胰臟移植的內科觀點

胰臟移植的內科觀點 張旭宏 彭聖曾* 陳光輝**

國泰綜合醫院新竹分院 腎臟內科

*國泰綜合醫院 腎臟內科

**美國科羅拉多大學附設醫學院 移植中心 摘要

在美國，糖尿病是造成末期腎病變最常見的原因，約佔了每年三分之一的新 病例。因為糖尿病病患接受透析治療的預後不佳，使得腎臟移植成為末期糖尿病 腎病變病患的最佳治療方式。合併胰臟腎臟移植因為可提供較好的血糖控制及較 佳的生活品質，因此成為另一種適當的思考方向。雖然此種手術所導致的致病率 仍高於單獨的腎臟移植，但這些併發症一般並不難處理，而額外的胰臟移植不論 對病患或是移植的腎臟都不會造成傷害。

胰臟移植是目前唯一能使胰島素依賴型糖尿病病患不需接受胰島素治療而能達 到正常血糖控制的內分泌替代療法，但所付出的代價為手術本身的危險性及需要 接受長期的免疫抑制治療。在過去，因為其獨特的併發症、居高不下的手術致病 率、以及缺乏具控制組的試驗來證實其效果等，使其無法普遍。但隨著器官獲得 及保存技術的進步、診斷工具及手術技術的精進、免疫抑制藥物及預防性感染的 創新、以及對於捐贈者及接受者選擇經驗的不斷累積，都使得手術成功率與時俱 進，且不論在病患及移植器官的存活率上都已達到令人滿意的結果。直到其他能 獲得相當的血糖控制，能不需或使用較少的免疫抑制藥物，且有更低整體致病率 的治療策略發展出來前，胰臟移植仍然將是對於胰島素依賴型糖尿病病患的一種 重要的治療觀點。

關鍵詞：胰臟移植 ( Pancreas transplantation )

胰島素依賴型糖尿病 ( Insulin-dependent diabetes mellitus ) 替代療法 ( Replacement therapy )

前言

自從 Dr. Richard Lillehei 在 1966 年於美國明尼蘇達大學進行第一例胰臟移植後，

經過了三十餘年的爭議及努力 1-2，胰臟移植已是目前公認唯一能使胰島素依賴 型糖尿病病患不需胰島素注射，即可達到正常血糖及葡萄糖代謝，進而能成功處 理糖尿病的內分泌替代療法。

在過去，因為對於處理胰臟移植外分泌引流所產生的困擾，難以追蹤移植胰臟的 功能，以及發生排斥、栓塞及胰臟炎的機會高等因素，因此使得醫師對胰臟移植 的採用及推廣抱持較保守的態度。但由於器官獲得及保存技術的進步，對於捐贈 者及接受者選擇的經驗不斷提高，診斷工具及手術方式的精進，免疫抑制藥物的 突破，以及感染預防的重視等，都使得胰臟移植的成功率與時俱進 3-4。單獨的

胰臟移植與合併胰臟腎臟移植迄今存活最久的病患例也分別超過 20 及 18 年。根 據國際胰臟移植登記 ( International Pancreas Transplant Registry, IPTR ) 的資料 顯示，從 1966 年至 2000 年為止，全世界已有超過 15000 人接受此項手術，其中 美國約佔了 80%以上的病例。其中 83%為接受合併胰臟腎臟移植 ( simultaneous pancreas-kidney transplantation, SPKT )，12%為接受腎移植後胰臟移植 ( pancreas after kidney transplantation, PAKT )，只有 5%的病患是接受單獨的胰臟移植 ( pancreas transplant alone, PTA ) 5。至 2003 年 11 月，在美國已有超過 4000 人等 待胰臟移植 6。SPKT 目前已被美國移植醫學會 ( American Society of

Transplantation ) 及美國糖尿病醫學會 (American Diabetes Association ) 認為是 對胰島素依賴型糖尿病合併有末期腎病變病患者的一種適當的治療方式 7。

捐贈者的選擇

器官的選擇及獲得是一個成功的胰臟移植最重要的步驟。大部分已宣布腦死但仍 有心跳，適合作為腎臟、肝臟、心臟的捐贈者，一般也適合作為胰臟的捐贈。雖 然有證據顯示，如果捐贈者發生高血糖，對於移植胰臟的功能會有負面的影響；

