從國內的品質發展談起 醫療品質教育在中榮 —

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醫療院所醫療服務的「質」與「量」都很重 要,常相輔相成;但就醫院以病人為中心、教學 及永續發展而言,「質」尤勝於「量」。何謂醫 療品質?有極簡論稱「快速又適切的處置」,而 石曜堂教授之綜合闡述或更能一窺其貌,意為:

醫療品質是以病人價值為導向,實證醫學為基礎 的技能整合,以組織運作的體系作為(System Performance)和建構整體品質管理(TQM)的 策略作為,達到安全、有效、病人為中心、效 率,適時及公平的醫療目標。

由於消費者(病人)對品質的需求與期望日增,醫療提供者(醫院)的競爭日 益劇烈,而品質的法規陸續增加,而評量方法也多能標準化,另加上豐富資訊的衝 擊,國內醫療品質的促進和改善正在快速進行中。醫療院所之品質促進除品質文化 及核心教育外,有二大機制:一為內部機制即醫院內品管作為和監測;另一之外部 機制則為衛生主管機關所設訂的標準、考評,包括醫院評鑑、健保審查、媒體及民 間團體關注和監督等。外部機制中以衛生署及醫策會施行近30多年的醫院評鑑最為 重要,在近年來的新制醫院評鑑品質和病安就佔了極重要的地位,這些也啟動了醫 院在醫療品質方面作持續改善的內部機制;這樣的良性循環是實際上推動我國內醫 療品質變革和進步的動力,其成果受到國際醫療界及學術界的肯定,前來學習取經 者甚多。

病人安全是醫療品質的基本要求,應是品質管理最重要的環節之一。美國國家 醫學研究院(Institute of Medicine,IOM)在1999年出版了「人會出錯」(To Err Is Human)一書,經研究分析提出美國一年因醫療錯誤致死人數估算約為98,000 人(死亡排名第8位),超過了交通意外之34,458人,乳癌之42,297人及愛滋病死 亡的16,516人。此書引起了全世界對病人安全的重視,紛紛釐訂策略預防及因應,

病人安全也快速成為醫療品質研究的顯學。國內於民國91年在北部某醫院有打錯 針造成1死6傷事件,同年底在屏東某診所發生156人吃錯藥多人死傷情事,引起 社會很大的震撼;衛生署乃於民國92年(2003)通令全國所有醫院要成立病人安 全委員會或單立,並陸續頒佈病安相關作業規範,包括全國性病人安全通報系統

(TPR)等。研究指出:醫療錯誤是一連串疏失造成,多半非個人疏忽所致,有

醫 療 品質教 育 在 中榮 —

從 國 內 的品 質發 展談 起

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75%醫療問題來自系統的錯誤,因此經由組織及流程再造改善醫療照護品質極為重 要,而好的通報系統能預測錯誤,進而從錯誤中學習。本院也在當時第一時間成立 病人安全委員會,並掌握國內病人安全發展的脈動,建立匿名線上通報系統制度等 等,力求落實執行,並持續改善,在醫界素有口碑。

本院於民國71年初創以來,醫療品質備受肯定,為大台中地區第一個醫學中 心,而全院性醫療品質作業實際上一直由護理部兼管,但專任品管人員只有1∼2 位。當時的靳曾主任、尹主任、及副主任和督導們都熱心參予並備極辛勞,也頗有 建樹;所建立之院內TQM品管作業制度和成果,成為他院學習的標竿,而醫院參 加醫策會的品管圈競賽更是屢獲大獎。基於需要和發展,近年來對品質單位之架 構,編制和運作等進行了多次檢討;於民國95年醫院將醫療品質及病人安全兩個委 員會合併為醫療品質及病人安全管理委員會,簡稱品安會,在編制、功能及運作上 做大幅的修訂,也交付予新的使命和冀望。謹將近年來本院醫療品質和病人安全促 進之組織運作,特色和一些前瞻思維略述如下:

