膜衣錠 50 mg/錠/膜衣錠
衛生署許可適應症 適用於具有 EGFR-TK 突變之局部晚期或轉移性之非小細胞肺 癌（NSCLC）患者之第一線治療
建議健保給付之適應 症內容
適用於具有 EGFR-TK 突變之局部晚期或轉移性之非小細胞肺 癌（NSCLC）患者之第一線治療
建議健保給付條件 ■無
□有，
建議療程 Giotrif 治療應持續至疾病惡化，或直到病人無法再耐受。
建議者自評是否屬突 破創新新藥
■非突破創新新藥
□突破創新新藥 健保是否還有給付其
他同成分藥品
■無同成分（複方）健保給付藥品
□有，藥品名為 ，從民國 年 月 日起開始給付
醫療科技評估報告摘要
摘要說明：
(一) 參考品：建議以 gefitinib 或 pemetrexed 作為參考品。
(二) 主要醫療科技評估組織之給付建議：查無主要醫療科技評估組織之給付建議。
(三) 相對療效與安全性（人體健康）： 1. Afatinib 與 gefitinib 之療效比較：
本案廠商於《藥物納入全民健康保險給付建議書》附件十五提供一份間接比較分 析報告（廠商聲明附件十五為機密性文件），採固定效應與隨機效應模式之貝氏多 重比較統合分析，共納入 19 項研究進行分析。結果顯示 afatinib 相較於 pemetrexed, cisplatin 於 PFS 有較佳的療效差異，afatinib 相較於 gefitinib 於 PFS 則未顯示療效
差異；然此多重比較統合分析結果尚須考慮各研究間的男女性別比例、種族、不 曾抽菸病人比率、體能狀態分布、各細胞組織型態比率、EGFR 突變類型比率不盡 相同等，其所產生的異質性。
2. Afatinib 與 pemetrexed, cisplatin 之療效比較：
實證資料為經系統性文獻搜尋所得 1 篇隨機分派、開放式作業、活性對照藥品之 第三期臨床試驗（LUX-Lung 3 試驗）文獻。納入包含台灣、泰國、澳洲、香港、
日本、韓國、馬來西亞、菲律賓、俄羅斯、美洲、歐洲等在內 25 個國家的 345 位 具 EGFR 基因活化性突變，且病理分期為第 IIIB 期或第 IV 期的肺腺癌病人。病人 以 2:1 方式隨機分派為 afatinib 組（230 位）或 pemetrexed, cisplatin 組（115 位）。
(1) 主要療效指標 PFS 分析：顯示經獨立評估小組在 ITT 族群分析下，afatinib 組 顯著比 pemetrexed, cisplatin 組的中位數無惡化存活期長，依序為 11.1 個月和 6.9 個月，風險比率為 0.58（95% CI: 0.43~0.78, p = 0.001），具顯著差異。
(2) EGFR 突變型態 exon 19 deletion 和 L858R 的次族群（308 位）分析，顯示 afatinib 組顯著比 pemetrexed, cisplatin 組有較長的中位數無惡化存活期，依序為 13.6 個月和 6.9 個月（HR = 0.47, 95% CI: 0.34~0.65, p = 0.001）。
(3) 249 位亞洲人次族群分析，afatinib 組顯著比 pemetrexed, cisplatin 組有較長的 中位數無惡化存活期（HR = 0.54, 95% CI: 0.38~0.76）。
(4) 整體存活期 OS 中位數尚未達到，初步結果顯示 2 組的整體存活期相當（HR = 1.12, 95% CI: 0.73~1.73, p = 0.60）。又，對於整體存活期部份，Giotrif®仿單說 明根據 2013 年 1 月更新的整體存活期資料分析，結果顯示 afatinib 組比較 pemetrexed, cisplatin 組的整體存活期中位數依序為 28.1 個月和 28.2 個月（HR
= 0.91, 95% CI: 0.66~1.25, p = 0.55），兩組之間沒有顯著差異。
(5) 相對安全性：
i. Afatinib 組常見不良事件為腹瀉（95.2%）、皮疹/痤瘡（89.1%）、口腔炎/黏膜 炎（72.1%）、甲溝炎（56.8%）、皮膚乾燥（29.3%）、食慾減低（20.5%）；
pemetrexed, cisplatin 組常見不良事件為噁心（65.8%）、食慾減低（53.2%）、 疲憊（46.8%）、嘔吐（42.3%）、嗜中性白血球減少症（31.5%）、貧血（27.9%）。 ii. Afatinib 組比較 pemetrexed, cisplatin 組因治療相關不良事件而中斷治療的比率
依序為 8%和 12%，afatinib 組中斷原因主要為腹瀉（1.3%）和甲溝炎
（0.9%）。Afatinib 組有 3 位病人發生疑似治療相關的間質性肺病，有 4 例 死亡案例（2 例 respiratory decompensations、1 例 sepsis、1 例不明），經研 究者評估疑似與治療相關。
(四) 醫療倫理：無相關資料可供參考。
(五) 成本效益：建議者提出一份本土的藥物經濟學報告，用以探討 afatinib 做為國 內局部晚期或轉移性 NSCLC 病患第一線治療或三/四線治療的成本效益。就本案
申請之使用情境（第一線治療）之基礎案例分析結果顯示：afatinib 與 gefitinib 相 比，可增加 0.05 QALY，以多增加之花費所計算出 ICER 值約 46 萬元/ QALY gained。機率性敏感度分析結果顯示：若設定願意支付價格閾值(willingness-to-pay threshold)為 1.5 倍 GDP 時 (約台幣 90 萬元)，afatinib 與 gefitinib 相比，符合成本 效益的機率為 61%；若設定願意支付價格閾值為 3 倍 GDP 時 (約台幣 181 萬元)，
afatinib 與 gefitinib 相比符合成本效益的機率為 94.6%。
(六) 財務衝擊：建議者估算 afatinib 納入健保給付之第 1~5 年，每年藥費約 1.84 億元~6.70 億元，每年財務衝擊約為 2,400 萬元~8,800 萬元。查驗中心認為建議者 之財務衝擊分析估算過程大致合理，分析結果可做為參考。然而，由於本品 PFS 較 gefitinib 長，病人可能接受較長療程之 afatinib，其可能使 afatinib 之每年藥費增 加至 2.2 億元~8.04 億元。
表一 本次提案藥品與目前健保已收載藥品（參考品）之比較資料
本案藥品 參考品 1 參考品 2
商品名 Giotrif® Film-coated Tablets
Iressa Film-coated Tablets
Alimta for Injection
主成分/含量 Afatinib 單位含量 20 mg/錠
30 mg/錠 40 mg/錠 50 mg/錠
Gefitinib 250mg Pemetrexed 成分含量 151.7 mg/vial
713 mg/vial
劑型/包裝 膜衣錠/鋁箔盒裝 膜衣錠 凍晶注射劑
WHO/ATC 碼
L01XE13 L01XE02 L01BA04
衛生署許可 適應症
適用於具有 EGFR-TK 突變之局部晚期或轉 移性之非小細胞肺癌
（NSCLC）患者之第 一線治療
Iressa 適 用 於 先前 已 接受過化學治療後，
但仍局部惡化或轉移 之肺腺癌病患之第二 線用藥。Iressa 適用於 具有 EGFR-TK 突變 之局部侵犯性或轉移 性 之 非 小 細 胞 肺 癌
（NSCLC）病患之第 一線治療。
1.併用 cisplatin 是治療 局部晚期或轉移性非 小細胞肺癌（顯著鱗 狀細胞組織型除外）
之第一線化療用藥。
2.Alimta 單一藥物是 局部晚期或轉移性非 小細胞肺癌(顯著麟狀 細胞組織型除外)病人 接受 4 個週期含鉑藥 物的第一線化療後疾 病並未惡化之維持療 法。3.單一藥物是治療 局部晚期或轉移性非 小細胞肺癌（顯著鱗 狀細胞組織型除外）
之第二線治療用藥。
4.與 cisplatin 併用於治 療惡性肋膜間質細胞 瘤。
健保給付 條件
擬訂中 1.限單獨使用於
(1)具有 EGFR-TK 基 因突變之局部侵犯性 或轉移性(即第ⅢB 期 或第Ⅳ期)之肺腺癌病 患之第一線治療。
(2)先前已使用過第一 線含鉑化學治療，或 70 歲(含)以上接受過 第一線化學治療，但 仍局部惡化或轉移之 肺腺癌。
1.限用於
(1)與 cisplatin 併用於 惡 性 肋 膜 間 質 細 胞 瘤。
(2)以含鉑之化學療法 治療或 70 歲(含)以上 接受過第一線化學治 療，但仍失敗之局部 晚期或轉移性非小細 胞肺癌病患（顯著鱗 狀細胞組織型除外）
之單一藥物治療。
(3)與含鉑類之化學療 法併用，作為治療局 部晚期或轉移性非小 細胞肺癌（顯著鱗狀 細胞組織型除外）之 第一線化療用藥，且 限 用 於 ECOG performance status 為 0~1 之病患。
2.需經事前審查核准 後使用。
健保給付價 擬訂中 1,251 元/250 mg 35,209 元/500 mg；
7,824 元/100 mg
仿單建議 劑量與用法
建議劑量：40 mg 口 服，一天一次。
每 日 最 高 劑 量 ： 50 mg。
250 mg 口服，一天一 次。
每 3 週為一療程，持 續至病情惡化或出現 無法接受的毒性反應 為止。
療程 仿單建議：治療應持
續至疾病惡化，或無 法耐受