但一般來說，捐贈者出現高血糖或高澱粉酉每血症並不是是胰臟移植的禁忌症 8。

理想的胰臟捐贈者年齡為 10-40 歲，體重為 30-80 公斤。根據 IPTR 的資料發現：

( 1 ) 捐贈者大於 40 歲，( 2 ) 捐贈者是由於心血管疾病或腦血管疾病所導致的腦 死，及 ( 3 ) 胰臟保存時間大於 24 小時，其所移植的胰臟發生栓塞的危險性將 會提高。其他的研究也發現：( 1 ) 捐贈者的體重大於理想體重 ( ideal body weight ) 的 150%或身體質量指數 ( body mass index, BMI ) 大於 30 kg/m2，( 2 ) 捐贈者的肝臟切片呈現 25-30%以上的大血管脂肪變性 ( steatosis )，及 ( 3 ) 胰 臟有脂肪浸潤等，都有較高的機會發生早期的移植胰臟喪失 9-10。

捐贈的胰臟可以依捐贈者年齡、體重或身體質量指數、及發生腦死的原因等三個 因素來評估是否為理想的器官捐贈 11。和其他器官移植比較，移植的胰臟由於 其血流供應是依賴側枝循環，造成微小循環 ( microcirculation ) 量較低，因此會 有較高的機會導致栓塞的發生。為了避免此情形，器官保存的冷缺血期必須儘量 縮短，同時也可考慮給予手術前的抗凝血劑治療 12。

接受者的選擇

年齡小於 55 歲，缺乏 C-peptide 的胰島素依賴型糖尿病病患，同時合併有明顯或 末期腎病變患者是接受 SPKT 的適當接受者。而胰島素依賴型糖尿病病患，無明 顯心臟血管危險性，有相對輕微及可恢復的糖尿病併發症患者則適合接受單獨的 胰臟移植。接受胰臟移植病患的年齡是影響愈後的一個重要因素，因此在過去，

大多數的胰臟移植是施行在較年輕的病患 13。然而根據 IPTR 的資料發現，目前 接受胰臟移植的病患大於 44 歲者已超過四分之一。至於出現次發性糖尿病併發 症與否，心血管疾病的危險性，周邊血管的硬化程度，以及糖尿病腎病變的嚴重 程度等，則是決定是否適合作為移植接受者的主要決定因素 14。過度肥胖，有 難以控制的精神疾病，難以藉斷的藥癮，嚴重感染，以及尚未穩定控制的惡性腫

瘤等，被認為是胰臟移植的絕對禁忌症。而年齡大於 65 歲，大量抽煙，及沒有 足夠的家庭社會支持的病患，則被認為是相對禁忌症。此外，還必須仔細評估病 患是否可以承受手術的施行，以及手術後病患能否規則接受長期追蹤及免疫抑制 藥物的治療。因此評估胰臟移植接受者最重要的指標在能於手術本身，心臟血管 危險性，移植器官預後及死亡率和手術後所獲致血糖控制，生活品質，及終端器 官疾病的改善之間取得平衡。由於移植經驗的不斷累積，許多在過去被認為不適 合作為胰臟移植的接受者，現在已可成功被移植，並獲得滿意的結果。

手術方式的選擇

醫師及病患當面臨在胰臟移植的時機與手術方式之間作抉擇時常會遇到困擾。

SPKT 雖然有較高的手術後早期致病率，但卻提供了較佳的生活品質，且對糖尿 病併發症會有較理想的控制。目前大部分移植中心建議，當有適合的腎臟捐贈 時，應先進行單獨的活體腎臟移植 ( living kidney transplant alone, KTA )，因為其 可提供最佳的病患及移植器官存活率，之後等待合適的器官再進行胰臟移植 15。在 PAKT 方面，要在腎臟移植後多久較適合進行胰臟移植，根據明尼蘇達大 學的研究發現，愈早 ( 小於 2 年 ) 進行胰臟移植比較晚移植 ( 2 年以上 ) 的胰 臟五年存活率高 ( 分別為 83%及 74%) 16。目前認為在活體腎移植一段時間後，