一、 強化及整合品安會秘書處之組織和功能—品質病安業務煩雜,必須分工又合 作,適當專職專業人數不可少。設秘書處執行長一人(目前由許惠恒主任擔 任)為品安推動執行之關鍵人物,副執行長及執行祕書數位,設「綜合活動推 動組、醫療品質組、病人安全暨風險管理組和標準作業組」共四組,有9位兼 任醫師 ,6位專任品管師,及多位護理主管及行政主管及人員為兼職委員。兼 職人員擇有熱忱肯付出額外時間和心力者擔任。各組全力執行品安會交付之計 劃和業務,講求效率及管理績效,而一步一腳印的務實精神尤為重要。

二、 設置品安官及相關委員會連絡人,並發揮其功能—仿國外之病安官(patient safety officer),於各臨床科部設品安官,經適當教育訓練後,其功能類似品 安會外派單位人員,可擔任科部與品安會間雙向溝通、品質病安事務之精準訊 息傳達、資料蒐集、意見及異常反應等,連絡人亦同。經施行三年來效果良 好。醫院品質病安作業首在上、下情快速溝通、傳達及有效處理。

三、釐訂品質病安年度目標,協商預算,結合資源,勠力達成

⑴持續推動全院整體品質管理,包括指標管理的精實化,多元管理工具應用

(ISO,SPC,RCA,FMEA,TRM,Tracer法等),同儕資料比較改進,醫院評 鑑標準 各類專業評核要求達高標,衛生主管機關之要求目標,如99∼100 年病安9大目標之量化及高困難部份之研討及達成(如交班作業資訊系統建置 及病人轉送分級與評估等,符合健保審查標準之改進。其他如疾病管理與 個案管理的精緻化等。

⑵掌握國內外品安發展新趨勢、以病人為中心之整合醫療現況、回顧過往資料和 經實証醫學分析之缺失,排列變革及改進優先順序,繼而釐訂策略、方法和關 鍵流程加以改善。

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⑶檢討及推動跨領域(專業)醫療團隊的即時有效運作。

⑷院內資源整合—如臨床資訊發展中心與資訊室之合作,持續發展品安專屬資 訊系統等。據了解,世界醫療資訊系統的演化正走向標準化、以病人為中心及 品質病安為核心的新架構,取代了以往以費用及管理為導向的框架。

四、 結合病安管理與全院性管理作為—如將重要病安指標列入本院BSC(96年推 行至今)之監測項目,俾便形成全院動員和關注,其績效也與醫院預算及獎勵 制度連結。

五、 鼓勵醫師參與品安組織及活動—醫師是醫療行為的起動者,缺乏醫師的參與 和支持,品安作業一定難以大幅改善。本院熱心參病安事務的醫師日漸增加,

參予的質與量都在進步中。近來醫師在職研修醫院管理者甚多,如勉以品安為 研究主題,並學以致用,想必能加速品安提昇。

六、 施行醫品病安種子護理人員長期培育計劃—自96起本院遴選優秀資深護理人 員(具碩士及副護理長侯選資格者)至品安會接受兩年完整之醫品病安訓練,

訓練完成回護理部後可成為部內病安核心推動及執行者。病安與護理工作極為 密切,而本院護理部約有1,200餘人,有賴非常熟稔品安護理人員的協助,病 安教育訓練及溝通運作快速進行,並與醫院品安作為密切契合方有所成,這也 是此計劃殷切的期望。爾後會建議設中、短期訓練計劃,並擴及其它醫事人 員;當醫院同仁之品安的概念和基本技能廣泛具備,全院品安作為的推動就能 更為順暢。

七、 重視醫品病安教育訓練—本院是醫學中心教學最傑出的績優單位,病安的教 育訓練已於一般醫學、醫事人員教育訓練、住院醫師訓練相結合,對相關的議 題和案件有特別討論和建議,這些在本專輯有完整的介紹。

八、 視品質病安為醫院核心價值,人人參與並追求卓越—⑴首長負全面品安整體 責任,而首長的重視和參與勝過其它的鼓勵方法。⑵醫院品質病安運作的獨立 性、人員經費之穩定性和持續性、推動向前的動力和目標是成功的因素。⑶數 年來每月院務會議都提報全院及科部病安通報的案件數,類別和分析資料—

