壹、病患照護要點 貳、臨床技能訓練

內科部 血液腫瘤科 住院醫師訓練手冊

民國91 年 5 月 第一版 民國93 年 1 月 第二版 民國94 年 3 月 第三版 民國95 年 12 月 第四版

台中榮民總醫院

目 錄

民國91 年 5 月 第一版 民國93 年 1 月 第二版 民國94 年 3 月 第三版 民國96 年 2 月 第四版

壹、病患照護要點 貳、臨床技能訓練

一、病史詢問

二、理學檢查技巧

三、病情告知與臨床決定（含醫學倫理法律）

四、藥物治療 五、諮詢衛教 六、病歷寫作

七、感染管控與通報 八、醫療團隊照護與溝通

九、老年病患完整評估 十、急重症病患之處置

1. Tumor lysis syndrome 2. Spinal cord compression 3. Superior vena cava syndrome 4. Malignant effusion

5. Hypercalcemia of malignancy

6. Febrile Neutropenia

參、醫學知識:常見疾病臨床表徵、診斷及處置

第一章、基本 CBC 判讀 第二章、輸血醫學

第三章、貧血

第四章、再生不良性貧血 第五章、骨髓增生性疾病 第六章、急性白血病 第七章、慢性白血病症 第八章、惡性淋巴瘤障礙 第九章、骨髓分化不良症候群 第十章、原發性血小板低下紫斑

第十一章、血友病及其他血液凝固障礙 第十二章、週邊血液幹細胞移植

肆 、 實驗室檢查及影像檢查之判讀

一、Peripheral blood smear and Bone marrow smear 二、Special stain

三、Flow cytometry 四、Cytogenetic studies

伍、特殊檢查及技能

一、血液抹片的製作 二、淋巴節抽吸抹片 三、骨髓穿刺檢查

四、腰椎穿刺及鞘內化學治療

陸、其他項目

一、門診訓練 二、專題報告 三、專科照會 四、醫學研究

柒、學習護照與評核

壹、病患照護要點

癌症病人的評估

在開始治療前，所有癌症的診斷皆應有組織病理的證實。儘可能做完整的評估，包括臨床、

生化及影像學檢查，以便日後比較治療結果。

1. 腫瘤分期與分級 (stage and grade of tumor) (1) 分期 (stage)

是臨床或病理上對腫瘤擴散程度的評判。分期的主要目的是為了決定最佳的治療方式與判斷預 後。治療計劃一般是依腫瘤的分期而定。病人的存活率與分期密不可分。

(2) 腫瘤的分級 (grade)

是指腫瘤細胞和相對應的正常細胞比較，殘餘有多少的特性。隨著腫瘤組織喪失其正常外觀的 程度，可將其分為低度、中度與高度。雖然分級在判斷許多腫瘤的預後有其重要性，但在決定 治療計劃，不若分期常用。

2. 行為能力狀況 (Performance status)

常用的兩種量表：Karnofsky Performance Status Scale 及 Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) Performance Status Scale。Performance status 於評估癌症病人扮演重要角色。在許多研 究裡，performance status 影響病人的預後。

3. 癌症治療

癌症的治療包括手術切除、放射線治療、化學治療或合併多種方式治療。一般癌症可分為『液 體性liquid』和『實體性 solid』兩大類。液體性癌症有白血病和淋巴癌而實體性腫瘤則包括從 任何實體器官或組織衍生而來的腫瘤。液體性癌症的治療常使用化學治療、放射線治療或兩者 並用。實體腫瘤的治療則有手術切除、放射線治療、化學治療療或合併治療。

4. 化學治療：化療有數種形式：

Induction chemothempy：目的在達成完全緩解 (complete remission)。

Consolidation chemothera：使用在對誘導治療有反應的病人。

Maintenance therapy：目的在延長緩解。

Adjuvant chemotherapy：原發癌症以手術或放射線治療清除後使用，以清除可能存在但尚不能 偵測到的轉移病灶。

Neoadjuvant chemotherapy：針對局部病灶而計劃的局部治療之前使用。

5. Treatment response

Complete remission：所有主客觀的證據，症狀全部都消失。

Partial remission：腫瘤減少百分之五十以上，且沒有新的腫瘤產生。

二、Palliative care and pain control

癌症病人常為各種症狀所苦，研究指出晚期癌症的病人，甚至常遭受十種以上症狀的折磨，

包括疼痛、噁心、倦怠、虛弱無力、便祕及呼吸困難。除了身體症狀外，病人也會有情緒和靈性

上的困擾。早期癌症的病人也會有類似的症狀，只是不那麼頻繁地發作。病人的評估及處置，應 由各方面的專家共同判斷及計劃。在規劃的過程中，疾病程度、病人狀況及各種身體與心理症狀，

皆應謹慎評估。由此，合理的預測疾病進程及預後並提供給病人做出決定，以安排往後的治療計 劃。

(1) Palliative care：著重於症狀的緩解及處理癌症的併發症。

(2) Pain control：大部分的病人在診斷癌症時，就有疼痛的併發症。隨著止痛 藥物的改善、植入式靜脈注射裝置、居家護理機構的發展及社會大眾對安寧 療護的接受度提昇，現在病人可在醫院外接受大部份的緩和治療。

a. Mild to moderate cancer pain：可嘗試用非鴉片止痛劑，如 acetaminophen 或非類固醇抗發炎藥物 (NSAIDs)

b. Moderate to severe cancer pain：幾乎一定要靠類鴉片的止痛劑才能明顯減 輕。規則的給藥，會比疼痛出現後再給藥，更加有效的止痛。

貳、臨床技能訓練

一、病史詢問

病史的收集分兩大部份即「聆聽」及「詢問」。聆聽時當病人敘述不清或為了獲得必要的病 歷資料時 ， 可進行啟發 ， 但切忌主觀片面和暗示。詢問病史時要關心患者，有同理心獲取患 者信任和合作 。 詢問時既要全面又要抓住重點 ; 避免主觀臆測和先入為主。

一般項目

。。姓名 ， 性別 ， 年齡 ， 婚姻 ，種類、 民族 ， 職業 ， 出生地 ， 現住址 ， 工作單

填寫要求 :

(1) 職業應寫明具體工作類別 ， 如公務員 (文書)、待業、教師、退休教師等 ，不能籠統地寫 為工人、副理等。

(2) 入院時間、記錄時間要註明幾時幾分。

(3) 病史敘述者 ; 成年患者由本人敘述 ; 神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關係等。與病 患共同居住之家屬，主要照護者，或是獨居。

主 訴 (Chief comp1aint)

(1) 主訴是指患者入院就診的主要症狀、體徵及其持續時間、性質或程度、 部位等，根據主訴能 產生第一診斷。主訴語言要簡潔明瞭。

(2) 不以診斷或檢驗結果為主訴內容 ( 確無症狀者例外 )。主訴多於一項時 ， 可按主次或發生 時間的先後分別列出。

現病史 (Present i11ness)

現病史是病史的主體。以主訴為中心 ， 按症狀出現的先後 ， 詳細記錄從發病到就診時疾 病的發生、發展及其變化的經過和歷次診療情況。現病史的收集，其實也是鑑別診斷的開始。其 內容主要包括 :

1.起病情況:

發病於何時、何地、如何起病。起病的緩急，發病的可能原因和誘因 (必要時包括起病前的一些 狀況 )

2.主要症狀的發生和演變過程 :

(1)主要症狀(或體徵)出現的時間、部位、性質、程度、持續時間、緩解或加劇的因素及其演變過 程之詳細描述、直至入院為止。

(2)對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應著重了解其初發時的情況和重大變化以及最近 一次發作直至入院的情況。

3.伴隨症狀

伴隨症狀與主要症狀之間的相互關聯與其發生時間特點和演變情況。對具有鑑別診斷意義的重要 陰性症狀和體徵也應加以記載。

4.診治經過

曾在何時何地就診，診斷為何病，做過何種重要檢查，接受那些治療，效果如何，有無不良反應，

應重點加以記錄。對曾用過的重要特殊藥物要記明用法、劑量和所用時間。

5.一般情況:

發病以來的一般情況，應簡要記述患者食慾、食量、睡眠、體力狀況、體重變化、何時無法工作 或臥床。

6.與現病有關的病史 既往史 (Past history)

既往史是指患者本次發病以前的健康及疾病情況 ， 其內容主要包括 : (1) 既往一般健康狀況。

(2) 有無患過傳染病、地方性疾病 (如烏腳病)和其他疾病，發病日期及診療情況。對患者以前所 患的疾病，診斷確定者可用病名 ; 對診斷不肯定者，簡述其症狀 。

(3) 有無預防接種、外傷、手術史。

過敏史 (A11ergy history)