全民健康保險藥品給 付規定: 每次申請事 前審查之療程以三個 月為限，每三個月需 再次申請，再次申請 時並需附上治療後相
每三週給藥一次
關臨床資料
每療程 花費
擬訂中 四週(28 天): 35,028 元 體表面積以 1.6m2計 算，三週(21 天)藥費:
(35,209+7,824*3)=
58,681 元
參考品建議理由（請打勾””）
具直接比較試驗
（head-to-head comparison）
具間接比較
（indirect comparison）
近年來，最多病人使用或使用量最多 的藥品
目前臨床治療指引建議的首選
其他考量因素，請說明：
註：若經審議認定本品屬於突破創新新藥，則表列之參考品僅供療效比較，而不做為核價之依據；若審 議認定本品尚不屬於突破創新新藥，則表列之參考品可做為療效比較及核價之依據。
表二 主要醫療科技評估組織之給付建議
來源 最新給付建議
CADTH/pCODR
（加拿大） 至民國 102 年 9 月 12 日止，pCODR 仍在評估中。
PBAC（澳洲） 至民國 102 年 9 月 12 日止，仍未公佈審議結果（afatinib 尚未 取得澳洲國家藥物管理局核可上市的結果）。
NICE（英國） 至民國 102 年 9 月 12 日止，仍在評估中；預計於民國 103 年 1 月進行第 1 次審議會議。
註：CADTH 為 Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 加拿大藥品及醫療科技評估機構的 縮寫；
pCODR 為 pan-Canadian Oncology Drug Review 加拿大腫瘤藥物共同評估組織的縮寫，於 2010 年成 立成為 CADTH 的合作夥伴，主要負責評估新腫瘤藥物的臨床證據及成本效益；
PBAC 為 Pharmaceutical Benefits Advisory Committee 藥品給付諮詢委員會的縮寫；
NICE 為 National Institute for Health and Care Excellence 國家健康暨照護卓越研究院的縮寫。
【妥復克膜衣錠】醫療科技評估報告
報告撰寫人：財團法人醫藥品查驗中心醫藥科技評估組 報告完成日期: 民國 102 年 9 月 23 日
前言：
近年來世界各國積極推動醫療科技評估制度，做為新藥、新醫材給付決策參 考，以促使有限的醫療資源能發揮最大功效，提升民眾的健康福祉。醫療科技評 估乃運用系統性回顧科學實證證據的方式，對新穎醫療科技進行療效與經濟評 估。為建立一專業、透明、且符合科學性的醫療科技評估機制，財團法人醫藥品 查驗中心（以下簡稱查驗中心）受衛生福利部委託，對於建議者向衛生福利部中 央健康保險署（以下簡稱健保署）所提出之新醫療科技給付建議案件，自收到健 保署來函後，在 42 個日曆天內完成療效與經濟評估報告（以下稱本報告），做為 全民健康保險審議藥品給付時之參考，並於健保署網站公開。唯報告結論並不代 表主管機關對本案藥品之給付與核價決議。
本報告彙整國外主要醫療科技評估組織對本案藥品所作之評估結果與給付 建議，提醒讀者各國流行病學數據、臨床治療型態、資源使用量及單價成本或健 康狀態效用值可能與我國不同。另本報告之臨床療效分析僅針對本建議案論述，
讀者不宜自行引申為其醫療決策之依據，病人仍應與臨床醫師討論合適的治療方 案。
一、疾病治療現況
我國衛生福利部國民健康署在 2013 年 2 月公佈，2010 年全國惡性腫瘤十大 死因當中，肺、支氣管及氣管惡性腫瘤為癌症死因之首，2010 年死亡人數為 8,194 人，占當年全部惡性腫瘤死亡人數的 19.96%，分別是女性第一順位癌症死因和 男性第二順位癌症死因[1]。
依照組織類型、治療策略和預後反應的不同，肺癌主要分為小細胞肺癌 (small cell lung cancer) 和非小細胞肺癌 (non-small cell lung cancer, NSCLC) 兩 大類，前者大約佔所有肺癌的 13%，後者約佔 87%。非小細胞肺癌主要有三大 類 型 ：1).肺腺癌(adenocarcinoma) ，包括支氣管肺泡細胞癌 (bronchoalveolar carcinoma)、2).鱗狀細胞肺癌 (squamous cell carcinoma)及 3).大細胞肺癌 (large cell carcinoma)[2, 3]。依據我國國民健康署 2010 年報告，細胞學或組織病理證實 為非小細胞肺癌占全部肺癌 91.23% (9,017/9,884) [1]。台灣癌症登記中心資料顯 示，2010 年非小細胞肺癌經臨床與病理整併期別的 8,264 筆申報案例中，IIIA 期 占所有非小細胞肺癌 9.32% (770/8,264)，IIIB 期為 8.90% (735/8,264)，第 IV 期則 有 59.92% (4,951/8,264) [4]。
癌症分期是肺癌非常重要的預後指標，目前國際所採用的分期標準是美國癌 症聯合會 American Joint Committee on Cancer (AJCC) 的版本[2]。依據 AJCC 2010 年第七版分期標準，基本架構仍是依據腫瘤本身的大小及相關情況（簡稱 T），淋巴結是否轉移及嚴重程度（簡稱 N），及是否有遠處器官的轉移（簡稱 M）， 三者綜合判斷以決定肺癌的期別[2]，詳細分期請見表三[5]。
表三 肺癌分期a
Stage T N M
Occult carcinoma TX N0 M0
0 Tis N0 M0
IA T1a N0 M0
T1b N0 M0
IB T2a N0 M0
IIA
T2b N0 M0
T1a N1 M0
T1b N1 M0
T2a N1 M0
IIB T2b N1 M0
T3 N0 M0
IIIA
T1a N2 M0
T1b N2 M0
T2a N2 M0
T2b N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
T4 N0 M0
T4 N1 M0
IIIB
T1a N3 M0
T1b N3 M0
T2a N3 M0
T2b N3 M0
T3 N3 M0
T4 N2 M0
T4 N3 M0
IV Any T Any N M1a
Any T Any N M1b
a T, primary tumor; M, distant metastasis; T1a, tumor ≦ 2cm in greatest dimension; T1b, tumor > 2cm but ≦ 3cm in greatest dimension; T2a, tumor > 3cm but ≦ 5cm in greatest dimension; T2b, tumor > 5cm but ≦7cm in greatest dimension; T3, tumor > 7cm or one that directly invades any of the following: chest wall, diaphragm, phrenic nerve, mediastinal pleura, parietal pericardium; or tumor in the main bronchus < 2cm distal to the carina but without involvement of the carina; or associated atelectasis or obstructive pneumonitis of the entire lung or separate tumor nodule(s) in the same lobe; T4, tumor of any size that invades any of the following: mediastinum, heart, great vessels, trachea, recurrent laryngeal nerve, esophagus, vertebral body, carina; separate tumor nodule(s) in a different ipsilateral lobe; N0, no regional lymph node metastases; N1, metastasis in ipsilateral peribronchial and/or ipsilateral hilar lymph nodes and intrapulmonary nodes, including involvement by direct extension; N2, metastasis in ipsilateral mediastinal and/or subcarinal lymph node(s); N3, metastasis in contralateral mediastinal, contralateral hilar, ipsilateral or contralateral scalene, or supraclavicular lymph node(s); M1a, separate tumor nodule(s) in a contralateral lobe; tumor with pleural nodules or malignant (or pericardial) effusion; M1b, distant metastasis.