則彰顯醫院對病安的重視,間接鼓勵科部多通報,再者也能經由檢討研擬預 防措施,避免意外事件發生。⑷醫院努力從「品質管理」逐步走向「品質創 造」。⑸建立優質醫院品質文化;文化是內在的良心規範,有自我省思和自然 展現的強大效能。

九、 積極參與國內外品質安全教育訓練,觀摩及競賽活動—本院歷年皆參加醫策 會11年來的品管活動及國外活動,獲獎無數備受同儕敬重,也曾另獲生策會多 枚國家品質標章。今年在雷院長、藍副及李副兩位副院長,品安會許執行長、

任執行秘書及同仁們及全院的努力下獲得了行政院服務品質獎(服務規劃機關

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  非常謝謝受邀撰寫此文,撫今追昔展望未來,希望並無僭越之虞。

近年來中榮品安已更有精進,文中或有繆誤不週之處尚請指正。最後我 要向醫院許許多多堅守品安崗位熱心奉獻的同仁表達最大的敬意。

台 中 榮 民 總 醫 院 顧 問 台灣醫療品質協會理事長 中榮醫教醫療品質專刊客座總編輯

類別),名稱為:病安領航•品質旗艦—共創醫品病安新境界;本院品質病 安受到最高行政機關的讚譽和肯定殊為不易,值得大聲喝采。

十、 促進品質病安觀念開放,經驗樂予分享—本院多年來負責中區醫療區域輔導 學醫療資源整合計劃之輔導醫療機構促進病人安全部份,定期訪視各醫院協助 醫院促進病安,並解決問題,普受好評;本院也連續四年對輔導會所屬12間榮 民醫院進行品質輔導及提昇計劃,多間榮民醫院因受限人力與物力,品安原為 荒蕪的園地也都完成種子教育培訓、品管圈組成及參加競賽,已有多院多圈獲 獎;另外各醫院在推動標準化,SPC及EBM方面也大有進展。本院林麗華技 師所帶領的品管師團隊們長期熱忱輔導的精神著實感人,台中縣市衛生局及輔 導會對我們也是讚許有嘉。此外,本院的品質向來都開放給他院觀摩參訪,我 們深信在交流開放和經驗分享中彼此都在學習,並能時時警惕自己要進步、進 步再進步;品質病安是沒有止境的,品質病安的工作更是沒有休止的。

註: 本書已於今年由台灣醫療品質協會翻譯出版,合記圖書公司發行

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醫學是一門實作的科學,但也是一門關照人間苦 痛的藝術。自古以來,中外習醫者皆是由跟隨老師「做 中學」,逐漸累積臨床經驗,而成為成熟專業的醫者。

西方醫學界甚至有「see one, do one, teach one」這樣 的說法,來描述醫者的養成過程如聚沙成塔般的漫長經 過。因為醫者必須完全由臨床經驗中累積醫術,病患在 求醫的過程中,也往往很難完全避免成為某位新手醫師 /新手護理師的第一次。這時候要如何在為社會培育專 業人才及保障醫療品質間求得最大公約數,靠的就是臨 床老師們在醫學教育上不斷的努力。

新式醫學教育課程的規劃,除了重視傳統醫學知 識的傳遞,也有專論「醫療品質」之課程,特別注意 教導新手醫師了解由管理面與流程面來改善醫療品質 的重要性而能成為第一線維護醫療品質的尖兵。 台中 榮總教學部師資培育中心還努力培訓臨床老師們的教 學能力,希望臨床老師們能在具備優良教學能力後,

能更快更有成效地將一身臨床技能傳授給學生。

卓越的教學傳統

台中榮民總醫院是中部地區最大的醫事人員教 育訓練中心,從醫學院學生到醫療人員的在職訓練教 育,都是中榮教學訓練的對象。台中榮總在過去畢業 後之醫師訓練評鑑,連年皆獲得高分的榮譽,為全國 教學標竿醫院之一,中榮目前也參與中部地區醫師及 醫事人員臨床師資之培育。