藥物、食物和其他接觸物之過敏史等 (包括時間、症狀) 藥物史 (Drug history)

長期用藥史、維他命、健康食品補品等 (包括藥名、劑量和所用時間) 個人史

(1)出生、成長及居留的地點和時間(尤其應注意疫源地和地方病流行區)，受教育程度和業餘愛好 等，運動習慣等。

(2)煙酒嗜好及其攝入量，有無其他嗜物和麻醉毒品攝入史。

(3)過去及目前職業、工作環境。須了解患者有無經常與有毒有害物質接觸史，並應註明接觸時間 和程度。

(4)是否患過下疳及淋病等性病。

(5)精神狀態有無重大精神創傷。

旅遊史 (Trave1 history)

有無出國(註明國家、時間、地點及旅遊概況)、有無至疫區。

接觸史 (Contact history)

最近是否去醫院(註明那一家醫院、做什麼事)，是否探病(病人有什麼病，是否發燒、有什麼症狀)，

親友是否有類似疾病症狀。

婚姻、月經及生育史

(1)結婚與否、結婚年齡、配偶健康情況。若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。

(2)女性患者的月經情況，如初潮年齡、月經周期、行經天數、末次月經日期、閉經日期或絕經年 齡等，記錄格式如下 :

(3)已婚女性妊娠胎次、分娩次數，有無流產、早產、死產、手術產、產褥熱史，計劃生育避孕藥 等情況。男性患者有無生殖系統疾病。

家族史

(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病，死亡 者應註明死因及時間。

(2)有時要詢問祖輩如祖父母、外祖父母等，如已死亡，記錄死亡原因及年齡。

(3)有無傳染病史及與遺傳有關的疾病，必要時應繪出家系圖。

(4)必要時尚應了解與患者密切接觸的非直系親屬的健康狀況。

(5)各專科應記載是否有與家族相關的特殊疾病，例如 B 型肝炎。

關於血液腫瘤科之病史詢問重點

(1)有無疲乏、無力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、氣急、食欲減退、

吞咽困難、嘔心、嘔吐、腹脹、腹痛、關節腫痛、便血和血尿。

(2)有無皮膚粘膜出血、牙齦出血和鼻出血，有無醬油色或葡萄酒色尿。

(3)有無畏寒、發熱、骨骼疼痛和體重下降。

(4)有無食用蠶豆或應用氧化性藥物，有無應用氯霉素、苯制劑、抗癲癇藥、氦 基比林、抗甲狀腺藥物、抗代謝藥、細胞毒藥和免疫抑制劑等藥物，有無輸 血史，及過去化療情況。

2.過去史、個人史

患者的營養狀況、飲食習慣，有無糖尿病、慢性胃腸道疾病和胃腸手術史，有無放射性物質及苯、

農藥等物質接觸史，有無病毒性肝炎史，有無組織、器官自發性或輕微創傷後出血史，有無誘發 DⅠC 疾病、結締組織病和腫瘤。婦女應注意月經、妊娠、分娩及授乳等情況，兒童應注意生長 發育情況。

3.家族史

有無出血性及溶血性等血液系統遺傳性疾病。

二、理學檢查技巧

體格檢查必須仔細認真，按部位和系統順序進行，既有所側重，又不遺漏陽性體徵。對病人 態度要和藹、嚴肅，手法須輕柔。注意病人反應，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，

先進行搶救處理，待病情穩定後再做詳細檢查 ;不要搬動過多，以免病情加重。其具體內容如下:

1.生命體徵

體溫(T)(℃)、脈率(P)(次/min)、呼吸頻率(R)(次/min)、血壓(BP)(kPa)。

2.一般狀況

發育(正常與異常)，營養(良好、中等、不良)，體位(自主、被動、強迫或輾轉不安 )，步態，面 容與表情(急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜)，神志(清晰、模糊、昏睡、昏迷)，

能否與醫師合作。

3.皮膚及粘膜

顏色(潮紅、發紺、蒼白、黃染、色素沉著)，溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點、淤斑、

皮下結節或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛髮分布情況等，如有，應記述部位，範圍 (大小)及形 態等。

4.淋巴結

全身或局部淺表淋巴結有無腫大(部位、大小、數目、壓痛、硬度、移動性、癭管、疤痕等 )。

5.頭部及其器官

(1)頭顱 :大小、形態、有無壓痛、包塊，頭髮(量、色澤、分布、禿發及斑禿)。

(2)眼 :視力(必要時檢查)，眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼瞼(水腫、運動、下垂)，眼球(凸出、

凹陷、運動、斜視、震顫)，結膜(充血、出血、蒼白、水腫)，鞏膜(黃染)，角膜(透明、混濁、反 射)，瞳孔(大小、形狀、對稱、對光及調節反應)。

(3)耳 :聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。

(4)鼻 :有無畸形、鼻翼扇動、(nasa1 f1are)分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區壓痛。

(5)口 :口腔氣味，唾液分泌，唇(畸形、顏色、 ? 疹、激裂、潰瘍、口角偏斜 )，牙 (齲齒、缺 齒、義齒、殘根)，牙齦(色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線)，粘膜(發疹、潰瘍、出血)，舌(形態、

舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜)，扁桃體(大小、充血、分泌物、假膜)，咽(色澤、分泌 物、反射)，喉(發音清晰或嘶啞、喘鳴、失音)。

6.頸部

是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、頸動脈異常搏動、腫塊，氣管位置，甲狀腺 (大小、硬度、

壓痛、結節、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度) 7.胸 部

(1)胸廓(對稱、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛)，呼吸(頻率、節律、深度)，有無異常搏動、靜脈 曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。

(2)肺臟:

視診:呼吸運動(兩側對比)，呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。

觸診:語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻髮感。

叩診:叩診音(清音、濁音、實音、過清音或鼓音)，肺下界、肺下緣移動度。

聽診:呼吸音(性質、強弱、異常呼吸音)，有無乾、濕性囉音及胸膜摩擦音，語音傳導 (注意對稱

部位)等。

(3)心臟:

視診 :心尖搏動(位置、範圍、強度)，有無心前區隆起。

觸診:心尖搏動(性質、位置、範圍、強度)，有無震顫(部位、期間)和心包摩擦感。

叩診:心臟左、右濁音界(相對濁音界)，用各肋間距正中線的距離表示，並在表下註明鎖骨中線到 前正中線的距離。

聽診 :心率，心律，心音(強度、分裂、P 2 與 A 2 的比較、額外心音、奔馬律)，有無雜音 (部位、

性質、時期、強度、傳導方向)和心包摩擦音。

8.血管檢查

(1)橈動脈:脈率，節律(規則或不規則、脈搏短絀)，有無奇脈、交替脈，左右橈動脈脈搏的比較，

動脈壁的性質、緊張度。

(2)周圍血管徵:有無毛細血管搏動、槍擊音、水衝脈。

9.腹 部

(1)視診:外形(對稱、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸運動，臍，有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲 張 (如有，記錄血流方向)、胃腸蠕動波、上腹部搏動。

(2)聽診:腸鳴音(正常、增強、減弱或消失)，有無振水音、血管雜音。

(3)叩診:肝濁音界，有無肝區叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區叩擊痛。

(4)觸診:

腹壁 :腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊(部位、大小、形態、硬度、壓痛、搏 動、移動度)。有腹水或腹部包塊時應測量腹圍。

肝臟 :大小(右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之)，質 地，表面，邊緣，有無壓痛和搏動。

膽囊 :大小，形態，有無壓痛。

脾臟 :大小，硬度，表面，邊緣狀態，有無壓痛。巨脾以三線法表示(圖 1)。

腎臟 :大小，形狀，硬度，移動度，腎區及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。

10.肛門及直腸

有無痔、肛裂、脫肛、肛 ? 。肛門指檢時應注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內痔、壓痛，前列 腺大小、硬度 ;特別注意有無觸及腫塊(大小、位置、硬度、移動度等 )。指檢退出時應注意指套 便染的顏色。

11.外生殖器

根據病情需要做相應檢查。

(1)男性:陰毛分布，有無發育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睪丸，附睪，精索，精索靜 脈曲張，鞘膜積液。

(2)女性:必要時請婦科檢查。男醫師檢查時必須有女醫務人員陪同。

12.脊柱及四肢

(1)脊柱:有無畸形、壓痛、叩擊痛，活動度。

(2)四肢:有無畸形、杵狀指(趾)、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強，關 節 (紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直)。

13.神經系統

(1)生理反射:角膜反射，腹壁反射，提睪反射，肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱 反射。