隨分子生物學的快速發展，腫瘤組織的分子遺傳特徵成為癌症治療與預後的 另一項重要依據。非小細胞肺癌和基因突變或異常有關且近年研究較多者，如 EGFR、KRAS、ALK、PIK3CA、BRAF、HER2、p161NK4a、p53 等，發展出新 的癌症治療策略與藥物則有分子標靶治療（molecular-targeted therapy）[3, 6-9]。
表皮生長因子接受器（epidermal growth factor receptor, EGFR）存在於多種實體 腫瘤上具中高度表現，在非小細胞肺癌病人中，EGFR 過度表現（overexpression）
的現象大約占 40%至 80%[3, 10]，EGFR 突變會造成 ErbB 基因路徑的訊號傳遞 異常，與癌細胞的增生、移動擴散、浸潤、抑制細胞凋亡、血管新生有關[11]。
手術、放射線治療（以下簡稱放療）、化學藥物治療（以下簡稱化療）及標 靶藥物治療為非小細胞肺癌最常採用的治療方式。一般而言，第 I 期病人根治的 最佳選擇是手術，若病人有手術相關禁忌症，可考慮採用放療；第 II 期病人外 科手術仍是首要選擇，惟考量腫瘤大小、侵犯部位、淋巴結轉移、手術邊緣有無 癌 細 胞 殘 存 等 因 素 ， 可 能 搭 配 手 術 前 輔 助 性 化 學 治 療 （ neoadjuvant chemotherapy）、輔助性化學治療（adjuvant chemotherapy）、或放射線治療等不同 治療策略；第 IIIA 期治療是根據腫瘤的部位、手術切除的可行性與手術邊緣有 無癌細胞殘存來訂定治療流程，對可切除的腫瘤可先手術切除再追加放療或合併 化療，或術前先給予化療或同步性化學放射治療（concurrent chemoradiotherapy）
後再予切除；對無法切除的腫瘤，則應施予徹底性放射治療加化療，當治療有效 時再考慮追加手術切除的可行性；第 IIIB 期可先行化學治療或同步化學放射治 療後，再視病人整體身體功能決定是否進行手術切除；第 IV 期治療除考慮腫瘤 侵犯情形外，頇同時考量病人既有疾病、體能狀況、病理組織與分子遺傳特徵、
病人意願等因素，以決定化療、標靶治療、放療或支持性療法等治療處置[12]。
傳統化學治療藥品包括含鉑（platinum）藥品（如 cisplatin、carboplatin）與非含 鉑藥品（如 etoposide、mitomycin、ifosfamide、topotecan、irinotecan、paclitaxel、
docetaxel、vinblastine、vinorelbine、gemcitabine、pemetrexed）。標靶治療藥品包 括作用在 EGFR 的酪胺酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors, TKIs），如 gefitinib、erlotinib、afatinib；阻斷 EGFR 的單株抗體 cetuximab；阻斷血管內皮 細 胞 生 長 因 子 （ vascular endothelial growth factor, VEGF ） 的 單 株 抗 體 bevacizumab；作用於 ALK 基因的 crizotinib[13]。針對晚期（advanced）或轉移 性（metastatic）非小細胞肺癌之相關臨床診療指引治療建議，摘錄於下：
美國 NCCN 非小細胞肺癌臨床診療指引
依據 2013 年美國國家癌症資訊網（National Comprehensive Cancer Network）
非小細胞肺癌臨床診療指引（第 2 版），針對晚期或轉移性非小細胞肺癌的第一 線治療選擇有以下相關建議[13]：
￭ 晚期或復發的非小細胞肺癌，且 ECOG 體能狀態b為 0 至 1 分者適於以 bevacizumab 合併化學藥品、或單用化學藥品治療。Bevacizumab 應持 續使用至疾病惡化為止[建議強度 2Ac]。
￭ Cetuximab 合併 vinorelbine, cisplatin 治療是體能狀態為 0 至 1 分者的選 項之一[建議強度 2B]。
￭ EGFR 突變病人的第一線治療為 erlotinib[建議強度 2A]。
￭ ALK 陽性反應病人的第一線治療為 crizotinib[建議強度 2A]。
￭ 相較於 cisplatin, gemcitabine 合併治療，cisplatin, pemetrexed 對非鱗狀組 織型態病人顯示有較佳的療效和較低的毒性[建議強度 2A]。
￭ 相較於 cisplatin, pemetrexed 合併治療，cisplatin, gemcitabine 對鱗狀組織 型態病人有較佳的療效[建議強度 2A]。
￭ 雙藥治療處方為首選，增加第三種細胞毒性藥品雖可增加腫瘤反應率，
但不能延長存活期[建議強度 2A]。
￭ 對於體能狀態 2 或是老人以單一藥品治療或以含鉑藥品合併治療是合 理的[建議強度 2A]。
￭ Cisplatin 或 carboplatin 合併任一 paclitaxel、docetaxel、gemcitabine、
etoposide、vinblastine、vinorelbine、pemetrexed 或 albumin bound paclixel 等藥品，已經證實具有療效[建議強度 2A]。
￭ 由可得的數據若顯示具有療效與可耐受的毒性，則新化學藥品與非鉑類 藥品的合併處方（如 gemcitabine 與 docetaxel；gemcitabine 與 vinorelbine）
可作為治療策略的選項[建議強度 2A]。
歐洲 ESMO 非小細胞肺癌臨床診療指引
依據歐洲腫瘤醫學會（European Society for Medical Oncology, ESMO）在 2013 年發表的臨床診療指引，針對局部晚期的第 III 期非小細胞肺癌治療建議擷錄於 下[16]：
b 美國東岸癌症臨床研究合作組織體能狀態評分（ECOG Performance Status）[14]:
Grade0: Fully active, able to carry on all pre-disease performance without restriction.
Grade1: Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature, e.g., light house work, office work.
Grade2: Ambulatory and capable of all selfcare but unable to carry out any work activities. Up and about more than 50% of waking hours
Grade3: Capable of only limited selfcare, confined to bed or chair more than 50% of waking hours.
Grade4: Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally confined to bed or chair.
Grade5: Dead.
c NCCN categories of Evidence and Consensus[15]:
Category 1: Based upon high-level evidence, there is uniform NCCN consensus that the intervention is appropriate.
Category 2A: Based upon lower-level evidence, there is uniform NCCN consensus that the intervention is appropriate.
Category 2B: Based upon lower-level evidence, there is NCCN consensus that the intervention is appropriate.
Category 3: Based upon any level of evidence, there is major NCCN disagreement that the intervention is appropriate.
￭ 針對所有可以耐受化療的局部晚期非小細胞肺癌病人應接受化學治療 [證據等級 I；建議強度 Ad]。
￭ 建議以具有廣泛研究、cisplatin 為基礎的處方（如 cisplatin, etoposide 或 cisplatin, vinorelbine）併同放療治療[證據等級 II；建議強度 A]。一般而 言，carboplatin, paclitaxel 或以 carboplatin 為基礎的其他處方雖有較差 的療效，但對於有既有疾病考量的病人，可作為治療選擇。治療週期為 2 至 4 個療程，每個週期 cisplatin 的劑量範圍為 80 mg/m2[證據等級 III；
建議強度 B]。
￭ 接續性治療方法中，含鉑的雙藥合併處方為首選，治療週期為 2 至 4 個療程[證據等級 I；建議強度 A]。
￭ 一般而言，並不建議在同步性化學放射治療前施以 carboplatin 為基礎的 誘導性化療（induction chemotherapy）[證據等級 I；建議強度 C]。以 cisplatin 為基礎的誘導性化療之研究數據是少數，可能有個別病人能自 此方法獲益[證據等級 III；建議強度 B]。
￭ 不建議在同步性化學放射治療後以 docetaxel 或 EGFR TKI 做為鞏固性 化療（consolidation treatment）[證據等級 I；建議強度 A]。
￭ 無法切除的局部晚期非小細胞肺癌首選治療為同步性化學放射治療[證 據等級 I；建議強度 A]。
￭ 胸腔放射線治療的生物等效劑量不應低於 60 Gy（2 Gy/fraction）[證據 等級 I；建議強度 A]。
￭ 不適合接受同步性化學放射治療者，應提供以治癒為目標的接續性治療 方法[證據等級 I；建議強度 A]。
￭ 非同步治療的時間表中，建議放療在短時間內施予全面性治療[證據等 級 I；建議強度 A]。