待手術傷口復原，移植腎臟功能穩定，以及當免疫抑制藥物的劑量減少時，即是 適當接受胰臟移植的時機。雖然移植後的感染合併症及病患因暴露於不同的人類 白血球抗原 ( HLA antigen ) 所產生的致敏反應及導致可能的移植體排斥宿主疾 病 ( graft-versus-host disease ) 等，都是決定腎移植後何時接受胰臟移植所必須考 慮的問題。而如何在單獨的屍腎移植 ( cadaveric KTA )和 SPKT 之間作一選擇則 有賴臨床醫師於將兩者的利弊得失作一完整的比較，與病患作詳細的溝通，並將 移植後預期對於糖尿病併發症能更有效的控制等因素考慮在內 17。在美國，SPKT 病患等待手術的時間約只有 cadaveric KTA 等待時間的三分之一，因此目前大多 數醫師採取前者。而 PTA 目前只運用在血糖控制極度不穩定，對低血糖認知不 良，及因為慢性併發症嚴重影響生活品質的胰導素依賴型糖尿病病患 18-19。

胰臟移植外分泌系統的引流

在過去，大部分的胰臟移植對於外分泌液是採用膀胱引流來處理。其優點是手術 的危險性較小，同時可利用尿液中的澱粉酉每作為是否發生排斥的指標。但其代 價卻是可能發生許多難以控制的泌尿系統及代謝性併發症。然而，如果胰臟外分 泌液是藉由腸道引流，雖然手術的困難度會增加，但產生上述副作用的機會將會 相當小，自 1994 年以後，以腸道作為引流已取代膀胱引流成為主流的手術方式 20。

胰臟移植的靜脈引流

移植胰臟的靜脈引流可利用系統靜脈或門靜脈引流的方式。雖然尚未有明確的研 究證實兩者間的利害得失，但因為後者較符合生理代謝反應，可以避免移植後發 生高胰島素血症及其所引發的後遺症，因此近年來已傾向採用門靜脈作為移植胰 臟的靜脈引流 21-22。

胰臟移植後的生理反應

成功的胰臟移植，因為胰島細胞功能的恢復，病患血糖可在手術後幾分鐘至數小 時內恢復正常；且只要胰臟功能持續保存，則長期的代謝控制 ( 可利用醣化血 色素做為指標 ) 也可維持穩定 23。而有功能 beta 細胞的數目，高胰島素血症，

移植器官去神經作用，腎臟功能，以及免疫抑制藥物的糖尿病化作用 ( diabetogenic effect )等，都可能影響移植後的血糖控制 24。

移植後胰島素對於口服及靜脈注射葡萄糖反應及對於靜脈注射精氨酸 ( arginine ) 和腸泌素(secretin ) 的反應均可恢復 24。此外，病患因升糖素及腎上腺素反調節 能力 ( counterregulation response ) 的恢復使得病患對因低血糖產生的葡萄糖反 調節能力獲得改善，而患者對於發生低血糖時的認知能力也會進步 25-26。

在以系統靜脈作為靜脈引流的病患，因為缺少了正常胰島素代謝所應進行的初次 代謝反應(first-pass effect )，因此其血中基礎及刺激後的胰島素濃度會較正常值高 出數倍，其結果是容易發生飯後低血糖及產生胰島素抗性，此將使脂蛋白代謝異 常，進而加速粥狀血管硬化 27-28。但高胰島素血症的原因也可能和藥物引起的 胰島素抗性，或因腎功能惡化影響其清除有關。

免疫抑制治療

SPKT 的免疫抑制治療原則上和 KTA 相同，但因為胰臟移植後發生早期性排斥 的機會較高，因此目前大部分的胰臟移植中心在手術後採用四合一的免疫抑制療 法 ( quadruple drug immunosuppression ) 來控制排斥 29。過去以抗淋巴球製劑 ( antilymphocyte agents ) 如 muromonab-CD3 或抗淋巴球球蛋白 ( antilymphocyte globulin ) 等 30，用來作為免疫抑制的誘導治療 ( induction therapy )，而新近引 用的 daclizumab 及 basiliximab 則提供了另一個有較少毒性的選擇 31-32。雖然 tacrolimus 對胰島細胞有糖尿病化的作用 33，許多移植中心仍將其作為慢性免疫 抑制治療的一部分。此外，mycophenolate mofetil 的使用，更是大大減少發生排 斥的機會 34。針對不同免疫抑制藥物在胰臟移植中所扮演的角色做分析可發現 在 SPKT， mycophenolate mofetil 可以明顯降低發生急性排斥的危險；但相對的，