(2)病理反射:巴彬斯基(Babinski)徵等。

(3)腦膜刺激征:頸項強直，布魯辛斯基(Brudzinski)徵，克尼格(Kernig)徵。

(4)必要時做運動、感覺及神經系統其他檢查。

關於血液腫瘤科之理學檢查重點

(1)皮膚粘膜有無蒼白、皮疹、結節、潰瘍和黃疸，毛發色澤，舌與指甲的改變。

(2)皮膚有無淤點、淤斑、齒齦、口腔、鼻粘膜、關節、眼底等有無出血。

(3)口腔、咽峽、腸道、直腸或肛門等部位有無壞死性潰瘍、膿腫及其他感染病 灶。

(4)有無淺表淋巴結和肝、脾腫大，有無胸骨叩擊痛和其他部位的骨鉻壓痛及腫 塊。

(5)有無特殊面容及血栓性靜脈炎。

三、病情告知與臨床決定（含醫學倫理法律）

隨著病患權利意識的覺醒、醫療型態的複雜化，醫療糾紛對於醫病關係的衝擊，正以極快的 速度增加著。醫護人員的醫學倫理與法律知識不足、醫療環境與制度的缺陷、未正視醫療糾紛的 嚴重性…等等，都是造成醫療糾紛不斷增加的因素之一。如何訓練第一線的醫護人員，使之擁有 足夠而正確的醫學倫理與法律知識，以從事臨床工作；如何改變目前有法律陷阱的臨床實務工 作；如何以實證的精神，來分析、尋找醫療糾紛發生的背景、原因、過程以及預後，都是目前刻 不容緩的重要議題。

一、告知義務

醫師有向病人說明病情之義務，醫師法§ 12-1 規定醫師的告知義務，醫師診治病人時，

應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥 、預後情形及可能之不良反應。知 情同意(Informed Consent)成立的三個要素：

– 告知：醫師以病患可以理解的方式及語言，提供充分醫療資訊

– 能力：病患具有足夠的理解與判斷能力

– 自願：病患不受身體約束、心理威脅、及資訊操控，而自發性的做成意思決定。

醫師應該站在協助者的角度，提供充分的醫療資訊，讓病患與醫師一起來做醫療決定，醫師 與病患之間為一種夥伴關係，但最終的醫療決定應該由病患來做成。

若未得病患同意的醫療行為，醫療行為對於病患的身體結構、生理功能、心理狀態、精神情 況等產生一定的影響，刑法上，醫療行為無法阻卻違法，但民法上，醫療行為將構成「侵權行為」。

醫療法§ 81 規定診治病患時之告知義務，醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、

配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。醫師與 醫療機構應盡的告知義務的內容：

– 診斷：病情

– 治療：治療方針、處置、用藥 – 預後：預後情形、可能之不良反應

– 替代選擇：其它可供選擇的治療方式，及其優劣

– 不治療的風險：病患拒絕治療時，醫師應該對於不治療的風險加以說明

醫療法§ 64 規定侵入性檢查或治療同意書之簽具，醫療機構實施中央主管機關規定之侵入性 檢查或治療，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明，並經其同意，簽具同意書後，

始得為之。但情況緊急者，不在此限。 前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，

得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。

二、保密義務

醫師法§23 規定保密義務，醫師除依前條規定外，對於因業務而知悉他人秘密，不得無故洩 漏。醫療法§72 規定保密義務，醫療機構及其人員因業務而知悉或持有病人病情或健康資訊，不 得無故洩露。刑法§316 業務洩密罪，醫師、藥師，無故洩露因業務知悉或持有之他人秘密者，處 一年以上有期徒刑。民法§195：

不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而 情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當隻金額。

保密的理由有：

(一) 醫療行為上的需要：使患者勇於說出病情，幫助醫師診斷、治療

(二) 職業上的道德要求：基於醫療職業所知悉的病患隱私，醫護人員有職業道德上的要求應 該加以保密

(三) 患者的隱私權保障：為保障患者的隱私權，如果醫謢人員違反保密義務，而侵害了病患 隱私權，病患有權求償

根據醫療機構施行手術及麻醉告知暨取得病人同意指導原則告知之對象有 (一) 以告知病人本人為原則

(二) 病人未明示反對時，亦得告知其配偶或親屬 (三) 病人為未成年人時，亦須告知其法定代理人

(四) 若病人意識不清或無決定能力，應告知其法定代理人、配偶、親屬或關係人 (五) 病人得以書面敘明僅向特定之人告知或對特定對象不予告知

「醫學倫理與法律」的病例紀錄方式

記載「醫學倫理與法律」的討論。其病歷紀錄方式，有下列建議，並提供幾個範例作為參考：

建議使用 IDP (Issue, Discussion, Planning) 三段論述的方式：

Issue：關於該個案之醫學倫理與法律的爭議點。

臨床上可能面臨的爭議點如下：

病患自主權、告知同意、病患的決定能力、病患的自願、代理決定、告知病患實情、守密、

兒童的醫療決定、研究倫理、安樂死、臨終生命照護、自動出院、孕婦與胎兒利益衝突、資 源分配、基因檢測與遺傳的爭議、、等等。

Discussion：針對該特定個案，對爭議點進行討論。

討論的方式可以用對談的型態，將討論的重點加以整理，以專業的知識診斷，將情況用淺顯 易懂的話語告知家屬及病患，解答病患及家屬心中的疑問。譬如：「醫護人員與病患之對談」、

「醫護人員與病患家屬之對談」、「主治醫師與住院醫師對談」。

也可以由不同的倫理角度出發，來思考該爭議點，譬如：以病患的自主權出發、考慮病患的 最佳利益、考慮社會經濟的整體利益等等。

※告知內容須把握五項原則：n診斷結果o治療的方式與過程p可能產生的合併症q預後情 況r是否有其他治療方式的選擇。

Planning：在經過討論後並參考我國醫學法律(包括醫療法)規定及診療實證醫學，針對該議題決定 如何處理。

如：

Issue：病情告知及實行化學治療。

Discussion

主治醫師：因病人來的時候，抽血檢查發現到病人的寫球遠遠超出正常範圍，且 有看到不正常的細胞。在接受骨髓穿刺檢查後，目前已確定是急性骨髓性白 血病，需要接受化學治療。

家屬：急性白血病會很嚴重嗎？

主治醫師：一般而言，如果急性白血病不治療的病人平均壽命從診斷到死亡約2 到 4 個月。大部分的病人，都是因為感染而死亡。少數病人是因為血癌直接 侵犯到重要器官而死亡。

家屬：接受化療的病人會很辛苦嗎？

主治醫師：對於急性白血病的病人所接受的化學藥物，主要是來殺血球的。一般 在打要的過程當中，病人並不會有太多的痛苦。化藥常見的副作用，如，噁 心及嘔吐，我們可以用藥物控制。病人比較辛苦的時間是在打完化藥後約 7 至 10 天後，病人的血球會降到最低。幾乎九成以上的病人都會發燒，這時 我們會使用抗生素及白血球生長激素來治療，直到病人的血球恢復為止。但 在這個階段中，病人有可能因感染症而死亡。

家屬：在這段期間，我們該注意哪些事情？

主治醫師：盡量保持病人的口腔衛生、避免生食及出入公共場所要戴口罩。

家屬：就請醫師幫忙了。

Plan：簽署化學治療同意書後，開始化學治療。

四、藥物治療

固態惡性腫瘤之化學治療原則

固態惡性腫瘤種類繁多，以細胞來源而言大致可分成上皮癌與非上皮癌。本科除了常見的惡 性淋巴瘤外，由他科或外院轉介的病人居多，其中以腸胃道腫瘤、乳癌、不明癌較多且大多屬晚 期癌病，以施予化學治療為主。

(二) 處理癌症患者原則

要瞭解化學治療原則之前，首先應遵循處理癌患前後順序(化療四部曲)。

(1) 確定正確的病理診斷

臨床醫師要和病理醫師討論，為何下這個診斷，有何預後因子。

(2) 建立完整的臨床分期

分期不完整無法制定治療策略。

(3) 施予適當的治癌療法

治療癌症要講究不多不少剛剛好-" 殺雞不用牛刀"，反之亦然。

(4) 謹慎評估療效與副作用

以上四點承先啟後，環環相扣，缺一不可。

(三) 化學治療原則 化學治療策略

1. 誘導性化學治療(induction chemotherapy)

初步治療期望達到明顯減少癌細胞，使癌症緩解。例如，急性白血病最初之 化學治療策略。

2. 鞏固性化學治療(consolidation chemotherapy)

癌症已達初步緩解後，緊接著化學治療，目的是希望延長緩解的期間，增加 治癒的機會，藥物選擇可以同誘導性化療處方，也可以選擇其他處方。

3. 輔助性化學治療(adjuvant chemotherapy)

在主要治癌方式後，所給予的化學治療，目的是清除可能殘餘的癌細胞，避 免癌症復發。

4. 新輔助性化學治療(neoadjuvant chemotherapy)