目前全台11所醫學院中,台中榮總接受8家醫學院 醫學生至本院實習,每年實習醫學生(含五、六、七

年級)人數高達500餘人,為全台之冠。每所醫學院的 教學,原只需負責全台9%之醫學生,而中榮便負擔了 15%,可見中榮於台灣臨床教育訓練之重要性。因為病 例數眾多,加上老師的教學熱忱,成為最受實習醫學生 歡迎的實習醫院。

台中榮總自民國94年開始設立臨床技能中心,內 有各式模具及模擬人,讓實習醫學生及年輕醫師在接 觸真正病人之前,可以先做模擬演練臨床技能以保護 病人安全。

實習醫師之畢業前一般醫學訓練的醫療品質教育

中榮實施「畢業前一般醫學訓練」(簡稱UGY 訓練)計畫的目的,就是希望將過去醫院中稱為「見 習醫師」的醫學院五、六年級醫學生及過去稱為「實 習醫師」的醫學院七年級醫學生這些習醫新手,能在 在有規範且制度嚴謹的上級醫師的監督指導下,確實 獲得將來行醫所需的核心診療技能,並為進階學習 的住院醫師訓練奠定良好基礎。本計畫在一般醫學

(General Medicine)全人醫療的理念之下,規畫臨 床課程,以橋接醫學生在學校中的理論與醫院中照顧 病患的實務。這些實習醫學生在課程中,逐步習得一 般行醫所需之學識經驗與臨床技能。台中榮民總醫院 自民國94年開始實施「畢業前一般醫學訓練」計畫,

每年皆訓練200多名來自全國各醫學院之實習醫學 生,其中單是關於「醫療品質」的UGY訓練課程累計 至99年7月便已達三千多人次,累計投入訓練時數已 超過兩萬六千小時。(表一)

台中榮總的醫療品質教育

醫療品質教育在中榮

台中榮總

教學部副主任 中榮醫教總編輯 陳怡行醫師

所有的教學,都是為了醫療品質要更好

副院長兼教學部主任 中榮醫教社長 藍忠亮醫師

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住院醫師之畢業後一般醫學訓練

自民國92年SARS危機之後,台灣的醫學院畢業生 必須完成衛生暑規定的「畢業後一般醫學訓練」(簡 稱PGY訓練),才能繼續各種專科醫師的住院醫師訓 練。現行規定的PGY訓練有關醫療品質課程,包含醫 療品質概論與案例討論、病人安全案例討論、病人安全 通報與根本原因分析、醫療品質指標與持續品質改善、

醫療團隊之溝通與領導、健保制度與醫療政策等。每位 PGY住院醫師均須完成6~8小時之醫療品質訓練課程始 能完訓。台中榮總自民國92年度起至今年5月止,累計 已有529人接受PGY訓練。醫療品質課程累計開課場次 127場次,累計開課時數212小時,總上課人次達2987 人次,總上課人時5107.5人時。上課方式除了以課堂討 論外,實際案例之小組討論則,安排於平時之臨床實務 中學習,以一般醫學內科示範病房為例,醫療品質課程 安排於每週二晨會時間以及每月中舉辦之病房團隊會

議中,由臨床教師、資深住院醫師、護理人員、臨床藥 師、社工人員共同討論並指導受訓學員,藉由跨領域醫 療團隊合作照護模式,提供病患更優質的醫療品質。

而對於緊急且有侵入性的臨床技術(如中央靜脈 導管置入術 、腰椎穿刺術、急救電擊器操作訓練、急 救氣道處置訓練等),PGY住院醫師必須於中榮臨床 技術能中心經過模具演練及臨床老師實地操作評估,

才算通過此項技術訓練。

PGY住院醫師的訓練中,對新手醫師能透過醫療 團隊其他資深醫事人員的協助來確保醫療品質也是重 要的教育課題。

由實證醫學做醫療品質的教育

實 證 醫 學 是 以 臨 床 問 題 為 導 向 , 使 用 醫 學 文 獻和有實據之資料以改進病患之治療與照顧,對需 將來要能領導醫療團隊獨立處置病人的醫生,其訓 表一 「畢業前一般醫學訓練」計畫與醫療品質相關之實習醫學生訓練課程統計