使用抗淋巴球製劑或 tacrolimus 的效果則較不顯著 35。然而在 PTA，同時使用 tacrolimus 及 mycophenolate mofetil 的病患，則有最高的移植胰臟存活率 36。目 前在美國大部分的移植中心在胰臟移植後都會進行誘導治療，並以

tacrolimus-mycophenolate mofetil 為基礎的免疫抑制藥物作為維持治療。而最近的 研究報告也發現，以 sirolimus 合併 tacrolimus 作為維持治療的基礎藥物也可獲得 很好的效果 37。

病患及移植器官的存活率

胰臟移植病患的一年存活率由 1987-1990 年的 76%，進步到 1996-2001 年的 95%。

而針對移植器官的一年、三年、及五年存活率的統計發現，在 SPKT 中，移植胰 臟為 84%、73%、66%，移植腎臟為 89%、79%、69%；PAKT 為 88%、74%、

65%；PTA 則為 77%、45%、35%7。目前尚未有隨機、具控制組的研究來比較 SPKT 與 KTA，兩者間病患存活的關係。但有研究發現和 KTA 比較，SPKT 病患

會有較低的年死亡率及較長的存活 14,16。此雖與移植接受者的選擇有關，但也 表示胰臟移植本身雖具有較高的風險，但並不會造成病患存活上的劣勢。

胰臟移植後的併發症

和 KTA 比較，SPKT 有較高的致病機會 38。與手術有關的早期併發症，包括了 血管栓塞、胰臟炎及感染。然而因為大部分胰臟捐贈者較年輕，器官保存的冷缺 血期較短，因此發生延遲器官作用 ( delayed graft function ) 的機會卻相對較低。

但因為胰臟移植的手術一般是經由腹腔施行，造成長期腸麻痺及腸蠕動延遲恢復 的情形也較常見。此外，相對於其他固體器官移植 ( solid organ transplantation )，

胰臟移植因為其牽涉到外分泌系統引流及移植的胰臟其微小循環量較低，因此有 其獨特的併發症存在。因為上述原因，SPKT 和 KTA 比較，移植後早期必須手 術再探查的機會較高，且病患住院的時間也較長 39。

一、排斥：排斥是所有器官移植都會面臨的重要課題。近年來由於使用效力更強 的免疫抑制藥物，使得整體排斥的發生率由 1980 年代末期的將近 80%下降至近 年的 10-40%，同時因為排斥而導致移植胰臟喪失的比例也愈來愈低 40。即使如 此，排斥在胰臟移植中仍然是一個相當棘手的問題。

臨床上不容易早期且正確的診斷胰臟排斥，原因在於排斥的早期是以外分泌組織 的細胞浸潤為主，此時因為胰島細胞尚未被侵犯，所以病患的血糖數值仍可維持 正常。只有在排斥的晚期，當胰島細胞已發炎、纖維化、或破壞時，病患才會呈 現高血糖 41。可是一旦演變至此，排斥通常已無法挽回。因此，排斥反應必須 在血糖上升之前儘早診斷，以避免胰島細胞發生不可逆性的破壞。雖然血糖數值 上升常代表的是急性排斥的晚期表現，同時也是一個不良預後的指標，但是血糖 上升也可見於其他如慢性排斥或因使用高劑量類固醇或 tacrolimus 所產生的毒性 反應。

排斥在臨床上的表現包括了發燒、移植器官的腫脹及壓痛、腹痛、腸麻痺、或血 尿 ( 可見於採用膀胱引流的病患 )。而實驗數據上則可見有血中肌酸酐、澱粉 酉每、脂解酉每及胰臟酵素的上升 42。尿液分析則可見有尿中澱粉酉每或酸鹼 值的下降 43，或是細胞學呈現陽性反應 44。目前大部分的移植中心以追蹤病患 血中肌酸酐、澱粉酉每、脂解酉每等，作為診斷排斥的參考。