在主要治癌方式前，所給予的化學治療，目的是希望減小癌病的範圍和體 積，增加主要治療方式之可能性。

5. 拯救性化學治療(salvage chemotherapy)

前次治療失敗後，所給予的化學治療，希望可以控制癌病或提供有效的緩和 治療。

(四) 給藥原則

1. 化學治療前準備工作

(1) 確定沒有化療禁忌：如：發燒、生命徵象不穩定等等。

(2) 是否需要人工血管(port-A)或中央靜脈輸注管道。

(3) 化療前給藥：考慮是否要只吐藥、Allopurinol、Hydration…等。

2. 化療處方之完整性

藥物名稱、劑量、給法、天數、前後順序及所選用溶液(Vehicle)應註明詳細。

3. 化療後給藥(postmedication)

是否有 G-CSF, antiemetics, MESNA, Leucovorin rescue 等，要定期評估。

(五) 評估化學治療療效 1. 化學反應定義

(1) 完全緩解(Complete Response 簡稱 CR)

在影像檢查上，癌病灶完全消失，並至少維持一個月以上。

(2) 部分緩解(Partial Response 簡稱 PR)

在影像檢查上癌病灶面積總和，減少 50%以上，並至少維持一個月以上，

且無新病灶出現。

(3) 癌病進展(Progression Disease 簡稱 PD)

在影像檢查上，癌病灶面積總和，增加超過 25%以上，或有新病灶出現。

常見化學藥物作用機轉

„ 抗代謝藥物 (Antimetabolites)

作用機轉是作為偽受質而干擾基礎的酵素反應，進而產生抗癌效果。對快速複製的組織會有最大 的毒性(如：胃腸道黏膜、造血細胞) 。

1. Ara-C

去氧胞嘧啶(deoxycytidine)的類似物，對血液性癌症最有效。在標準劑量時，

骨髓抑制和胃腸道毒性會限制其劑量的增加。高劑量時，易出現結膜炎，應預 防性給予 dexamethasone 眼藥水，每眼 2 滴，每日三次。其他的副作用包括小 腦運動失調、膜臟炎及肝炎。如果治療過程中出現小腦功能障礙，應停止 Ara-C 的使用。

2. FU

一種嘧啶(pytimidine)的類似物。可以 bolus 或 continue infusion 的方式給藥。

當以 bolus 給于時，骨髓抑制會限制其劑量的增加；若以 continue infusion 的 方式，其限制劑量的因素是口腔潰瘍和腹瀉。兩種方式都可能產生小腦運動失 調，須立即停藥。滴注過程中可能因冠狀動脈血管痙攣造成胸痛，可考慮給于 鈣離子道拮抗劑(如：nifedipine)治療或停止化療。

5-FU 可連續使用 6-8 週，而 Hand-foot syndrome 會限制其使用。以維生素 B6，

每日150mg 來緩和症狀。Leucovorin 可與 5-FU 併用以加強其細胞毒殺能力。

3. Methotrexate

是二氫葉酸還原酶(dihydrofolate reductase)的抑制劑。具有多種毒性。黏膜炎會 限制其劑量。

a) Prolonged reabsorption：Methotrexate 是多重麩醯胺化(polyglutamated)之化合 物，而代謝物會累積在積液內持續產生毒性。因此，有積液問題的病人，在 治療前應先引流積液或大幅降低劑量。

b) Interstitial pneumonitis：與累積劑量無關，常伴隨週邊嗜吚紅性性白血球增 多。應以葡萄糖皮質類固醇(如：Prednisolone, 1mg/kg PO qd or equivalent)治 療，且避免再使用 Methotrexate。

c) Hepatitis：長期口服給藥後也許會產生。但單一次高劑量的給藥也可能引發 肝炎。

d) Hight-dose methotrexate：和結晶性腎病變化(crystalline nephropathy)及腎衰 竭有關。應以重碳酸氫鈉鹼化尿液以減少發生的機會。在給予高劑量 Methotrexate 後，可用 Leucovorin rescue，所需的劑量視 Methotrexate 用量 而定。通常使用的劑量為 5-25 mg IV or PO q6h for 8-12 doses 或血中 Methotrexate 濃度小於 50nM。

4. Mercaptopurine

是嘌呤的類似物，藉由 Xanthine oxidase 代謝。為避免增加毒性，在使用 Allopurinol 的病人應將 6- mercaptopurine 的劑量減少 75%。肝臟性膽汁鬱積有 可能會發生。

5. Fludarabine

一種單磷酸腺甘酸(adenosine monophosphate)類似物，可造成骨髓抑制。

6. Cladribine (2-chlorodeoxyadenosine)

是一種嘌呤受質的類似物，不被 adenosine deaminase 分解。會造成骨髓抑制。

7. Gemitabine

是一種核甘(nucleoside)類似物。可造成發燒、水腫、類似感冒之症狀與皮膚紅 疹。肺炎(pneumonitis)是不常見的併發症。

„ 烴基化藥物 (Alkylating agents)

這類藥物造成DNA 交叉連結(cross-linking)與股斷裂(strand breaks)。多數的烴基化藥物對分裂中 或休眠中的細胞皆有毒性。應告知病人，在使用此類藥物後，可能永久喪失生殖能力。

Cholorambucil, Cyclophosphamide, Melphalan and Mechlorethamine 在使用後的 3-10 年有可能會造 成急性骨髓性白血病和骨髓分化不良。

1.Busulfan

可造成間質性肺炎(Interstitial pneumonitis)和男性女乳症(Gynecomastia)。在長 期、每日口服給藥使用，可能產生一種類似 Addison’s disease 可恢復的症候群。

2.Chlorambucil

是耐受性良好的口服藥物。骨髓抑制跟劑量有關，但通常會恢復。

3.Cyclophosphamide

可造成 hemorrhagic cystitis。因此治療中應補充足夠的水份以維持尿輸出量。

高劑量的 Cyclophosphamide 可用作幹細胞移植前的準備性治療，在此劑量下，

可能會造hemorrhagic myocarditis。

4.Dacarbazine

可造成類似感冒的症狀，包括發燒、肌肉痛、臉部潮紅、全身不適和肝臟酵素 顯著上升。

5.Ifosfamide

化學結構和 Cyclophosphamide 類似，但出血性膀胱炎的發生率更高(20-30%)。

建議使用 MESNA 以降低出血性膀胱炎的發生率。Ifosfamide 也可產生神經毒 性，包括癲癇。

6.Mechlorethamine (nitrogen mustard)

是一種皮膚刺激劑，因此在備藥和給藥的過程中應帶手套和護目鏡。若出現藥 物疹，仍可繼續使用該藥。

7.Melphalan

有口服劑型和注射劑型。有可能發生 idiosyncratic interstitial pneumonitis，通常 可恢復，但之後不可再使用該藥。

8.Nitrosoureas [carmustine (BCNU) and lomustine (CCNU)]

脂溶性，可穿透血腦障蔽。BCNU 通常以乙醇溶液使用，因此可產生乙醇相關 的毒性，包括頭暈、潮紅及靜脈炎。治療 6-8 週後可能產生延遲性骨髓抑制，

且劑量具累積性，因此，這類藥物的給藥間隔通常定為8 週。

9.Thiotepa

可經靜脈給藥。膀胱內治療的方式是 60-90 mg in 60-100ml water instilled over 2 hours。

„ 抗腫瘤抗生素 (Antitumor antibiotics)

嵌入鄰近的DNA 核甘酸，中斷複製及轉錄而造成股斷裂。這類藥物對細胞週期無專一性。

1.Anthracycline

與心肌病變有關，造成難治的鬱血性心衰竭和心律不整。以 Doxorubicin 為例，

若累積劑量達550mg/m²時，約有2%的病人會發生此一併發症。在更高的累 積劑量時，發生率會急速上升。合併使用 Cyclophosphamide 或之前做過胸部 放射線治療的病人，其毒性更強。當累積劑量到達 450-550mg/m²時，應進行 放射同位素心室造影。若發現左心室功能受損，應停止使用 Anthracycline。心 肌損傷和 peak level 及累積劑量有關。拉長灌注時間(96 小時)可容忍更高的累 積劑量。這類藥劑可產生 radiation recall effect，對之前受放射治療的位置造 成急性毒性， 通常是心臟、胃腸道和肺臟。心臟保護劑 Dexrazoxane 可減少 Doxorubicin 心肌病變的發生率和嚴重度。

a) Daunorubicin 可用於急性白血病之治療。可預期會產生骨髓抑制，而 黏膜炎常限制其劑量。此藥及其代謝物可使尿液變紅。

b) Doxorubicin 的毒性和 Daunorubicin 類似，不過作用範圓較廣。 Liposomal Doxorubicin 可治療 Kaposi’s sarcoma，並有相似的毒性。

c) Mitoxantmne 結構上和 Doxorubicin 及 Daunorubicin 類似而心臟毒性較 小。黏膜炎和骨髓抑制會限制其劑量。此藥可能造成尿液和鞏膜變藍。

d) Idarubicin 比其他 Anthracyclin 類藥物更快被細胞吸收。毒性和 Daunorubicin 類似。

2.Bleomycin

常出現於合併式化療中，因為它很少造成骨髓抑制。由於可能會發生嚴重的過 敏反應，在使用全劑量之前，應以 1.2mg SC 做測試，尤其是淋巴瘤的病人。

原本就有肺病的病人、之前曾接受肺部放射線治療或累積劑量超過200mg/m² 者，易有間質性肺炎的併發症，甚至造成不可逆的肺纖維化。應持續追蹤肺部 症狀與胸部 X 光的變化。