￭ 對於可切除之局部晚期非小細胞肺癌病人，特別是針對單淋巴結轉移的 N2 期，在化放療與誘導性治療後行手術切除是治療選擇之一[證據等級 II；建議強度 A]。
￭ 預期能完整切除肺葉的病人，外科手術是治療首選[證據等級 II；建議
d Levels of evidence[16]:
I Evidence from at least one large randomised, controlled trial of good methodological quality (low potential for bias) or meta-analyses of well-conducted
randomised trials without heterogeneity
II Small randomised trials or large randomised trials with a suspicion of bias (lower methodological quality) or meta-analyses of such trials or of trials with
demonstrated heterogeneity III Prospective cohort studies
IV Retrospective cohort studies or case–control studies V Studies without control group, case reports, experts opinions Grades of recommendation:
A Strong evidence for efficacy with a substantial clinical benefit, strongly recommended
B Strong or moderate evidence for efficacy but with a limited clinical benefit, generally recommended C Insufficient evidence for efficacy or benefit does not outweigh the risk or the disadvantages (adverse
events, costs, ...), optional
D Moderate evidence against efficacy or for adverse outcome, generally not recommended E Strong evidence against efficacy or for adverse outcome, never recommended
強度 B]。若在誘導性治療後頇進行較複雜的外科切除術，應由具經驗 的治療中心執行[證據等級 III；建議強度 B]。
￭ 手術後常規施予放療（postoperative radiotherapy）的療效仍未證實，但 可考慮用於切除後的 N2 期病人，放療最好是在輔助性化學治療結束之 後。不能完全切除病灶的手術，可於術後行放射線治療[證據等級 III；
建議強度 B]。
ESMO 在 2012 年針對第 IV 期非小細胞肺癌發表臨床診療指引，以下擷錄 第一線治療建議[17]：
￭ 針對非鱗狀細胞組織型態腫瘤和曾以第 3 代化學治療處方（包括 gemcitabine 和 taxane 類）治療的病人，cisplatin 應是治療選擇[證據等 級 I；建議強度 B]。
￭ Pemetrexed 與 gemcitabine 是非鱗狀細胞組織型態腫瘤的治療首選[證據 等級 II；建議強度 B]。Pemetrexed 在非小細胞肺癌的任一線治療僅能 用於非鱗狀細胞組織型態腫瘤。
￭ 在排除禁忌症之後，bevacizumab 合併 paclitaxel, carboplatin 處方或可提 供予非鱗狀細胞組織型態腫瘤和體能狀態為 0 至 1 分者治療[證據等級 I；建議強度 A]。
￭ Bevacizumab 合併其他含鉑化療處方或能做為非鱗狀細胞組織型態腫瘤 的治療[證據等級 I；建議強度 A]。
￭ 不含鉑合併第 3 代藥品處方的治療，只能用於治療對含鉑藥品有禁忌症 的病人[證據等級 I；建議強度 A]。
￭ 緩解性第一線治療的時機與療程：病人若有良好體能狀態，即應開始化 學治療。對大部份病人，建議給予 4 個週期的化學治療，最多為 6 個週 期[證據等級 II；建議強度 B]。
￭ 具活化性 EGFR 突變的腫瘤，應以 TKI（gefitinib 或 erlotinib）做為第 一線治療[證據等級 I；建議強度 A]。
￭ 具 EGFR 突變且體能狀態為 3 至 4 者，可考慮以 EGFR TKI 治療[證據 等級 II；建議強度 A]。
￭ EGFR 原生型（wild-type）的病人，不建議以 EGFR TKI 做為第一線治 療[證據等級 I；建議強度 A]。
￭ 對於發生 ALK 移位的非小細胞肺癌病人，應考慮以 crizotinib 治療。
台灣各家醫院之非小細胞肺癌相關臨床診療原則
2013 年 9 月 6 日於公開網路搜尋我國非小細胞肺癌之相關臨床診療指引，
得國家衛生研究院[18]、中山醫學大學附設醫院[19]、台中榮民總醫院[20]、台北 醫學大學署立雙合醫院[21]、阮綜合醫院[22]、亞東紀念醫院[23]、屏東基督教醫
院[24]、聖馬爾定醫院[7]、衛生福利部彰化醫院[25]等機構於公開網路發表之指 引或共識。針對第 III 期的治療策略於各機構皆以考量腫瘤部位、手術切除可行 性與手術邊緣有無癌細胞殘存來訂定治療流程，主要治療方法的建議皆以手術、
放療、化療、或同步化放療為主。針對第 IV 期或晚期非小細胞肺癌的第一線全 身性抗癌治療，各指引的相關建議擷錄於下：
￭ 國家衛生研究院《非小細胞肺癌臨床指引 2004 年版》說明體能狀況良好的 第 IV 期病人，可因含鉑藥品的化療獲益。若體能狀態為 3 至 4 分，建議採 最佳支持療法[18]。
￭ 中山醫學大學附設醫院《肺癌診療原則/2012/12/11 Version 7.0》針對晚期第 IV 期病人的第一線治療考量[19]：
a、 若 適 合 標 準 化 學 治 療 且 為 鱗 狀 細 胞 組 織 型 態 者 ， 建 議 採 不 含 pemetrexed 、不含 bevacizumab 的含鉑雙藥治療，可合併或不合併 cetuximab；若不是鱗狀細胞組織型態者，建議採 pemetrexed 合併含鉑 藥品治療，或採含鉑雙藥治療，可合併或不合併 bevacizumab。若不適 合標準化學治療，建議選擇最佳支持療法，或單藥化學治療，或 EGFR TKI 治療。
b、 為腺細胞或大細胞型態或分型不明確者，若 EGFR 突變檢測陽性，建議 第一線使用 TKI 治療。
￭ 台中榮民總醫院《肺癌治療原則/2011.11 版》針對第 IV 期有關 EGFR 分子 分析陽性反應者的第一線治療建議如下[26]：
a、 具 EGFR 突變且體能狀態為 0 至 2 的腺癌病人，建議選擇：1). 以 gefitinib 或 erlotinib 治療；或 2). 含鉑的雙藥化療合併或不合併 bevacizumab 治 療。若體能狀態為 3 至 4，建議選擇 1). 以 gefitinib 或 erlotinib 治療；
或 2).最佳支持療法。若不知分子分析結果且體能狀態為 0 至 2 的病人，
建議第一線治療選擇：1). 含鉑的雙藥化療合併或不合併 bevacizumab 治療；或 2). 以 gefitinib 或 erlotinib 治療。若體能狀態為 3 至 4，建議 選擇 1). 以 gefitinib 或 erlotinib 治療；或 2). 單藥化學治療；或 3). 採 最佳支持療法。
b、 針對有良好體能狀態的鱗狀細胞組織型態腫瘤，建議為雙藥治療處方
（含鉑藥品合併 gemcitabine、paclitaxel、docetaxel、或 vinorelbine）；
體能狀態不佳的病人，則建議選擇 1). 單藥化學治療；或 2). 緩和性放 療；或 3). 採最佳支持療法。
c、 針對非特定型態腫瘤、甲狀腺轉錄因子-1（thyroid transcription factor-1, TTF-1）與 EGFR 突變分析為陽性的病人，若體能狀態為 0 至 2，建議 第一線治療選擇：1). 以 gefitinib 或 erlotinib 治療；或 2). 含鉑的雙藥 化療合併或不合併 cetuximab 治療。若體能狀態為 3 至 4，建議選擇 1).
以 gefitinib 或 erlotinib 治療；或 2). 單藥化療。若不知分子分析結果且 體能狀態為 0 至 2 的病人，建議第一線治療選擇：1). 含鉑的雙藥化療
合併或不合併 cetuximab 治療；或 2). 以 gefitinib 或 erlotinib 治療。若 體能狀態為 3 至 4，建議選擇 1). 以 gefitinib 或 erlotinib 治療；或 2). 單 藥化學治療；或 3).最佳支持療法。
d、 針對可手術之 M1b 期，建議採全身性治療；若有腻部或腎上線轉移，
在放療後可採化療合併或不合併 bevacizumab/cetuximab 治療或採標靶 治療。若為 M1a 期，可在誘導性化放療或誘導性化療後手術，術後採 化療合併或不合併放療，或術後觀察追蹤；或直接手術，術後採化療合 併或不合併放療。
￭ 台北醫學大學署立雙合醫院《肺癌診療準則/2013 一校三院診療指引共識版》
建議臨床分期為 T4N2-3、T1-4N3、或 M1a-b 者，除化療或放療外，標靶治 療可做為初步治療的選項；病理分期為第 IV 期者，視病患體能狀況予以化 療或標靶治療[21]。
￭ 阮綜合醫院《非小細胞肺癌治療共識/2012.05.15 審閱 v6》建議無法切除的 臨床分期第 IIIB 期與第 IV 期腺癌病人，若有基因突變者可直接選擇標靶治 療[27]。
￭ 亞東紀念醫院《非小細胞肺癌臨床指引/ v.1.2012》針對轉移性非小細胞肺癌 的第一線治療建議[23]：