除了上述臨床表現及血液、尿液學上的變化外，也可利用排斥時流經移植胰臟的 血流改變來診斷排斥。都卜勒超音波 ( Doppler ultrasonography ) 及核子醫學攝 影如 99mTc-diethylenetriaminepentaacetic acid scintigraphy，uptake of

indium-labeled platelets 及磁震血管攝影 ( magnetic resonance angiography ) 等，

都有學者運用於臨床診斷 45-46。雖然此類檢查可提供非常清晰有關胰臟的影 像，但其作為診斷的敏感性仍不高，實際運用於臨床診斷的價值仍尚未被確定。

目前在臨床上仍以組織切片是診斷胰臟排斥最重要的工具 47。在系列對胰臟作 切片的研究發現，經切片證實有排斥但在臨床上卻有 18%的病患並沒有典型的表 現 48。SPKT 病患因為腎臟及胰臟均來自同一捐贈者，且血中肌酸酐數值的上升 一般都在移植胰臟功能喪失之前表現，因此排斥的診斷可以藉由腎臟切片的結果

輕易獲得，同時以腎臟排斥的治療策略一般即可控制同時發生的胰臟排斥。然 而，要及時診斷 PAKT 及 PTA 患者發生排斥就相對困難的多，這也可以解釋為 什麼 PAKT 及 PTA 的預後不如 SPKT 的原因。胰臟切片可以在超音波或電腦斷 層攝影的指引下經皮膚穿刺取得 49；至於以膀胱作引流的病患，則可以利用膀 胱鏡經十二指腸來取得檢體。而此兩項檢查發生併發症的機會均相當低 50。

胰臟排斥的組織學可以膈 ( acinar ) 及腺體發炎的程度、嗜伊紅球、內皮炎 ( endotheliitis ) 及血管炎的出現與否來決定排斥的嚴重程度並加以分級 51。組織 分級有判斷預後及治療的雙重指標作用，輕微的排斥可能只需增加類固醇的劑量 即可；然而嚴重的排斥則必需使用抗淋巴球治療 52。

二、與外分泌有關的併發症：對於胰臟移植外分泌系統的處理一直存在著爭論。

以膀胱作為外分泌液引流的病患常發生許多難以處理的併發症，包括了嚴重脫 水、難以控制的代謝性酸中毒、慢性尿道炎合併尿道窄縮或破壞、持續性血尿、

反覆泌尿道感染或合併敗血症、發生尿道移行細胞變性、以及反覆尿液滲漏合併 有十二腸病灶或反覆逆流性胰臟炎等。一旦發生這些難以處理的問題時，可以改 以腸吻合作引流來解決 53。

腸吻合最常採用的手術方式是將移植器官的十二指腸與接受者的小腸做端對端 吻合術。研究統計，移植後必須再接受腸吻合手術的比例約為 10-20%，而因此 發生腸滲漏的機會則為 6-10%54。然而，因此項手術導致移植器官喪失或病患死 亡的機會卻相當的低。但因為上述的併發症會有自動痊癒的可能，且再次手術後 早期所提高的免抑抑制劑劑量也可能造成癒合的延遲，因此一旦必須改以腸吻合 手術來矯正膀胱引流所導致的問題時，則手術的時間要儘可能延後。

1.代謝性併發症：以膀胱作引流的移植病患因為鈉鹽、重碳酸鹽、及富含鹼的胰 臟酵素引流進入膀胱，容易發生體液缺乏及代謝性酸中毒 55。體液缺乏在那些 患有糖尿病自主神經病變的病患可能會導致嚴重的體位性低血壓，雖然這些問題 可以用口服或靜脈補充水分或重碳酸鹽來處理，但仍有一部分患者仍可因此發生 嚴重的脫水及代謝性酸中毒，進而導致營養不良、慢性腹痛、血液濃縮、以及暈 厥。除了上述處理外，其他的內科處置包括了放置長期的血管通路來給予補充，

口服氯化鈉及 fludrocortisone 來增加鹽分和水分的瀦留，以及利用 acetazolamide 來減少胰臟和十二指腸重碳酸鹽的分泌 56。此併發症的潛在好處是使得這些移 植病患發生高血壓的機會相對較低。如果以上述處理仍無法解決，約有 5-7%的 病患必須改以腸吻合手術來矯正這些代謝性併發症 57。

2.泌尿系統的併發症：此類併發症相當常見且只見於以膀胱作為胰臟外分泌引流 的病患。泌尿道感染一般為多種致病菌的感染，且因為胰臟酵素 ( trypsinogen ) 的致活，鹼性環境，以及免疫抑制劑的使用，使得許多一般並不常見為泌尿道感 染的致病菌如表皮葡萄球菌 ( staphyloccus epidermidis )、檸檬酸桿菌