3.Mitomycin-C

造成延遲性骨髓抑制，若反覆使用此藥會更為嚴重。也可能造成間質性肺炎。

Hemolytic-uremic syndrome 亦有案例報告。

4.2-Deoxycoformycin (Pentostatin)

是從 Streptomyces 分離出。為 adenosine deaminase 抑制劑。骨髓抑制是主要的 毒性。

„ 植物性鹼 (Plant alkaloids)

是天然含氮鹼基化合物。藉由抑制 mitotic spindle 的形成，進而抑制細胞分裂。

1.Vincristine

常造成神經病變，而限制其使用劑量。常見的表現是感覺異常，接著喪失深腱 反射。較少見的副作用有神經炎性疼痛、下額痛、複視、便秘、腹痛及 adynamic ileus。其他副作用包含 SIADH 和 Raynaud’s phenomenon。

2.Vinblastine

神經毒性低於 Vincristine。主要限制劑量的因素是骨髓抑制。高劑量時，可能 有肌肉痛、便秘和暫時性肝炎。

3.Etoposide (VP-16)：主要限制劑量的毒性是骨髓抑制。

4.Teniposide (VM-26)

半合成的 podophyllotoxin 衍生物。毒性包括骨髓抑制、過敏反應、禿髮和低 血壓。

5.Paclitaxel (Taxol)

有特殊的 antitubulin 機制，可干擾微小管的合成。由於 Paclitaxel 溶解於 cremophor 中，因此，可引發過敏反應，與滴注速度有部份相關。因此，應先 給予 Dexamethasone 及 H1 和 H2 阻斷劑。其他可能的副作用有骨髓抑制、關 節痛、神經病變和心律不整。

6.Docetaxel (Taxotere)

可比 Paclitaxel 更快速的滴注，而不會有過敏反應。在給藥前給予 Dexamethasone 8mg bid for 3 days，可預防 third-space 液體累積。

7.Navelbine：可在靜注部位造成疼痛。

„ 鉑離子類藥物 (Platinum-containing agents)

作為嵌入物(intercalator)，而造成單或雙股的 DNA 斷裂。

1.Cisplatin

會造成嚴重的噁心、嘔吐，因此需積極給予止吐藥。為避免腎毒性，化療前後 應在 4-6 小時的時間輸入 1 公升的等張食鹽水。病人腎功能不佳時應減低劑 量，在肌酸肝(creatinine)超過 3 mg/dl 時應停用。其他毒性包括低血鎂和耳毒 性。治療前先投予 Amifostine 可減少累積性血液、腎和神經毒性。

2.Carboplatin

是 Cisplatin 類似物，有較少的神經毒性、耳毒性及腎毒性。限制其劑量之毒 性為骨髓抑制。

3.Oxaliplatin

最近才被核准使用，可應用在大腸直腸癌。可能造成感覺性神經病變。

„ 其他類藥物 (Other agents) 1.Hydroxyurea

口服藥，可抑制 ribonucleotide reductase。用來治療慢性期的 CML 和其他的骨

髓增生性疾病。劑量的調整是依據周邊血液的中性球和血小板數目。

2.L-asparaginase

可水解 asparagine，使細胞缺少蛋白質合成的重要原料。可能發生過敏反應甚 至過敏性休克。其他毒性包括出血性膜臟炎、肝衰竭合併凝血因子缺乏和腦病 變。

3.Procarbazine

口服藥，可抑制 DNA、RNA 和蛋白質合成。它是一種 monoamine oxidase 抑 制劑，因此不能和三環抗憂鬱劑、擬交感神經藥物和含 tyramine 的食物併用。

它有 disulfiram-like 的作用，因此此藥使用中應避免飲用酒精。

4.Topotecan

是 Topoisomerase-I 的抑制劑。限制劑量的副作用是骨髓抑制。

5.Irinotecan

和 Topotecan 有類似的作用機轉。可造成嚴重腹瀉，可用 Atropine 及 loperamide 治療。

„ 賀爾蒙藥物 (Hormonal agents)

無直接的細胞毒性，一般不會有嚴重的副作用。

1. Tamoxifen

是一種選擇性的 ER 調節劑。在某些組織，如乳房，作用是 ER 的拮抗劑；在 其他組織，則是 ER 促進劑。一般的劑量是 10mg PO bid。在治療 7-14 天後，

約5%有 ER 表現及骨轉移的乳癌婦女會出現 hormone flare(骨骼疼痛加重、紅 斑和高血鈣)。這些症狀會在 7-10 天內逐漸緩解，在這些病人中，有 75%會對 Tamoxifen 治療有反應。因此建議治療疼痛及控制高血鈣並繼續使用。長期使 用 Tamoxifen 並不會造成全身性的抗雌激素作用(陰道萎縮、骨質疏鬆或增加 心臟疾病的風險)，反而會有某些促雌激素的作用(子宮內膜癌和深部靜脈血 塞)。

2. 芳香酶抑制劑 (Aromatase inhibitor)

目前已有第三代的芳香酶抑制劑可用來治療停經後，有荷爾蒙受體乳癌患者。

可分為非類固醇及類固醇兩類。其中有兩項非類固醇，Anastrazole(Arimidex, 1mg/day)及 Letrozole(Femara, 2.5mg/day)；與一項類固醇類藥物

Exemestane(Aromasin, 25mg/day)。最常見的副作用是熱潮紅和夜間盜汗。

3. Gonadotropin agonists

目前有兩種 LHRH 用於治療轉移性攝護腺癌。Leuprolide acetate 和 Goserelin acetate 可以皮下儲存注射的形式每月給予一次；Leuprolide acetate 也有每日注 射的劑型。治療的前幾週可能會出現癌症症狀，如：bone pain, fluid retention, hot flashes, seats and impotence。

4. 黃體素類藥物 (Progestational agents)

Megestrol acetate 40mg PO qid 及 Medroxyprogesterone 10mg PO qd

主要的副作用包括體重增加、體液滯留、熱潮紅與停藥時造成的陰道出血。這 兩種藥物亦可治療癌症或 AIDS 引起的惡病質。

5. 抗雄性素 (Antiandrogens) Flutamide 及 Bicalutamide

可能造成噁心、嘔吐、男性女乳和乳房壓痛。在 25%晚期的攝護腺癌病人，中 斷 Flutamide 使用可造成腫瘤縮小。

„ 免疫治療 (Immunotherapy)

免疫治療藥物可分選擇性和非特異性兩類 1. Selective agents：包括各種單株抗體。

a)Trastuzumab：Her2/neu monoclonal antibody

4mg/kg over 90mins week 1, then 2mg/kg over 30mins weekly

應與第一線化療合併做為轉移性乳癌合併有 Her2 over expression 的治療。

此藥可改善存活率。

b) Rituximab：Anti-CD20 monoclonal antibody 375mg/m²

對於 low-grade NHL 用法是每週施打一次，持續一個月。毒性包括注射時寒 顫、發燒、過敏反應較罕見。

c) Campath：Anti-CD52 monoclonal antibody

可治療 CLL。但使用此劑會造成兔疫不全而有很高的機會出現伺機性感染，

建議預防性給予抗黴菌和抗病毒藥物。

2. Nonspecific immunotherapy a) Interferon- alpha

可治療髮細胞白血病、CML 和黑色素瘤。毒性包括噁心、嘔吐、類似感冒 的症狀和頭痛。急性副作用可給予 aceaminophen。持續使用一段時間後，這 些症狀會逐漸減輕。

b) Aldesleukin(interleukin-2)

可治療黑色素瘤和腎細胞瘤。對某些病人能達到長期的緩解。高劑量時，會 造成血管通透度增加伴隨體液過荷、低血壓、腎前性氮血症和肝臟酵素上升。

„ Chemopreventive agents

1. Retinoids 同時是治療性和化學預防藥物。Isotretinoin (13-cis-retinoic acid) 50-100mg/m² PO qd for 12 months 可減少曾因頭頸部癌症接受治療的病人發生 second malignancy 的機會。常見的毒性包括皮膚乾燥、口角炎、高血脂和 transaminases 上升。