a、 腺細胞、大細胞型態或分型不明確者，若 EGFR 突變檢測陽性，建議使 用 TKI 治療。若 EGFR 或 ALK 突變結果不明，無論體能狀態為何可採 TKI 治療；若體能狀態為 0 至 1，可採 cisplatin 合併 pemetrexed，或其 他含鉑化療；若體能狀態為 2，建議採化療；若體能狀態為 3 至 4，建 議選擇最佳支持療法，或 TKI。
b、 鱗狀細胞組織型態的病人，建議採不含 pemetrexed 的化療。
￭ 屏東基督教醫院《非小細胞肺癌治療指引/修訂日期：2010/10/04》針對 M1 期病人建議依據病人年齡、性別、組織型態學、體能狀況、副作用、曾接受 過的治療、病人喜好、及分子生物標記選擇病人的治療處方[24]。
￭ 聖馬爾定醫院《肺癌診療指引/102.02 修訂》針對第 IV 期病人全身性抗癌治 療處方，建議體能狀態為 0 至 1 者，採化療、或 bevacizumab 合併化療、或 cisplatin 合併 pemetrexed、或 cisplatin 合併 vinorelbine、或 gefitinib、或 erlotinib；若體能狀態為 2，建議採 cisplatin 合併 vinorelbine、或其他化療、
或 gefitinib、或 erlotinib；若體能狀態為 3 至 4，建議選擇 gefitinib、或 erlotinib、
或最佳支持療法[7]。
￭ 衛生福利部彰化醫院《肺癌臨床治療準則 2008 年版》針對 M1 期單一轉移 病灶者於手術與放療後，若適合化療者建議採用雙藥處方治療 3 至 4 週期；
若體能狀態不佳，建議採最佳支持療法[25]。
二、疾病治療藥品於我國之收載現況
Giotrif®之主成分為 afatinib，是一種具選擇性、不可逆的 ErbB 類受體阻斷 劑。由 ErbB 類受體成員 EGFR、HER2 及 ErbB4 所形成的所有同型二聚體及異 型二聚體會與 afatinib 形成共價鍵結，進而不可逆地阻斷這些二聚體的訊號傳遞 [28]。依 Giotrif® 的 4 種單位含量在民國 102 年 5 月 17 日發證之藥品許可證，適 應症為「適用於具有 EGFR-TK 突變之局部晚期或轉移性之非小細胞肺癌
（NSCLC）患者之第一線治療」，附帶條件為頇執行風險管理計畫[29]。台灣百 靈 佳 殷 格 翰 股 份 有 限 公 司 建 議 健 保 署 收 載 Giotrif®包 括 20 mg/tablet 、 30 mg/tablet、40 mg/tablet、和 50 mg/tablet 四種單位含量的膜衣錠[30]。
Afatinib 的 ATC 分類碼為 L01XE13，屬 antineoplastic and immunomodulating agents/ antineoplastic agents/ other antineoplastic agents/protein kinase inhibitors 類 別，ATC 分類同屬 L01XE 者尚有其他 20 種成分[31]：imatinibe（L01XE01）、
gefitinibf（L01XE02）、erlotinibg（L01XE03）、sunitinibh（L01XE04）、sorafenibi
（L01XE05）、dasatinib（L01XE06）j 、lapatinibk（L01XE07）、nilotinib（L01XE08）l 、 temsirolimusm（L01XE09）、everolimusn（L01XE10）、pazopanibo（L01XE11）、
vandetanib（L01XE12）、bosutinib（L01XE14）、vemurafenib（L01XE15）p 、crizotinibq
（ L01XE16 ）、 axitinibr（ L01XE17 ）、 ruxolitinib （ L01XE18 ）、 ridaforolimus
（L01XE19）、regorafenib（L01XE21）、masitinib（L01XE22），其中 6 項主成分
（vandetanib、bosutinib、ruxolitinib、ridaforolimus、regorafenib、masitinib）在食 品藥物管理署《西藥、醫療器材、化粧品許可證查詢》網頁[29]查無上市核可，
11 項主成分（imatinib、sunitinib、sorafenib、dasatinib、lapatinib、nilotinib、
temsirolimus、everolimus、pazopanib、vemurafenib、axitinib）適應症核可治療疾
e imatinib 許可證核可適應症主要族群為罹患慢性骨髓性白血病、惡性胃腸道基質瘤、費城染色體陽性急性
淋巴性白血病、骨髓發育不全症候群/骨髓增生性疾病、系統性肥大細胞增生症、嗜伊紅性白血球增加症 候群、慢性嗜伊紅性白血病、或隆突性皮膚纖維肉瘤之病人。
f gefitinib 許可證適應症內容為「IRESSA 適用於先前已接受過化學治療後，但仍局部惡化或轉移之肺腺癌
病患之第二線用藥。IRESSA 適用於具有 EGFR-TK 突變之局部侵犯性或轉移性之非小細胞肺癌(NSCLC) 病患之第一線治療。」
g erlotinib 許可證適應症內容為「適用於具有 EGFR-TK 突變之局部侵犯性或轉移性之非小細胞肺癌(NSCLC) 病患之第一線治療。適用於已接受 4 個週期含 platinum-based 第一線化學療法且尚未惡化的局部晚期或 轉移性肺腺癌的維持療法。適用於先前已接受過化學治療後，但仍局部惡化或轉移之肺腺癌病患之第二 線用藥。」
h sunitinib 許可證適應主要族群為罹患腸胃道間質腫瘤、腎細胞癌、或胰臟神經內分泌腫瘤之病人。
i sorafenib 許可證核可適應症主要族群為罹患腎細胞癌、或晚期肝細胞癌之病人
j dasatinib 許可證核可適應症主要族群為罹患費城染色體陽性之慢性期慢性骨髓性白血病、費城染色體陽性
急性淋巴性白血病、或慢性、加速或急性期慢性骨髓性白血病之病人。
k lapatinib 許可證核可適應症主要族群為罹患乳癌之婦女。
l nilotinib 許可證核可適應症主要族群為罹患慢性期及加速期費城染色體陽性慢性骨髓性白血病之病人。
m temsirolimus 許可證核可適應症主要族群為罹患細胞癌之病人。
n everolimus 許可證核可適應症主要族群為罹患乳癌、胰臟神經內分泌腫瘤、腎細胞癌、或結節性硬化症相
關腻室管膜下巨細胞星狀細胞瘤之病人、或預防腎臟或心臟移植的成人病患之免疫器官排斥作用。
o pazopanib 許可證核可適應症主要族群為罹患腎細胞癌之病人。
p vemurafenib 許可證核可適應症主要族群為罹患黑色素瘤之成人。
q crizotinib 許可證適應症內容為「曾接受一種含鉑化療處分之 ALK 陽性的晚期非小細胞肺癌患者。治療前
頇經衛生署核准之檢驗方式測得 ALK 陽性。」
r axitinib 許可證核可適應症主要族群為罹患晚期腎細胞癌之病人。
病範圍未包含肺癌。Crizotinib 適應症依據仿單說明是作用於 ALK、肝細胞生長 因子接受體（hepatocyte growth factor receptor, HGFR/c-Met）等受體之酪胺酸激 酶（receptor tyrosine kinases）的選擇性小分子抑制劑，必頇是 ALK 檢驗結果為 陽性的晚期非小細胞肺癌病人方可接受 crizotinib 治療[32]。依據仿單說明 gefitinib 為 EGFR 酪胺酸激酶之專一性抑制劑[14]，erlotinib 可抑制 EGFR 之酪胺 酸激酶的細胞內磷酸化作用，但對於其它酪胺酸激接受體是否有特異抑制作用則 尚未完全釐清[15]，gefitinib 和 erlotinib 雖皆核可用於 EGFR-TK 突變之局部侵犯 性或轉移性之非小細胞肺癌，惟僅 gefitinib 獲健保收載於「局部侵犯性或轉移性
（即第ⅢB 期或第Ⅳ期）之肺腺癌病患之第一線治療」[33]。（請參見表三）
參考本報告第一小節各臨床診療指引建議之相關藥品，其中 bevacizumab 核 可用於治療「晚期、轉移性或復發性非鱗狀非小細胞肺癌（NSCLC）－Avastin 與 carbolatin 及 paclitaxel 合併使用，可以作為無法切除的晚期、轉移性或復發性非 鱗狀非小細胞肺癌患者的第一線治療」，惟此適應症健保未收載；cetuximab 無非 小 細 胞 肺 癌 相 關 核 可 適 應 症 。 其 餘 可 用 於 一 線 治 療 的 相 關 化 學 治 療 藥 品
（docetaxel、paclitaxel、vinorelbine、uracil-tegafur、pemetrexed、gemcitabine）
羅列於表三。
以「EGFR」查詢《西藥、醫療器材、化粧品許可證查詢》網頁[29]的適應 症欄位，並限制註銷狀態為未註銷，除 Giotrif ®外，查得 5 種（gefitinib、erlotinib、
irinotecan、cetuximab、panitumumab）成分藥品，其中 irinotecan、cetuximab、和 panitumumab 皆無肺癌相關核可適應症。以「非小細胞肺癌」查詢《西藥、醫療 器材、化粧品許可證查詢》網頁[29]適應症欄位，並限制註銷狀態為未註銷，除 Giotrif ®外，得 47 筆許可適應症符合「非小細胞肺癌」、主成分分別為 paclitaxel、
gemcitabine、docetaxel、vinorelbine、pemetrexed、gefitinib、erlotinib、crizotinib、
bevacizumab 的相關藥品，其中 crizotinib 限用於 ALK 陽性的病人，bevacizumab 肺癌適應症未於健保未收載，其餘藥品請見表三。
表三 與本案藥品具有相近治療地位之藥品：我國上市[29]與健保給付狀況[33]
ATC 分類碼
成分名 我國許可適應症 劑型 單位含量 健保現行給付條件（請詳見
附錄或原文）
L01XE13 Afatinib
Giotrif 適 用 於 具 有 EGFRTK 突變之局部晚 期或轉移性之非小細胞 肺 癌 (NSCLC) 患 者 之 第 一線治療。
116 膜衣 錠
20 mg/tablet；
30 mg/tablet；
40 mg/tablet；