年度 醫學倫理

與法律 實證醫學 感染管制 醫療品質 病歷寫作 臨床

溝通技巧 醫學知識

94

場次 6 8 10 8 6 6 56

時數 6 11 7 6.5 8 6 66.5

人次 294 392 490 392 294 294 2688

人時 1764 4312 3430 2548 2352 1764 178752

95

場次 4 10 10 5 5 3 114

時數 5.8 10 7.8 4 6 3 124.5

人次 348 870 870 435 435 261 9078

人時 2018.4 8700 6786 1740 2610 783 702643.2

96

場次 4 8 7 6 4 3 90

時數 3.25 9.2 7.3 5 5.5 3 115.9

人次 436 872 763 654 436 163.5 9810

人時 1417 8022.4 5569.9 3270 2398 490.5 1136979

97

場次 7 11 17 8 4 4 58

時數 12 18.5 15.3 10 10 4.5 73.3

人次 630 990 1530 720 360 360 4350

人時 7560 18315 23409 7200 3600 1620 318855

98

場次 2 2 9 8 2 4 87

時數 2 6 10.5 7 5.5 3 111

人次 214 214 963 856 214 428 9093

人時 428 1284 10111.5 5992 1177 1284 585222

(至9月止)99

場次 2 2 7 10 2 3 69

時數 2 6 7.5 7 6 2 89.1

人次 168 168 588 840 80 252 6417

人時 336 1008 4410 5880 480 504 292618.8

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練尤為重要,台中榮總實證醫學中心希望經過實證 醫學訓練後,增加醫師作出有鑑定力判讀(Critical Appraisal)的能力,提供病患最佳醫療方案。實證 醫學中心希望藉由探討如「手術室醫療小組劃刀前,

再辨識病人(time out)及手術部分註記,是否能預 防手術錯誤發生機會?」、「Half negative suction drain 能縮短乳癌病患手術後放置引流管之住院天數 嗎?」等每日發生於醫院中務實之臨床問題,來培育 本院及院外醫師及醫事人員實證醫學能力,輔導臨床 科部種子教師及運作團隊策畫與推進,與其他推行實 證醫學的醫院連繫互相研討,配合本院教學資源整合 設計與推動E-Learning課程,並以windows-based方 式整合本院實證醫學資料的實證醫學報告,進而向外 推廣本院實施實證醫學成果,追求「以最有效率的醫 療,守護患者健康」。實證醫學中心自民國93年至今 訓練6588人次,投入訓練時數破四萬小時。(表二)

中榮於醫療品質教育上所穫得的殊榮

一、 古凡宸醫師榮獲台灣內科醫學會98年年會「實證 醫學競賽」金牌獎。

二、 醫策會99年第十一屆醫療品質獎實證醫學應用類 競賽:

⑴文獻查證進階組(潛力獎):血液腫瘤科古凡宸醫 師、腎臟內科蔡尚峰醫師、護理部林玫徽護理師。

⑵文獻查證用藥組(銅牌獎):藥劑部張瓊云藥 師、藥劑部李維馨藥師、腎臟內科翁碩駿醫師。

三、 近三年中榮參各項全國醫品圈競賽獎。(表三)