2. Tamoxifen, 20mg PO qd for 5 years 能降低高危險群婦女的乳癌發生率。

化學治療之副作用

一般性

1.骨髓抑制 (Bone marrow suppresion) 機轉

極易對不斷分化增生之細胞產生抑制作用(如:骨髓細胞)。通常發生在給藥 一週後，於停藥後恢復。藥物劑量影響毒性程度和恢復情形。

臨床表徵

c貧血：疲勞、喘、頭痛、頭暈、躁動、心搏過速、低血壓。

d血小板減少症：皮膚黏膜紫斑或瘀血、小切口或抓痕處出血。

e白血球減少：因嗜中性白血球(neutrophil)減少引起感染、發燒、敗血 急性反應之化學藥物包括

抗生素類：除Bleomycin 外。

烴基化類: Chlorambucil, Thiotepa, Busulfan, Melphalan, Nitrogen-mustard

抗代謝類：5-FU

植物鹼類：Vinblastin, Vindesin, Etoposide, Taxol, Taxotetere 其他：Gemcitabline

延遲性反應之化學藥物包括

MTX, Carmustine, Lomustine, Semystine 約在給藥 3-4 週後才會出現。

2.毛髮脫落 (Alopecia) 機轉

抑制毛囊細胞的有絲分裂，造成新髮難生及掉髮。通常發生在第一次化學 治療後的 1-2 星期開始，於第 2 個月達到最高峰。停藥後 1-2 個月毛髮會 再生。

臨床表徵：禿髮、腋下及會陰毛髮脫落。

藥物影響因素

絕對會禿髮的藥物

抗生素類：Adriamycin, Dactinomycin(Actinomycin-D) 烴基化類：Endoxan

植物鹼類：Vincristine 經常會禿髮的藥物

抗生素類：Daunorubicin, Bleomycin, Mitomycin-C, Epirubicin 烴基化類: Nitrogen-mustard, Melphalan, Ifosfamide

抗代謝類: Hydroxyurea, 5-FU, MTX, Ara-C 植物鹼類：Etoposide, Paclitaxel

亞硝酸尿素類: Stretozotcin, CCNU

3.口腔潰瘍( Mucositis ) 機轉

阻斷幹細胞分裂，造成黏膜萎縮、唾液腺體纖維性病變及干擾剝落的 上皮細胞正常修補。通常在給藥後一週內達到最高點，除感染、出血 或重複藥物外，黏膜炎會慢慢恢復。

臨床表徵：依口腔黏膜炎程度分為：

第一期 Ö 健康期 第二期 Ö 紅腫、灼熱 第三期 Ö 散發性紅斑 第四期 Ö 出血性潰瘍 藥物影響因素

抗生素類: Actinomycin-D, Adriamycin, Bleomycin, Daunomycin, Epirubicin, Plicamycin, Mitoxantrone

烴基化類：Endoxan

抗代謝類：Ara-C, 5-FU, MTX 植物鹼類：Vinblastin, Vinblastine 鉑離子類: Cisplatin

4.噁心、嘔吐 (Nausea and vomiting) 機轉

化學接受器板樞區( CTZ )：其化學接受器對血液及脊髓液中的化學藥物具 敏感性，一旦接受到訊息，CTZ 會傳送多種神經傳遞轉換物質的接受器(包 括：Acetylcholine, H1, H2 以及 Dopamine 等)到嘔吐中樞，其在接受到來自 CTZ、迷走神經及較高級的中樞神經傳來的刺激後，會由不同的管道引發 嘔吐。

臨床表徵

預期性嘔吐：非藥物引起，發生在給藥前，其原因來自病人對情境的反應。

急性嘔吐：為最常見的嘔吐。4~10 小時達最高峰，12~24 小時慢慢緩解。

延遲性嘔吐：給藥後 24 小時出現且延續 5~7 天，嚴重程度與藥物劑量及使 用頻率有密切關係。

藥物影響因素 較少發生：

抗生素類：Bleomycin

烴基化類：Chlorambucil, Busulfan 抗代謝類：MTX, Hydroxyurea

植物鹼類：VP-16, Vinblastin, Vincristine 經常發生的藥物：

抗生素類：Daunorubicin, Mitomycin-C, Novantrone 烴基化類：Ifosfamide, Carboplatin, Procarbazine 亞硝酸尿素類: BCNU, CCNU

抗代謝類：Ara-C

植物鹼類: Hycantin ( Topotecan ) 鉑離子類: Carboplatin

必然發生：

烴基化類：Endoxan, Nitrogen-mustard 亞硝酸尿素類：Streptozotocin

鉑離子類：Cisplatin 其他：DTIC

5.便秘（Constipation）

機轉：自主神經系統的急性效應造成腸蠕動變慢。

臨床表徵：解便次數減少、糞便性質過硬或乾燥。

藥物影響因素：Vinblastin, Oncovin 常發生於給藥後的 3~7 天。

6.腹瀉 (Dirrhea)

機轉：干擾腸胃道上皮組織的分裂，造成腸胃黏膜萎縮及絨毛剝落。

臨床表徵：解便次數增加、糞便性質呈水狀或稀狀。

藥物影響因素

抗生素類：Atinomycin-D, Adriamycin, Daunorbicin 抗代謝類： 5-FU、MTX

7.食慾不振 (Poor appetite)

機轉：下視丘體之饑餓中樞受影響，亦有可能是噁心嘔吐引起。

臨床表徵：進食量減少、體重下降、

藥物影響因素

抗生素類：Bleomycin, Mitomycin-C

烴基化類：Endoxan, Nitrogen-mustard, Thiotepa 抗代謝類：Floxuridine, 5-FU, Hydroxyurea 植物鹼類：VP-16, Vinblastin, Oncovin 其他：DTIC

特殊性(系統性) 1.心臟毒性 機轉

心肌細胞受損：

„ 游離根離子對細胞的破壞

„ 惡性細胞細胞膜及心肌粒腺體上 Anthracyclines 與脂蛋白的結合

„ 細胞膜鈣離子流通的改變，而引起心輸出量減少、心血管收縮力下降、小血管或微血管 滲透性增加

心肌缺血：

„ 狀動脈收縮及痙攣

„ 鈣離子通道關閉延遲

„ 腫瘤壞死因子( TNF )引起血液黏稠度上升 臨床表徵

急性：給藥中或給藥後 24 小時內發生

亞急性：予最後一個劑量後的第四至第五個星期出現 慢性：治療結束的數月後發生，進行緩慢且不可逆 症狀：

„ 心搏過緩、奔馳性節律、心臟肥大、心律不整、心包膜鈍痛或刺痛延伸到頸或肩部

„ EKG 變化：T-T 波改變、過速性心律不整、心室上心律異常、T 波變平

„ 頸靜脈怒張、呼吸困難、囉音、摩擦音

„ 肝腫大

„ 足部水腫 藥物影響因素

抗生素類：driamycin, Daunorubicin, Novantrone

烴基化類：Endoxan, Ifosfamide, 高劑量 Nitrogen-mustard 抗代謝類：5-FU, 高劑量 MTX

植物鹼類：Taxol, Vinblastin, VP-16 預防及處理方法

„ 控制藥物累積劑量

„ 治療前預防措施：EKG 及心臟核子掃描或心臟超音波檢查、給 Anthracyclines 前可先投予 ICRF-159 及鈣離子阻斷劑、服用 Aspirin、Coumadin 防止血栓形成

„ 以低劑量多次給予藥物

„ 避免服用酒精、抽菸和 Cocaine

„ 適度的運動、進食低脂、低鹽食品

„ 當有 Arrhythmia 或 CHF 情形先給予下列處理：立即停藥、定時評估意識狀態、視需要給

氧氣、減輕焦慮，盡可能給予休息 2.肺臟毒性

機轉

活性氧代謝分子的形成(包括過氧物陰離子、氫過氧化物及烴根離子)。造 成下列影響:

„ 還原氧化互替作用( Redox )反應及脂酸氧化作用:造成細胞膜不穩定直接破壞肺組織

„ 肺組織炎症反應

„ 局部免疫反應

„ 膠質溶解及形成，破壞系統平衡導致，纖維芽細胞增生過量致膠質沉澱造成，嚴重不 可逆的肺纖維化如: Bleomycin

„ 破壞蛋白質酵素及抗蛋白質酵素系統平衡→抑制抗蛋白質酵素，並活化肺臟的溶解蛋 白酵素如: Bleomycin, Endoxan

臨床表徵：無效性咳嗽、呼吸困難、呼吸過速、發紫、瀰漫性基底囉 音、哮鳴、肋膜摩擦音、胸部疼痛、異常呼吸音、乾咳、

疲倦、全身倦怠、不安、意識混亂、心搏過速 藥物影響因素

抗生素類：Bleomycin, Mitomycin-C, Adriamycin, Actinomycin-D 烴基化類：Busulphan, Endoxan, Procarbazine