50 mg/tablet
建議收載中
L01XE02 Gefitinib
Iressa 適用於先前已接受 過化學治療後，但仍局部 惡化或轉移之肺腺癌病 患之第二線用藥。Iressa 適用於具有 EGFR-TK 突 變之局部侵犯性或轉移 性 之 非 小 細 胞 肺 癌 (NSCLC) 病 患 之 第 一 線
116 膜衣 錠
250 mg/tablet 1.限單獨使用於
(1)具有 EGFR-TK 基因突變 之局部侵犯性或轉移性(即 第ⅢB 期或第Ⅳ期)之肺腺 癌病患之第一線治療。
(2)先前已使用過第一線含 鉑化學治療，或 70 歲(含) 以上接受過第一線化學治
ATC 分類碼
成分名 我國許可適應症 劑型 單位含量 健保現行給付條件（請詳見
附錄或原文）
治療。 療，但仍局部惡化或轉移之
肺腺癌。
L01XE03 Erlotinib
適用於具有 EGFR-TK 突 變之局部侵犯性或轉移 性 之 非 小 細 胞 肺 癌 (NSCLC) 病 患 之 第 一 線 治療。適用於已接受 4 個 週期含 platinum-based 第 一線化學療法且尚未惡 化的局部晚期或轉移性 肺腺癌的維持療法。適用 於先前已接受過化學治 療後，但仍局部惡化或轉 移之肺腺癌病患之第二 線用藥。
116 膜衣 錠
25 mg/tablet；
100 mg/tablet；
150 mg/tablet；
1.限單獨使用於
(1)已接受 4 個週期 platinum 類第一線化學療法後，腫瘤 範圍穩定(stable disease，不 含 partial response 或 complete response)之局部晚 期或轉移性肺腺癌的維持 療法。
(2)先前已使用過 platinum 類第一線化學治療，或 70 歲(含)以上接受過第一線化 學治療，但仍局部惡化或轉 移之腺性非小細胞肺癌之 第二線用藥。
(3)先前已使用過 platinum 類及 docetaxel 或 paclitaxel 化學治療後，但仍局部惡化 或轉移之非小細胞肺癌之 第三線用藥。
L01BA04 Pemetrexed
1.併用 cisplatin 是治療局 部晚期或轉移性非小細 胞肺癌（顯著鱗狀細胞組 織型除外）之第一線化療 用藥。2.Alimta 單一藥物 是局部晚期或轉移性非 小細胞肺癌(顯著麟狀細 胞組織型除外)病人接受 4 個週期含鉑藥物的第一 線化療後疾病並未惡化 之維持療法。3.單一藥物 是治療局部晚期或轉移 性非小細胞肺癌（顯著鱗 狀細胞組織型除外）之第 二 線 治 療 用 藥 。 4. 與 cisplatin 併用於治療惡性 肋膜間質細胞瘤。
243 凍晶 注射劑
151.7 mg/vial；
713 mg/vial
1.限用於
(2)以含鉑之化學療法治療 或 70 歲(含)以上接受過第 一線化學治療，但仍失敗之 局部晚期或轉移性非小細 胞肺癌病患（顯著鱗狀細胞 組織型除外）之單一藥物治 療。
(3)與含鉑類之化學療法併 用，作為治療局部晚期或轉 移性非小細胞肺癌（顯著鱗 狀細胞組織型除外）之第一 線 化 療 用 藥 ， 且 限 用 於 ECOG performance status 為 0~1 之病患。
L01BC05 Gemcitabine
非小細胞肺癌、胰臟癌、
膀胱癌。Gemcitabine 與 Paclitaxel 併用，可使用於 曾經使用過 anthracycline 之局部復發且無法手術 切除或轉移性之乳癌病 患。用於曾經使用含鉑藥 物 (Platinum-based) 治 療 後復發且間隔至少 6 個月 之卵巢癌，作為第二線治 療。
270 注射 劑
200 mg/vial ； 228 mg/vial；
1000 mg/vial；
1140 mg/vial；
2000 mg/vial
1.晚期或無法手術切除之非 小細胞肺癌及胰臟癌病患。
L01BC52 Uracil-tegafur
胃 癌 、 大 腸 ( 結 腸 直 腸 ) 癌、乳癌、與 cisplatin 併 用 治 療 轉 移 及 末 期 肺 癌、頭頸部癌、用於病理 分期 T2 之第一期 B 肺腺 癌病人手術後輔助治療。
130 膠囊 劑
Tegafur 100 mg/uracil 224mg 複方
3.與 cisplatin 併用治療轉移 及末期肺癌。
5.用於病理分期為 T2 且腫 瘤≧3cm 之肺腺癌病人，作 為手術後輔助治療，使用期 限以二年為限。
ATC 分類碼
成分名 我國許可適應症 劑型 單位含量 健保現行給付條件（請詳見
附錄或原文）
L01CA04 Vinorelbine
非小細胞肺癌，轉移性乳 癌。
270 注射 劑；
132 軟膠 囊劑
10 mg/mL；
20 mg/capsule 30 mg/capsule
1.限用於：
(1)晚期或無法手術切除之 非小細胞肺癌及轉移性乳 癌病患。
(2)病理分期第二期及第三 期 前 半 (stage II & stage IIIA)非小細胞肺癌於接受 根治性手術後與鉑金類藥 品併用之輔助治療，需事前 審查後使用，最長以 4 療程 為限。
L01CD01 Paclitaxel
晚期卵巢癌、腋下淋巴轉 移之乳癌，作為接續含杜 薩魯比辛（doxorubicin）
在內之輔助化學療法、已 使用合併療法（除非有禁 忌，至少應包括使用 anthracycline 抗癌藥）失 敗的轉移乳癌、非小細胞 肺癌、愛滋病相關卡波西 氏肉瘤之第二線療法；與 cisplatin 併用，作為晚期 卵巢癌之第一線療法。與 gemcitabine 併用，可使用 於曾經使用過
anthracycline 之局部復發 且無法手術切除或轉移 性之乳癌病患、與 Herceptin 併用時，用於治 療未接受過化學治療之 轉移性且乳癌過度表現 HER-2 之病人。
270 注射 劑
6 mg/mL 2.非小細胞肺癌，作為第一
線用藥時需與 cisplatin 併 用。
L01CD02 Docetaxel
乳癌、非小細胞肺癌、前 列腺癌、胃腺癌、頭頸 癌。
270 注射 劑
10 mg/mL ； 20 mg/mL；
40 mg/mL
2.非小細胞肺癌：局部晚期 或轉移性非小細胞肺癌。
註：灰色字體表示與本案適應症「適用於具有 EGFR-TK 突變之局部晚期或轉移性之非小細胞肺 癌（NSCLC）患者之第一線治療」無直接相關者。
三、療效評估報告（含文獻回顧摘要）
本報告主要參考 CADTH/pCODR、PBAC 及 NICE 之醫療科技評估報告及建 議 者 提 供 之 資 料 ； 視 需 要 輔 以 其 他 醫 療 科 技 評 估 組 織 報 告 或 Cochrane/PubMed/Embase 相關文獻，以瞭解主要醫療科技評估組織之給付建議 及目前相關臨床研究結果。
來源 報告日期
CADTH/pCODR
（加拿大）
至 2013 年 9 月 12 日止，pCODR 仍在評估中。
PBAC（澳洲） 至 2013 年 9 月 12 日止，仍未公佈審議結果（afatinib 尚 未取得澳洲國家藥物管理局核可上市的結果）。
NICE（英國） 至 2013 年 9 月 12 日止，仍在評估中；預計於 2014 年 1 月進行第 1 次審議會議。
其他實證資料 至 2013 年 9 月 12 日止，蘇格蘭藥物委員會（SMC）仍 在進行評估，無相關評估報告釋出。
Cochrane/PubMed/Embase 的搜尋結果。
建議者提供之資料 查驗中心在 2013 年 9 月 4 日（Day17）收到本案廠商遞 送之補充資料。
註：SMC 為 Scottish Medicines Consortium 的縮寫。
(一) CADTH/pCODR（加拿大）
加 拿 大 腫 瘤 藥 物 共 同 評 估 組 織 （ pan-Canadian Oncology Drug Review, pCODR）在 2013 年 6 月收到 afatinib 申請用於 EGFR 突變陽性的晚期非小細胞 肺癌第一線治療s，加拿大腫瘤藥物共同評估組織之專家審查委員會（pCODR Expert Review Committee, pERC）預計在 2013 年 11 月底召開會議討論[34]。
(二) PBAC（澳洲）
至 2013 年 9 月 12 日止，於健保藥品補助系統（Pharmaceutical Benefits Scheme, PBS）公開網站查得 afatinib 分別申請具 EGFR 活化性基因突變的局部晚 期或轉移性非小細胞肺癌之第一線治療t，與局部晚期或轉移性非小細胞肺癌之 第 2 或第 3 線治療u，並列於 2013 年 7 月藥品給付諮詢委員會（Pharmaceutical Benefits Advisory Committee, PBAC）會議議程[35]，惟 afatinib 尚未取得澳洲國 家藥物管理局（Therapeutic Goods Administration, TGA）的核可上市結果，故說 明 PBAC 無法做出建議[36]。
(三) NICE（英國）
英國國家健康及照護卓越研究院（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）自 2013 年 4 月起，以單一科技評價（single technology appraisal,
s 原文：For the first line treatment of EGFR Mutation Positive, Advanced Non-Small Cell Lung Cancer patients.
t 原文：Authority required listing for locally advanced or metastatic (stage IIIB or IV) non-small cell lung cancer as first line therapy in a patient with activating mutation(s) of the EGFR gene.
u 原文：Authority required listing for locally advanced or metastatic (stage IIIB or IV) non-small cell lung cancer as second or third line therapy.