( citrobacter ) 以及腸球菌(enterococcus ) 等成為致病菌，並造成治療上的困 難。但是患者因此發生菌血症的機會卻不高 58。此外，泌尿道感染本身也會改 變膀胱環境的酸鹼值，進而誘發或加劇胰臟酵素的致活。臨床上常以解尿疼痛、

血尿、反覆感染、或進而惡化至尿道窄縮或破壞來表現。處理的方法包括補充液 體、放置導尿管、鹼化尿液、給予尿道止痛劑、或以抗生素治療有關的感染。此 外，對於那些難以處理的病例，則需要接受膀胱造口或改以腸吻合作引流，如此 尿道黏膜才有恢復的機會。但對大多數病例而言，此併發症有可能自動痊癒而不 必以外科方式處理 59。

肉眼血尿也相當常見，約有 10%以膀胱作為胰臟外分泌引流的病患會發生 60。

十二指腸部分的潰瘍或手術縫合處的肉芽組織都可能是出血的來源。此時放置導 尿管是重要的治療步驟，大部分病例將會自動痊癒。但在嚴重的病患，可能必須 以膀胱鏡作血塊清除術或燒灼術。除上述治療外，一旦出現慢性且致命性血尿 時，必須改以腸吻合作引流來解決 61。

三、高澱粉酉每血症：胰臟移植因為捐贈者的因素、器官取得及保存時的傷害、

以及手術本身等，常造成血中澱粉酉每的上升。高澱粉酉每血症不必然表示移植 的胰臟發生胰臟炎，必須先排除感染或排斥的可能性 47。胰臟炎的診斷除高澱 粉酉每血症外，也可由超音波、核醫掃描或電腦斷層上的特殊發現，或直接經由 手術探查來證實。臨床上可以毫無症狀，或是以發燒、下腹痛、移植胰臟腫脹或 壓痛、腸麻痺、或以便秘來表現。逆流性胰臟炎所導致的高澱粉酉每血症可能是 源自於糖尿病神經性膀胱導致的膀胱排空不良所致，此時放置導尿管會有幫助，

且之後需要一段時間的間斷性自我導尿，同時也可考慮給予 sandostatin 來減少移 植胰臟外分泌液的製造 62。移植胰臟的胰臟炎可能進展成周邊液體堆積、假性 囊腫、或是膿瘍的發生。如果發生含胰臟分泌液的腹水，則可能是由十二指腸或 是遠端胰管在手術過程中受傷或壞死導致的滲漏所致。此時處理的方式就必須以 經皮下的方式將這些堆積的液體引流出，或是以手術探查來治療。一旦出現這些 併發症，通常都表示有不良的預後，必須接受積極治療，且最終必須切除移植胰 臟的機會高達 30-50%63。

四、血管併發症：移植的胰臟因為其動脈的血流供應是由側枝循環而來，因此容 易發生包括出血、栓塞、假性動脈瘤的形成、以及動靜脈管等血管併發症 64。

其發生可能和手術、血管重建、或接受移植者本身的血管有關。臨床表現可能千 變萬化，但一般都會包括移植器官功能的喪失。診斷需依賴杜普勒超音波或血管 攝影術。動脈或靜脈的栓塞是移植後相當嚴重的併發症，因為一般常會造成必須 將移植胰臟切除的後果。臨床上一般可表現出新發生的腹痛、血糖急速上升、血 尿、以及尿中的澱粉酉每有明顯的降低。而 PTA 發生栓塞的機會要比 SPKT 高 出約三倍 65。

黴菌性假性動脈瘤則是另一個嚴重的併發症，一般的後果是必須切除移植的胰臟 66。而造成供應移植器官血流的感染可在捐贈者手術時、器官保存時、移植手術 血管重建時、或者是源自於接受者本身的感染。臨床上一般的表現為發燒及血液 培養成陽性，其他如出現壓痛或搏動性腫瘤、同側靜脈栓塞、血尿、或是因動脈 瘤破裂導致腹腔內出血及休克等。除了切除移植胰臟外，因為此感染的病程常會 侵入病患自身的循環中，因此一般還需要再進行血管的重建 67。

血管併發症是胰臟移植後造成致病相當重要的原因，整體而言其發生率約 10-20%。對於移植器官的存活，早期診斷是最重要的。但即使如此並進行立即 的手術介入，仍有高達 50%的機會喪失移植器官。慶幸的是，雖然這些血管併發 症會降低移植胰臟的存活率，但卻很少造成病患的死亡 68。