亞硝酸尿素類：BCNU 抗代謝類：MTX, Ara-C 植物鹼類：Taxol

預防及處理方法

„ 肺功能試驗

„ 監測及控制藥物累積劑量

„ 注意氧氣濃度，使 PaO2＞60mmHg

„ 呼吸困難發生則停藥

„ 監測肺部不適症狀與徵象

„ 給予類固醇與氧氣治療

„ 適度活動量避免能量過度消耗

„ 避免暴露於過敏源如:煙、菸、香水

„ 當使用麻醉劑、止痛劑、鎮靜劑、骨骼肌鬆弛劑，注意監測呼吸變化

„ 移除肺部分泌物

3.肝臟毒性

機轉：受到毒性傷害最主要部位為肝臟的小葉中心區域，病理變化會出現肝

炎性反應、壞死、纖維化、靜脈阻塞性疾病或肉芽組織浸潤。

臨床表徵

„ Bilirubin、LDH、 SGOT、Alk-P 值升高

„ 肝硬化、腹水、白蛋白減少

„ 肝腫大、右上象限疼痛

„ 食慾不振、疲倦、噁心

„ 凝血因子合成降低

„ 化學性肝炎

„ 皮膚色素沉著 藥物影響因素

抗生素類：Adriamycin, Mitomycin-C, Plicanycin, Dactinomyci 烴基化類：Endoxan, Melphalan, Busulfan

亞硝酸尿素類: BCNU, Streptozocin 抗代謝類：MTX, Ara-C, 6-MP 植物鹼類：Oncovin, VP-16 鉑離子類：CDDP, Carbophatin 其他：L-asparaginase, DTIC 預防及處理方法

„ 由肝臟代謝之藥物在肝功能異常下需減量如：Adriamycin, Taxol

„ 避免攝取酒精

„ 監測肝功能

„ 避免與易造成肝臟負擔之藥物合併使用

„ 密切觀察肝損傷之臨床症狀:如全身性黃疸、易疲勞、肝腫大、意 識改變

„ 若 Bilirubin＞1.5mg 時將劑量減少 50%

„ 若 Bilirubin＞3.0mg 時避免使用該類藥物 4.腎毒性

機轉

„ 直接傷害腎絲球細胞

„ 慢性間質性腎炎

„ 腎小管萎縮

„ 微血管病變性溶血性貧血

„ 瀰漫性腎小管間質性腎炎

„ 腎小管間質性腎炎

„ 近端與遠端腎小管細胞壞死

„ 在酸性尿中產生沉澱

„ 阻塞性腎病變 臨床表徵

„ 尿液中發現 RBC、WBC、Protein

„ Creatinine 廓清率降低、BUN、Creatinine 增加

„ 尿氮血症、高尿酸血症、低鎂血症、低血鈣、寡尿

„ 食慾不振、噁心、嘔吐、全身倦怠 藥物影響因素

抗生素類：Mitomycin-C, Mithramycin 烴基化類：Endoxan, Ifosfamide

亞硝酸尿素類：BCNU, Streptozocin, CCNU, Methyl-CCNU 抗代謝類：MTX

鉑離子類：CDDP 預防及處理方法

„ 化學治療前 12-24 小時須執行下列：

大量給液：持尿液排出量在 3000ml/天以上(＞100ml/hr) 鹼化尿液：維持尿液的 PH 值＞7.0

Allopurinol 600mg/天，給予 2-3 天，然後改為每天給予 300mg 口服劑量

„ 化學治療最初 24-48 小時，每 6-8 小時監測電解質、 BUN 、Cr.、鈣、磷等

„ 記錄並評估輸入與輸出量

„ 鼓勵下床活動，定時排空膀胱

„ 解毒劑的使用如：MTX + Leucovorin

„ 視 CCR 值調整劑量

„ 適當補充液體預防腎毒性 5.出血性膀胱炎 (Hemorrhagic cystitis)

機轉：代謝物 Acroein 沉澱，造成膀胱組織纖維化及血尿。

臨床表徵：血尿、排尿困難、尿急、恥骨上疼痛、頻尿、解尿燒灼感、夜尿、

尿失禁

藥物影響因素：烴基化類：Endoxan, Ifosfamide 預防及處理方法

„ 大量給液及利尿劑使用

„ 觀察血尿情形

„ 經常排空膀胱，尤其是晚上

„ 監測 RFT、Urine Analysis

„ 給藥前至結束後 48 小時內大量飲水，或靜脈給液體(3000ml/day)

„ 記錄並評估輸入與輸出量

„ 鼓勵下床活動或定時更換姿勢

„ 避免飲用含咖啡因、茶、酒、可可亞或刺激性調味料

„ 給予尿路解毒劑如：Mesna 以預防血尿發生

„ 血尿緊急處理：

z 留置三叉導尿管以生理食鹽水或明礬或福馬林溶液沖洗

z 由靜脈注射或口服給予止血劑 Aminocaproic acid (Plaslloid) 或尿路 解毒劑如: Mesna

6.神經毒性 機轉

„ 破壞神經微管體及大神經纖維造成感覺改變

„ 破壞或損失 Corti 內的毛髮細胞

„ 代謝物( Chloracetaldehyde )蓄積，直接作用在中樞神經

„ 神經纖維的脫鞘作用 臨床表徵

„ 小腦：步態不穩、眼球震顫、昏迷、運動不能、意識混亂、半身麻痺、

抽筋

„ 自主神經：腸麻痺、便秘、性無能、 尿瀦留、姿態性低血壓

„ 周圍/顱神經：顏面麻痺、複視、感覺認知喪失、手足感覺麻痺、畏光、肌肉萎縮、感 覺喪失、垂足、畏光、肌肉萎縮、感覺喪失、垂足、反射消失、深部肌腱反射消失 藥物影響因素

抗生素類：Adriamycin

烴基化類：Nitrogen-mustard, Endoxan, Ifosfamide, Thiotepa, Procarbazine 亞硝酸尿素類：BCNU

抗代謝：MTX, 5-FU, Ara-C 植物鹼類：Oncovin, VP-16 鉑離子類：CDDP

其他：L-asparaginase 預防及處理方法

„ 評估感覺神經、意識狀態、深腱反射及神經痛症狀

„ 預防直立性低血壓，採緩慢逐漸更換姿勢

„ 評估腸蠕動聲及尿滯留；監測電解質變化

„ 避免飲酒及服用 Barbiturates、Phenothiazines 及 Aminogycoside 藥物

„ 教導預防便秘及排空膀胱的方法

„ 協助肢體麻痺或步態不穩患者並注意安全

„ 視需要定期檢查聽力及視力並協助進行矯正及學習適應

„ 視需要定期檢查聽力及視力並協助進行矯正及學習適應

„ 毒性嚴重時則應停藥如：肌肉疼痛 7.生殖毒性

機轉

對成年男性的影響:組織病變是漸進性的，男性出現細精管的生殖上皮細胞 被耗盡，血清中的濾泡刺激素( FSH )濃度可監測睪丸生殖細胞喪失。女性 則是濾泡停止成熟或卵子與濾泡的破壞。