表二 台中榮總實證醫學中心訓練各層級醫事人員成效 年度/層級 UGY

實證醫學 PGY

實證醫學 師資培育

93

場次 5

時數 10

人次 145

人時 290

94

場次 8 19

時數 11 28.83 人次 392 527 人時 4312 848.07

95

場次 10 16

時數 10 25.1 人次 870 715 人時 8700 787.4

96

場次 8 10

時數 9.2 21

人次 872 196 人時 8022.4 417

97

場次 11 11

時數 18.5 25.5 人次 990 269 人時 18315 623

98

場次 2 15 4

時數 6 28 16

人次 214 384 330 人時 1287 717 1320

(至9月止)99

場次 2 9 2

時數 6 16 8

人次 168 393 123 人時 1008 620 492

表三 近三年中榮參各項全國醫品圈競賽共穫 47 項獎

項目 96年 97年 98年

醫策會/全面品質提升競爭

醫品金獎2項、醫品銀獎2項 醫品優等獎3項

醫品潛力獎1項 機購推行金獎1項

醫品金獎1項 醫品銀獎2項 醫品銅獎3項 醫品佳作獎3項

醫品金獎2項、醫品銀獎2項 醫品佳作獎3項、醫品潛力獎1項 EBM潛力獎1項、醫品標竿獎1項 積極投入獎1項

經濟部工業局/全國團結圈競賽 銅塔獎1項、區會長獎2項 銀塔獎1項、區會長獎2項 銀塔獎1項、銅塔獎1項 區會長獎2項

行政院經建會/法制再造工作圈 銀斧獎1項、入選獎2項 停辦 停辦

先鋒金獎品管圈 金獎1項 金獎1項 金獎1項

生策會/國家品質標章獎 國家品質標章獎1項 國家品質標章獎1項 國家品質標章獎2項

小計

17項 14項 16項

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表四 師資培育中心培訓臨床教師之教學品質及技能

年度 種類 培訓項目 培訓對象 培訓人次 總訓練

(小時)

94

病歷書 寫品質

病歷書寫師資研習 醫師教師 90 405

98 病歷寫作教學:跨領域分享 醫師、醫事教師 161 886

(至9月止)99 增進病歷寫作品質及病歷教學 住院醫師、醫師教師 143 501

97

醫學倫 理法律

以倫理與法律之觀點看醫療糾紛研習 醫師教師 568 4,544

98 末期病人DNR之醫療倫理 醫師、醫事教師 162 1,296

醫學人文融入 床教育 醫師、醫事教師 161 322

(至9月止)99

緩和醫療安寧療護 醫師、醫事教師 166 1,245

醫病溝通建立良好醫病關係 醫師教師 70 280

98

實證 醫學

實證醫學進階指導者訓練 醫師、醫事教師 330 1,320

(至9月止)99

實證醫學統合分析 醫師、醫事教師 89 356

實證醫學教師認證研習會 醫師、醫事教師 34 136

95

其他

醫師教學角色 醫師教師 838 3,352

96 臨床醫學教學技巧 醫師教師 332 1,328

97 如何教六大核心能力 醫師教師 171 684

98 團隊溝通病人安全:領導力教育 醫師、醫事教師 237 948

(至9月止)99

Resident as Teacher & Leader 住院醫師、醫師教師 255 1,661

跨領域醫事資深教師教學技巧 醫事教師 246 1,476

臨床評估與回饋 醫師、醫事教師 291 1,548

未來展望:新建臨床技能教學大樓

為延續優良的教學傳統及成果,增加醫師及各類 醫事人員之臨床技能以嘉惠病患,本院已編列預算,預 定新建臨床技能教學大樓預計民國100年中旬完工,希 望將中榮各項教學資源統整於大樓內。除硬體設施外,

也希望能籌措經費充實先進影像傳輸設備,做為心導 管、內視鏡、微創手術之即時教學設施,及 增設動物 手術室、模擬加護病房及模擬手術室等,使醫師及各類 醫事人員的教育訓練能更為精進,台中榮總的醫療品質 教育能更上ㄧ層樓,以持續守護民眾的健康。



師資培育於醫療品質教育之角色

醫療品質不僅是醫院結構上評核或數據衡量的 指標,更廣泛定義還包含控管臨床一線人員「訓練品 質」,藉由資深醫師、醫事人員教師的身教、言教,

帶領本院年輕人員具備全人醫療之行醫能力,在這 個理念下,師資培育中心發展本院各級教師專業的知 能,如:完善病歷書寫有助於掌握病人照護方向、以 倫理觀點面對癌症/非癌症生命末期、基於實證的專業

醫學執行、跨領域團隊合作提供病患全方位醫療等面 向來提升「教育者品質」;並以此基礎延伸培訓其如 何教及如何點明新手出錯癥結的教學技巧,像醫師教 學角色及評估回饋、具備解決衝突和領導概念等,能 授予後輩正確知識、技術及團隊合作能力增進「學員 品質」,進而達成醫療品質改善,自94年至今持續培 育超過四千人次的師資,投入訓練時數破兩萬小時。