STA）方式，正進行 afatinib 用於治療 EGFR 突變陽性非小細胞肺癌v的相關評估，
預計於 2014 年 1 月進行第 1 次審議會議[37]。
(四) 其他實證資料
1. 其他醫療科技評估組織 (1) SMC（蘇格蘭）
至 2013 年 9 月 12 日止，蘇格蘭藥物委員會（Scottish Medicines Consortium, SMC）仍在進行 afatinib 評估，無相關評估報告釋出[38]。
2. 電子資料庫相關文獻 (1) 搜尋方法
本報告用於搜尋 Cochrane/PubMed/Embase 等電子資料庫之方法說明如下：
以下列 PICOS 做為搜尋條件，即搜尋符合本次建議新藥給付條件下之病人 群（population）、治療方法（intervention）、療效對照品（comparator）、療效測 量指標（outcome）及研究設計與方法（study design），其搜尋條件整理如下：
Population
納入條件：具有 EGFR-TK 突變之局部晚期或轉移性之非小細胞肺癌病人之第一線治療
排除條件：非用於非小細胞肺癌病人第一線治療 者
Intervention
afatinibComparator
未設限Outcome
整體存活率、無惡化存活期、安全性Study design
randomized controlled trial 、 meta-analysis 、 或 systematic review依照上述之 PICOS，透過 Cochrane/PubMed/Embase 等文獻資料庫，於 2013 年 9 月 12 日，以 afatinib 和 non-small cell lung cancer 做為主要關鍵字進行搜尋，
搜尋策略請見附錄。
v 原文：Afatinib for the treatment of EGFR mutation positive non small cell lung cancer.
於 2013 年 9 月 15 日以 afatinib、first line、或 BIBW 2992w做為關鍵字搜尋 臨床詴驗登錄相關網站。
(2) 搜尋結果
I. 在系統性文獻回顧與統合分析部份
查無符合的文獻。搜尋 Cochrane Database of Systematic Reviews（Issue 9 of 12, September 2013），未獲得相關系統性文獻回顧文章。搜尋 EMBASE 文獻資料庫 獲得 13 篇，惟皆為一般性回顧或論述性文章，故皆予排除。搜尋 PubMed 文獻 資料庫獲得 2 篇，其中 1 篇為一般性回顧性文章，另 1 篇雖為統合分析文獻，但 此研究是將 erlotinib、gefitinib、afatinib 視為 TKIs 類藥品整體以比較其他治療 [39]，非個別 TKI 與其他治療彼此間的統合分析，故皆予排除。
II. 在隨機分派對照臨床詴驗（RCTs）部份
查得 1 項研究符合 PICOS。搜尋 Cochrane Central Register of Controlled Trials
（Issue 8 of 12, August 2013），雖獲得 9 篇，惟皆不符 PICOSx，故予排除。搜尋 EMBASE 文獻資料庫獲得 47 篇文獻，惟皆為一般論述性文章，故皆予排除。搜 尋 PubMed 文獻資料庫獲得 29 篇文獻，排除其中 16 篇一般論述性文章、6 篇非 臨床研究、2 篇觀察性研究、2 篇非第一線治療、1 篇個案報告，餘 2 篇文章[2, 40]，
此 2 篇係同一 RCT 研究（LUX-Lung 3 詴驗）的主要結果和生活品質相關結果報 告[2, 40]。
LUX-Lung 3 詴驗自 2009 年 8 月開始，預計至 2013 年 12 月全面完成[41]。
以下擷錄 LUX-Lung 3 詴驗報告相關研究設計、療效與安全性結果[2, 40-42]：
受詴對象：
納入病人頇經中央實驗室以標準化的等位基因特異性即時定量聚合酶鏈鎖 反應詴劑套組（allele-specific quantitative real-time polymerase chain reaction kity）檢測具 EGFR 基因活化性突變（activating mutation），且病理分期為第 IIIB 期（肋膜積水或心包膜積水經細胞學上確證）或第 IV 期的肺腺癌病人。
1). 納入標準：可使用實體腫瘤反應評估標準第 1.1 版（response evaluation criteria in solid tumors version 1.1，RECIST 1.1）測量者；ECOG 體能狀 態為 0 或 1 分；至少 18 歲；預期餘命至少 3 個月；適當的血球計數、
w BIBW 2992 為 afatinib 在臨床詴驗中的詴驗藥物名稱
x 在篇名與摘要篩選階段，評估 9 篇文章中有 7 篇主題在探討頭頸部腫瘤，1 篇非用於第一線治療，1 篇為
一般回顧性文章。
y Therascreen EGFR 29; Qiagen, Manchester, United Kingdom. EGFR mutations detectable by Therascreen include: 19 deletions in exon 19; L858R; 3 insertions in exon 20; L861Q; G719S, G719A and G719C; T790M;
S768I3.
肝腎功能。
2). 排除標準：先前曾因復發和/或轉移性 NSCLC 而皆受過化療；先前接受 手術前輔助性化療或輔助性化療結束後至本臨床詴驗隨機分派間頇至 少間隔 12 個月；曾接受以 EGFR 為標的的小分子或抗體治療；隨機分 派前 4 週內曾接受放療或切片以外的手術；活躍性的腻部轉移；當下或 過 去 5 年 內 曾 罹 患 其 他 惡 性 腫 瘤 ； 當 下 已 知 合 併 有 間 質 性 肺 病
（interstitial lung disease）；近期患有重大或急性的胃腸道障礙；有臨床 相關的心血管功能異常診斷或病史（如控制不佳的高血壓、紐約心臟協 會心臟功能分級第 3 級之鬱血性心衰竭、不穩定型心絞痛、控制不佳的 心律不整、隨機分派前 6 個月內曾發生心肌梗塞）；活動性 B 型肝炎感 染、活動性 C 型肝炎感染、或愛滋病毒帶原者。
研究設計：
LUX-Lung 3 是一項隨機分派、活性藥品對照、開放式作業（open-label）的 第 III 期臨床詴驗。自 2009 年 8 月至 2011 年 2 月篩選來自包括台灣（9 所 醫療中心）、泰國、澳洲、香港、日本、韓國、馬來西亞、菲律賓、俄羅斯、
美國、巴西、秘魯、加拿大、歐洲等在內的 25 國、133 所醫療中心的 1,269 位病人，其中符合納入資格者 345 人。病人以 2:1 的方式，依 EGFR 突變類 型（L858R、exon 19 deletion、或其他）、種族（亞洲或非亞洲）分層隨機分 派為口服 afatinib 組或靜脈注射 pemetrexed, cisplatin 組。主要療效指標是經 獨立的中央影像評估小組確認之無惡化存活期（progression-free survival, PFS）；無惡化存活期的定義是指自隨機分派到獨立的中央影像評估小組確 認疾病惡化或死亡的時間；次要療效指標包括腫瘤客觀反應率（complete response 與 partial response）、疾病控制率（complete response、partial response 與 stable disease）、整體存活期（overall survival, OS）、病人通報結果
（patient-reported outcomes, PROs）、安全性、不良事件。療效分析主要依據 意 圖 治 療 （ intention-to-treat, ITT ） 族 群 。 病 人 通 報 結 果 是 以 EORTCz QLQ-C30aa與 QLQ-LC13bb問卷評估，臨床症狀改善定義為評估點比基線點 的分數至少改善 10（含）分以上，詴驗針對問卷內咳嗽、呼吸困難、和疼 痛問題進行額外分析。
治療方式：每 3 週為 1 療程。
1). afatinib 組：一天 1 次，每次口服 afatinib 40 mg。若第 1 次療程後病人 沒有發生皮疹、腹瀉、黏膜炎、或其他嚴重程度cc1 級以上的治療相關
z EORTC 為歐洲癌症治療與研究組織（European Organization for Research and Treatment of Cancer）之縮寫。
aa QLQ-C30 為癌症生活品質核心問卷，共計 30 題次，總分介於 0 至 100 分，症狀題分數愈高表示愈嚴重，
生活品質題分數愈高表示整體品質較佳。
bb QLQ-LC13 為肺癌生活品質問卷，共計 13 題次，總分介於 0 至 100 分，症狀題分數愈高表示愈嚴重。
cc 依據美國國家癌症研究院不良事件常用術語標準（National Cancer Institute Common Terminology Criteria
不良事件，則 afatinib 可調高至每日 50 mg；若發生嚴重度 3 級的治療 相關不良事件，或延長性的 2 級不良事件，則 afatinib 劑量可以 10 mg 為單位漸減至每日 20 mg。治療持續至研究者評估惡化止。
2). pemetrexed, cisplatin 組：每 21 天靜脈注射一次 pemetrexed 每帄方米體 表面積 500 mg 與 cisplatin 每帄方米體表面積 75 mg，最多 6 個療程。
研究結果：
1). 病人基本特徵：345 位病人被隨機分派為 afatinib 組（230 位）或 pemetrexed, cisplatin 組（115 位），afatinib 組和 pemetrexed, cisplatin 組 各有 1 位與 4 位病人在治療前退出。病人年齡中位數約為 61 歲；女性 約 64.9%；東方亞洲人約占 71.9%；從未抽菸者占 68.4%；ECOG 體能 狀態分數為 1 分者占 61.2%；腫瘤分期第 IV 期者占 89.3%；EGFR 突變 類型為 exon 19 deletion 者占 49.3%、為 L858R 者占 40.0%。根據本案 廠商遞送健保署之《藥物納入全民健康保險給付建議書》第六節〈國內 實施種族特異性及安全性臨床詴驗資料〉說明本詴驗納入台灣的病人有 62 人，惟未說明於各組之人數分布與結果[30]。