臨床表徵 男性

„ 生殖細胞再生不良

„ 性腺荷爾蒙分泌異常：睪丸的容積變小、萎縮、精蟲減少或無精蟲、不孕 女性：無月經、卵巢功能異常、熱潮紅、性慾減低、陰道乾燥、性交困難

男童：(較成人有更好抗性、對青春期孩童睪丸不會造成傷害) FSH、LH 濃 度升高及睪丸素下降、生殖細胞再生不良、男性女乳化

女童：不成熟的卵巢細胞對細胞毒性藥物有相當程度的不敏感

胎兒畸形：胎兒兩眼距離過遠、顱骨發育不全、小頷畸型、外耳不規則、

齶裂、胎兒體重過輕、單側腎臟發育不全、心肌壞死、骨骼及 神經異常

藥物影響因素

„ 造成睪丸功能障礙

烴基化類：Chlorambacil, Endoxan, Busulfan, Porcarbazine, Nitrogen-Mustard

抗代謝類：Ara-C 植物鹼類：Vinblastin 鉑離子類：CDDP 其他：MOPP, COPP

„ 造成卵巢功能障礙

烴基化類：Chlorambacil, Endoxan, Busulfan, Meplphalan, Nitrogen-mustard

抗代謝類：High-dose MTX 鉑離子類：CDDP

„ 男童：Endoxan

„ 女童：Porcarbazine

„ 胎兒

抗生素類：Anthracycline, Adriamycin, Daunorubicin

烴基化類：Endoxan, Busulfan, Chlorambacil, Porcarbazine 抗代謝類：以葉酸拮抗劑有 6-MP, MTX, 5-FU

植物鹼類：Vinblastin, Oncovin 預防及處理方法

„ 評估性器官功能

„ 說明治療對性生殖能力及性功能之影響

„ 傾聽病人恐懼及關心的事

„ 協助度過對生殖功能及性功能減退之憂傷反應

„ 提供適當的方法，協助性活動的進行

„ 依需求與個案及配偶討論生育問題，選擇合適方法如：儲備精子或卵子、何時受孕或 已懷孕停止妊娠

„ 提供性功能諮詢

五、諮詢衛教

應學習之衛教項目：

1. 化學藥物骨髓抑制副作用注意事項 2. 化學治療後，口腔及肛門衛生保健 3. 癌症病人的疼痛控制

4. 人工血管手術及自我照顧注意事項

衛教病患除了必須對疾病有正確詳細之了解，也須注意態度與方法，式標準化check lisk 如下：

„ 確認病患身分

„ 正確介紹自己

„ 取得真正主訴

„ 讓病患完整陳述

„ 適時引導病患題及相關問題

„ 詢問是否順暢有邏輯

„ 瞭解病人特殊背景

„ 以病患慣用語言清楚溝通

„ 回答病患問題的態度

„ 判讀病人的檢驗結果

„ 尋找可能原因及相關疾病

„ 整合病人整體健康狀況

„ 提供病患處理方式

„ 衛教技巧

„ 告知治療可能的併發症

„ 讓病人有選擇權

„ 告訴病人理想目標

„ 告訴病人瞭解的能力

„ 訪談時的結尾

„ 告訴病人須不須要回診

六、病歷寫作

台中榮民醫院病歷紀錄的內容要求與書寫要點

I.入院病歷的內容要求與書寫要點

入院病歷（Admission Note）

(一) 入院病史的收集

病史的收集分兩大部份即「聆聽」及「詢問」。聆聽時當病人敘述不清或為了獲得必要的病 歷資料時 ， 可進行啟發 ， 但切忌主觀片面和暗示。詢問病史時要關心患者，有同理心獲取患 者信任和合作，而且注意病人的隱私。詢問時既要全面性又要抓住重點 ; 避免主觀臆測和先入 為主。

一般項目：

姓名、性別、年齡，婚姻、種類、民族、職業、出生地、現住址、工作單位、電話、入 院時間、記錄時間、病史敘述者 (註明可靠程度) 。

填寫要求：

1. 職業應寫明具體工作類別 ， 如公務員 (文書)、待業、教師、退休教師等 ， 不能籠統地寫為工人、副理等。

2. 入院時間、記錄時間要註明幾時幾分。

3. 病史敘述者 ; 成年患者由本人敘述 ; 神志不清者要寫明代訴人姓名及與 患者的關係等。

主 訴 (Chief comp1aint)：

1. 主訴是指患者入院就診的主要症狀、體徵及其持續時間、性質、程度或部 位等，根據主訴能產生第一診斷。主訴語言要簡潔明瞭。

2. 不以診斷或檢驗結果為主訴內容 ( 確無症狀者例外 )。主訴多於一項時，

可按主要次要或發生時間的先後分別列出。

現病史 (Present i11ness)：

現病史是病史的主體。以主訴為中心，按症狀出現的先後，詳細記錄從發病到就診時疾 病的發生、發展及其變化的經過和歷次診療情況，而且包括就醫經過及治療狀況。現病 史的收集，其實也是鑑別診斷的開始。其內容主要包括：

1. 起病情況：

發病於何時、何地、如何起病。起病的緩急，發病的可能原因和誘因 (必要時包 括起病前的一些狀況 )

2. 主要症狀的發生和演變過程：

(1) 主要症狀(或體徵)出現的時間、部位、性質、程度、持續時間、

緩解或加劇的因素及其演變過程之詳細描述、直至入院為止。

(2) 對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應著重了解其初發 時的情況和重大變化以及最近一次發作直至入院的情況。

3. 伴隨症狀：

伴隨症狀與主要症狀之間的相互關聯與其發生時間特點和演變情況。對具有鑑別 診斷意義的重要陰性症狀和體徵也應加以記載。

4. 診治經過：

曾在何時何地就診，診斷為何病，做過何種重要檢查，接受那些治療，效果如何，

有無不良反應，應重點加以記錄。對曾用過的重要特殊藥物要記明用法、劑量和 所用時間。

5. 一般情況：

發病以來的一般情況，應簡要記述患者食慾、食量、睡眠、體力狀況、體重變化、

何時無法工作或臥床。

6. 與現病有關的病史：

風濕性心瓣膜病患者的現病史應從風濕熱患病時開始，心肺病合併感染患者的現 病史要從慢性支氣管炎發病時開始。不論有關病史年月多久，仍屬現病史。

既往史 (Past history)

既往史是指患者本次發病以前的健康及疾病情況，其內容主要包括：

1. 既往一般健康狀況。

2. 有無患過傳染病、地方性疾病 (如烏腳病)和其他重要內科疾病，發病日 期、使用藥物及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷確定者可用病名 ; 對診斷不肯定者，簡述其症狀。

3. 有無預防接種、外傷、手術史（應包括手術原因、病理檢查結果及手術時 間）。

過敏史 (A11ergy history)

藥物、食物和其他接觸物之過敏史等 (包括時間、症狀及處理情形)。

藥物史 (Drug history)

長期用藥史、維他命、健康食品或補品等 (包括藥名、劑量和所用時間)。

系統回顧 (Systemic review)

按身體的各系統詳細詢問可能發生的疾病 ， 這是病歷不可缺少的部分 ， 它可以幫助 醫師在短時間內扼要了解病人某個系統是否發生過疾病 ， 以及這些已發生過的疾病與 本次主訴之間是否存在著因果關系。現病史以外的本系統疾病也應記錄。

1. 呼吸系統 : 有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。

2. 循環系統 : 有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓史等。

3. 消化系統 : 有無食慾改變、暖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、

黑便、黃疸史等。

4. 泌尿生殖系統 : 有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排 尿困難、腰痛、水腫 史等。

5. 造血系統:有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、反復鼻出血、牙齦 出血史等。

6. 內分泌系統及代謝;有無畏寒、怕熱、多汗、食慾異常、消瘦、口乾、多飲、

多尿史，有無性格、體重、毛髮和第二性徵改變等。

7. 神經系統:有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、

性格改變、視力障礙、感覺異常史等。

8. 肌肉骨骼系統:有無肢體肌肉麻木、疼痛、痙孿、萎縮、癱瘓史，有無關節 腫痛、運動障礙、外傷、骨折史等。

個人史

1. 出生、成長及居留的地點和時間(尤其應注意疫源地和地方病流行區)，受 教育程度和業餘愛好等，運動習慣等。

2. 煙酒嗜好及其攝入量，有無其他嗜物和麻醉毒品攝入史。

3. 過去及目前職業、工作環境。須了解患者有無經常與有毒有害物質接觸 史，並應註明接觸時間和程度。

4. 是否患過下疳及淋病等性病。

5. 精神狀態有無重大精神創傷。

旅遊史 (Trave1 history)

有無出國(註明國家、時間、地點及旅遊概況)、有無至疫區。

接觸史 (Contact history)

最近是否去醫院(註明那一家醫院、做什麼事)，是否探病(病人有什麼病，是否發燒、有 什麼症狀)，親友是否有類似疾病症狀。

婚姻、月經及生育史

1. 結婚與否、結婚年齡、配偶健康情況。若配偶死亡，應寫明死亡原因及時 間。

2. 女性患者的月經情況，如初潮年齡、月經周期、行經天數、末次月經日期、

閉經日期或絕經年齡等，記錄格式如下：

）等。

白帶情況（多少及性狀

、 經量、顏色、有無經痛 或絕經年齡

、末次月經時間　 天

月經週期　 天

初潮年齡、　行經期　 ( )

) (

) (

3. 已婚女性妊娠胎次、分娩次數，有無流產、早產、死產、手術產、產褥熱 史，計劃生育避孕藥等情況。男性患者有無生殖系統疾病。

家族史

1. 父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺 傳有關的疾病，死亡者應註明死因及時間。

2. 有時要詢問祖輩如祖父母、外祖父母等，如已死亡，記錄死亡原因及年齡。

3. 有無傳染病史及與遺傳有關的疾病，必要時應繪出家系圖。