五、感染：胰臟移植後最常見的感染性併發症為泌尿道感染。移植後早期的感染 大多與手術本身及所使用的外分泌引流方式有關。腹腔內的感染是最嚴重的併發 症，大部分與移植後胰臟炎或與十二指腸和膀胱或腸吻合處的滲漏有關 69。

移植後胰臟炎已於上述章節提及。至於發生滲漏的原因，早期可能是因為手術或 缺血所引起，晚期則常導因於排斥。而滲漏所導致的感染，常為多種致病菌引起，

感染的液體中澱粉酉每的濃度也會相當高，此外，如果這些液體中出現小腸內容 物時，則可以更加確定為腸滲漏所造成。最近的研究顯示，整體而言，以腸道引 流發生滲漏的機會要比以膀胱引流者低；但一旦發生，則喪失移植胰臟的機會卻 相對較高 70。此時，大部分病患以突然發作的下腹痛及高澱粉酉每血症作表現，

但在免疫被抑制的情形下，臨床上可能只會出現模糊的腹痛或發燒，因此保持高 度的警覺性是必要的。如果一般的膀胱攝影術

( cystogram ) 無法正確診斷出滲漏部位，則施行核醫排尿性膀胱輸尿管攝影術對 於找出穿孔的部位將會有幫助。治療一般需要直接剖腹探查，對於嚴重如反覆發 作或是當十二指腸部分已出現病理變化的病例，則需改以腸吻合作引流來矯正。

胰臟移植本身因為發生排斥的機會較高，且較常以抗淋巴球製劑作為誘導及抗排 斥治療，因此發生機會性感染，尤其是巨細胞病毒感染的機率也較高。積極的使 用 ganciclovir 作為預防策略，可以減少巨細胞病毒感染的發生率及嚴重程度 71。

慶幸的是，移植後發生淋巴增生性病變的整體發生率並不會比其他器官移植來的 高 72。

胰臟移植對次發於糖尿病併發症的影響

移植後因免於接受胰島素注射及長期的血糖監控，同時飲食和活動的限制也較 少，因此所獲得生活品質的改善是胰臟移植最主要的優點 73。此外，胰臟移植 對於次發於糖尿病併發症的影響也愈來愈明確。研究發現，對於這些併發症而 言，SPKT 所獲得的改善要遠優於 KTA74。

一、對糖尿病視網膜病變的影響：過去的研究並無法證實 SPKT 對於病患的糖尿 病視網膜病變相對於 KTA 有較大幅度的改善 75。但經過長期的追蹤發現，成功 的胰臟移植相對於其他治療方式，病患的視網膜病變可以獲得更好的控制 76。

二、對糖尿病腎病變的影響：不論是前瞻性或是橫斷面研究均證實 SPKT 可以防 止新移植腎臟發生糖尿病腎病變的復發 77。然而，早期的

PTA 是否可以避免原來的糖尿病腎病變進展成腎臟衰竭目前仍不清楚，而在目前 有關此研究的時間架構下，胰臟移植對於糖尿病腎病變的影響，組織學上的變化 要比臨床來的明顯 78。

三、對糖尿病神經病變的影響：許多研究以神經傳導速度做測試發現，SPKT 病 患，其不論感覺或運動神經都較接受 KTA 或 PTA 功能喪失者獲得更明顯的改善

79-80。而對於自主神經的影響則較不明確，雖然部分研究發現胰臟移植對於自 主神經異常所導致的症狀有較大幅度的改善，但其改善到底是源自於尿毒性或是 糖尿病性神經病變的恢復目前仍難加以區分 81-82。因此這部分可能需要更長時 間的追蹤才能觀察到胰臟移植所獲得的額外效果。

四、對小血管病變的影響：粥狀血管硬化疾病是固體器官移植導致致病及死亡最 常見的原因，這在胰島素依賴型糖尿病患者尤其明顯。針對胰臟移植對脂質影響 的研究發現，這些病患的高密度脂蛋白濃度會上升，而三酸甘油酯及膽固醇與高 密度脂蛋白的比值則會下降，且胰臟移植似乎可以抵銷免疫抑制藥物所導致的高 血脂 83。這可能和腎功能以及性類固醇 ( sex steroid ) 的分泌改善有關，但胰島 素運送功能的恢復也扮演著重要角色 84。