2). 治療用藥狀況：afatinib 組治療時間中位數為 11 個月（約 16 個療程）； 帄均每位病人的整體服藥配合度為 98%。afatinib 每日劑量減少至 40 mg 以下者有 120 位病人（52%），有 18.7%（43/230）至少有 1 次以上減量 服用；5 位病人誤以 50 mg/day 做為起始劑量；16 位病人在第 1 次療程 後自 40 mg/day 增加至 50 mg/day。pemetrexed, cisplatin 組接受治療療程 中位數為 6 次；至少接受 4 次療程者有 83 位病人，61 位病人接受總數 6 個療程；16%（18/115）病人因不良事件減量治療，41 位病人治療至 少延遲 6 天（含）以上。
3). 主要療效指標 PFS：分析顯示經獨立評估小組確認之 PFS，afatinib 組 顯著比 pemetrexed, cisplatin 組長，中位數 PFS 依序為 11.1 個月和 6.9 個月，風險比率（hazard ratio, HR）為 0.58，95%信賴區間（confidence interval, CI）介於 0.43 至 0.78（p = 0.001）。研究者評估的 PFS 有類似 結果，2 組依序為 11.1 個月和 6.7 個月（HR = 0.49, 95% CI: 0.37~0.65, p
= 0.001）。
4). 計劃擬定分析的 EGFR 突變型態次族群中 exon 19 deletion 和 L858R 的 308 位病人，經分析顯示 afatinib 組顯著比 pemetrexed, cisplatin 組有較 長的中位數 PFS，依序為 13.6 個月和 6.9 個月（HR = 0.47, 95% CI:
0.34~0.65, p = 0.001）。249 位亞洲人中，afatinib 組顯著比 pemetrexed, cisplatin 組有較長的中位數 PFS（HR = 0.54, 95% CI: 0.38~0.76）；96 位 非亞洲人的 afatinib 組與 pemetrexed, cisplatin 組比較則沒有顯著差異。
for Adverse Events, NCI-CTCAE）第 3 版評估不良事件嚴重度。
5). 次要療效指標經獨立評估小組確認之分析結果： afatinib 組顯著比 pemetrexed, cisplatin 組有較高的腫瘤反應率，依序為 56%和 23%（p = 0.001），腫瘤反應持續時間的中位數依序為 11.1 個月和 5.5 個月；afatinib 組有較高疾病控制率的趨勢，依序為 90%和 81%，疾病控制持續時間 的中位數依序為 13.6 個月和 8.1 個月；中位數 OS 尚未達到，初步分析 結果顯示兩組的 OS 相當（HR = 1.12, 95% CI: 0.73~1.73, p = 0.60）。對 於整體存活期部分，Giotrif®仿單說明根據 2013 年 1 月更新的整體存活 期資料分析，結果顯示 afatinib 組比較 pemetrexed, cisplatin 組的 OS 中 位數依序為 28.1 個月和 28.2 個月（HR = 0.91, 95% CI: 0.66~1.25, p = 0.55），兩組之間沒有顯著差異。
6). 病人健康生活品質結果分析：
a、 呼吸困難：afatinib 組比較 pemetrexed, cisplatin 組有較多的病人在 呼吸困難（QLQ-LC13 問卷第 3 至 5 題）上顯著改善，依序為 64%和 50%（p = 0.010）；afatinib 組顯著比 pemetrexed, cisplatin 組可以延緩 呼吸困難惡化的時間（HR = 0.68, 95% CI: 0.50~0.93, p = 0.015）。
b、 疼痛：afatinib 組比較 pemetrexed, cisplatin 組在疼痛（QLQ-C30 問 卷第 9 和 19 題）改善上有較高趨勢（p = 0.051）；在延緩疼痛惡化的 時間上 2 組相當（HR = 0.83, 95% CI: 0.62~1.10, p = 0.19）。
c、 咳嗽：afatinib 組比較 pemetrexed, cisplatin 組在咳嗽（QLQ-LC13 問卷第 1 題）改善上相當（p = 0.244）。但 afatinib 組顯著比 pemetrexed, cisplatin 組可以延緩咳嗽惡化的時間（HR = 0.60, 95% CI: 0.41~0.87, p
= 0.007）。
7). 安全性：發生治療相關嚴重度 3 級（含）以上的不良事件，afatinib 組 占 49%（112/229），pemetrexed, cisplatin 組占 48%（53/111）。Afatinib 組常見不良事件為腹瀉（95.2%）、皮疹/痤瘡（89.1%）、口腔炎/黏膜炎
（72.1%）、甲溝炎（56.8%）、皮膚乾燥（29.3%）、食慾減低（20.5%）；
pemetrexed, cisplatin 組 常 見 不 良 事 件 為 噁 心 （ 65.8% ）、 食 慾 減 低
（53.2%）、疲憊（46.8%）、嘔吐（42.3%）、嗜中性白血球減少症（31.5%）、 貧血（27.9%）。Afatinib 組比較 pemetrexed, cisplatin 組因治療相關不良 事件而中斷治療的比率依序為 8%和 12%，afatinib 組中斷原因主要為腹 瀉（1.3%）和甲溝炎（0.9%）。Afatinib 組有 3 位病人發生疑似治療相 關的間質性肺病，4 例死亡案例（2 例 respiratory decompensations、1 例 sepsis、1 例不明）經研究者評估疑似與治療相關。
III. 臨床詴驗登錄相關網站
以 afatinib 和 first line 為關鍵字搜尋美國國家衛生研究院（National Institutes of Health）臨床詴驗登錄網站（ClinicalTrials.gov）得 8 筆臨床詴驗登錄資料，排 除其中 2 項詴驗非針對肺癌病人和 2 項詴驗納入先前已有治療經驗的肺癌病人，
餘 4 項臨床詴驗（請參見附錄三），其中包含 2 項第 III 期隨機分派對照臨床詴驗
（LUX-Lung 3[41]和 LUX-Lung 6[43]詴驗），2 項第 II 期臨床詴驗（LUX-Lung 7[44]
和一項單組[45]詴驗）。此 4 項詴驗皆未於 ClinicalTrials.gov 帄台公布詴驗分析結 果。LUX-Lung 3 詴驗[41]結果可參考本報告第（四）節或原文出處，LUX-Lung 6 詴驗[43]為一開放式作業的隨機分派活性藥品對照之第 III 期臨床詴驗，納入 364 位 EGFR 突變檢測為陽性的肺腺癌病人，病人被隨機分派到 afatinib 組和 gemcitabine, cisplatin 組，依據 Giotrif®仿單[28]說明其詴驗設計與 LUX-Lung 3 詴 驗相同，主要療效指標經獨立檢視評估，顯示 afatinib 組顯著比 gemcitabine, cisplatin 組有較長的中位數 PFS，依序為 11.0 個月和 5.6 個月（HR = 0.28, p <
0.0001），在 PFS 主要分析完成時，依據 43%事件分析顯示 afatinib 組和 gemcitabine, cisplatin 組的 OS 依序為 22.1 個月和 22.2 個月（HR = 0.95, p = 0.7593）。
以 afatinib 或較廣範圍的 BIBWdd做為關鍵字搜尋台灣藥品臨床詴驗資訊網
（Clinical Trials Network in Taiwan）[46]得 9 筆臨床詴驗登錄資料（請參見附錄 三），排除其中 3 項詴驗非針對肺癌病人與 4 項詴驗納入先前已有治療經驗的肺 癌病人（LUX-Lung 1、LUX-Lung 2、LUX-Lung 5、LUX-Lung 8 詴驗），餘 LUX-Lung 3 詴驗與 1 項第 IIb 期全球性臨床詴驗（LUX-Lung 7 詴驗）。LUX-Lung 7 詴驗為直接比較 afatinib (Giotrif)和 gefitinib (Iressa)於治療局部晚期、復發或轉 移性肺腺癌病人，詴驗預計執行期間自 2011 年 12 月至 2014 年 6 月，台灣預計 收納人數為 72 人。
(五) 建議者提供之資料
查驗中心在 2013 年 9 月 4 日（Day 17）收到本案廠商於《藥物納入全民健 康保險給付建議書》之補充資料，以下就療效相關資料與該補充資料說明：
1. 依據第六節〈國內實施種族特異性及安全性臨床詴驗資料〉說明 afatinib 在 非小細胞肺癌或肺腺癌的第 II 期與第 III 期（共計 4 項）全球性臨床詴驗中 納入 2,214 人，其中台灣病人有 482 位，約占 21.8%[30]。
2. 附件十三提供一份系統性文獻回顧，該文目的在系統性地蒐尋用於治療局部 晚期或轉移性非小細胞肺癌第一線或第三/四線的化療或標靶療法之隨機分 派對照臨床詴驗、統合分析或系統性文獻回顧研究（本案廠商聲明附件十三 為機密性文件）。
3. 附件十五提供一份間接比較分析報告，該報告目的在比較第一線使用
afatinib、其他 TKIs、或不同化療處方（包括 pemetrexed, cisplatin 在內的 8
dd Afatinib 持有者在全球性臨床詴驗中，所使用的詴驗藥品名稱代號為 BIBW 2992，為避免詴驗 登錄者在 BIBW 與 2992 間有連接字元差異而遺漏搜尋結果，此處以 BIBW 做為搜尋步驟關鍵 字。