五、對大血管病變的影響：另一個最近引起討論的是胰臟移植對大血管疾病的影 響。雖然有研究發現胰臟移植可增加小血管血流，且這些病患需要截肢或發生皮 膚潰瘍的機會也較 KTA 低 85 。然而，目前對於冠狀動脈疾病的影響則仍未有 明確的結果 86。雖然 SPKT 後病患發生冠狀動脈疾病的機會不會比 KTA 病患高，

但其中牽涉到接受移植者選擇條件的不同，甚至有研究發現移植後發生早期因心 臟疾病導致的死亡中，

SPKT 病患要比 KTA 病患機會高 87。因此成功的胰臟移植是否可以減少心血管 有關事件的發生或死亡，則需要更多的研究及更久的追蹤。

結論

胰臟移植已成為治療胰島素依賴型糖尿病的一種新趨勢。可根據病患血糖控制是 否穩定、腎功能的好壞、其他次發性併發症的嚴重程度、以及器官的取得等，來 選擇適合的手術方式。

SPKT 的病患只需接受一次手術，除等待移植的時間遠較 KTA 為短外，移植腎 臟的預後也優於

KTA。PAKT 適合施行於先進行活體腎臟移植，之後待適當時機再行胰臟移植。

除了其移植器官的預後已接近 SPKT 外，其優點為可以擴張腎臟捐贈者名單 ( kidney donor pool )，且等待移植的時間甚至較前者為短。至於 PTA 則運用於血 糖控制不穩，且對低血糖認知出問題的糖尿病患。雖然目前的經驗仍遠不及前兩 者，此項手術被預期可以延緩次發於糖尿病併發症的惡化。隨著病例數的增加，

相信在未來應可獲致更好的結果。近年來不論何種手術方式，胰臟移植在手術的 成功率，病患及移植器官的存活率等都已達到滿意的結果。而其所獲得生活品質 的改善、免於注射胰島素即能維持血糖穩定、及對於糖尿病次發性併發症能有效 控制等優點，都遠較其他治療方式明顯。雖然移植手術後常見如排斥、感染等問 題仍無法避免，同時可能會發生一些獨特的併發症，但如果能提高警覺並積極治 療，一般都不致於影響病患及移植器官的預後。

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The Aspects of Pancreas Transplantation from Internal Medicine

Hsu-Horng Chang , Sheng-Jeng Peng*, and Laurence Chan**

Division of Nephrology, Department of Internal Medicine, Cathay General Hospital, Hsinchu Branch, Hsinchu, Taiwan

*Division of Nephrology, Department of Internal Medicine, Cathay General Hospital, Taipei, Taiwan

**Director of Kidney and Pancreas Transplant Program, University of Colorado Health Sciences Center

Diabetes mellitus is the leading cause of end-stage renal disease (ESRD) in the United States, accounting for one-third of new ESRD patients each year. The poor survival of

diabetic patients on dialysis makes kidney transplantation the treatment of choice for end-stage diabetic nephropathy. Simultaneous pancreas-kidney transplantation (SPKT) is gaining acceptance as a viable alternative to kidney transplantation alone (KTA) in diabetic transplant recipients because of its ability to provide superior glycemic control and an improved quality of life. Although morbidity is still higher after SPKT compared to KTA, most complications are easily managed and the addition of the pancreas transplantation (PTX) does not appear to jeopardize either the patient or the kidney transplant. PTX is currently the only way to achieve euglycemic state and normal glucose homeostasis in insulin-dependent diabetes patients without insulin injection. The trade-offs are the operative risks of the procedure and the need for chronic immunosuppression. The appropriateness of PTX has been questioned because of unique complications and the increased morbidity associated with the procedure and the lack of controlled trials that demonstrate its benefits. With improvements in organ retrieval and preservation technology, refinements in

diagnostic methods and surgical techniques, advances in clinical immunosuppression and anti-infective prophylaxis, and increased experience with donor and recipient selection, success rates for pancreas transplantation have continued to improve and the patient-and graft-survival rate have already got satisfactory results. Until other strategies are developed that can provide equal glycemic control with less or no immunosuppression or less overall morbidity, PTX will remain an important option in the treatment of insulin dependent diabetes mellitus. ( J Intern Med Taiwan 2004; 15:

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