(表四)

▲台中榮總新建臨床技能教學大樓(民國100年完工)

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按照醫院評鑑基準2010試評版(草案)經營管理 主軸第一項功能為醫院經營管理,於評分說明內即詳 細敘述醫院經營管理實務中,經營策略決定醫院的整 體方向、定位及文化。在此功能中,希望醫院的經營 團隊負責邀集執行團隊,共同設定醫院宗旨、願景及 目標,擬定計畫與策略,型塑追求病人安全及醫療品 質之文化,建立內部病安、品質促進及管理機制,提 供真正需要、適度不浪費的醫療照護。依此原則,回 朔本院在民國91年就已經制定了願景、任務使命與核 心價值,於民國97年更因全院重新全面推行平衡計分 卡,再由全體員工討論修定台中榮總的使命為追求卓 越的醫療、教學及研究,以增進榮民、一般民眾以及 全人類的健康;院景為成為全國民眾最信賴、醫事人 員最嚮往、教學研究與經營管理最優質的標竿醫學中 心;而核心價值為愛心、誠信、當責、品質、團隊、

創新。

本院為求醫院的永續經營,採用溝通式領導,以 分層負責、溝通協調及團隊合作達成願景,積極營造 以病人安全為中心、提升醫療品質的組織文化。對於 促進病人安全與醫療品質,採用組織化與制度化的作 法,將負責單位由醫療品質審議委員會改為醫療品質 暨病人安全委員會,院長擔任主任委員,副院長擔任 副主任委員,下設品安會秘書處,由內科部主任擔任 執行長,在各單位設立品安官,每3個月召開醫品病 安管理會議與品安官會議,落實推動品質標準與病人 安全。以人性關懷為起點,重視流程管理,創造服務 的新價值,塑造出一個追求服務品質與病人安全的組 織文化環境。

回顧台中榮總過去對醫療品質促進之策劃包括 琼全員普查問卷(86.01∼86.12);鎇發展診療模 式(87.01∼87.12);琷訓練種子人員(88.01∼

88.12)。期間每年舉辦15小時之品質教育訓練課 程,以達全員促進品質教育訓練。同時實施全面品質 管理活動,自89年起每年各單位皆主動組成品管圈,

積極設法改進單位服務流程或各項醫療照護安全與品 質的提升。同時更精進為跨單位的醫護與醫技合作,

陸續成立各種跨部科的醫療服務及教育訓練團隊,藉 著持續參加各項全國醫品圈競賽,由比賽的創意與標 竿中,學習提升單位的病安與醫品水平。這些參與包 括醫策會全面品質提升活動、經濟部工業局全國團結 圈、行政院經建會法制再造工作圈、先鋒金獎品管 圈、生策會國家品質標章獎等,近三年來共獲得47個 獎項。同時各單位為確認品質實施的標準化,更積極 參與外部稽核單位的認證,其工作內容如下:

以經營管理者面向

看醫療品質教育

醫品病安管理會副召集人 李三剛副院長

醫療品質教育在中榮

台中榮總

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(12)

同時自96年起迄今,我們持續負責退除役官兵輔 導委員會輔導12家榮民醫院進行醫品圈教育訓練的責 任,協助各榮民醫院建立醫品圈改善文化及品質提升 技巧,達到建立內部病安、品質促進及管理機制的組 織文化。

由我們過去的經驗可以看出,醫療機構品質改造 文化的深耕及建立,是一項長期的投資計畫,絕非於短 時間內即可看到成效。為提昇醫院的醫療品質,機構經 營管理者更需以身作則,投入資源並積極參與帶領,我 們自民國89年開始導入品質改善活動後,從院長、副 院長、各級主管及基層員工皆全體總動員,接受品安會 所安排的各種醫療品質教育訓練課程,廣聘專家學者,

由最基本的各種品質改善手法(QCC),進而延伸到 病人安全(RCA)、品質指標(SPC)、標準化作業

(ISO)及醫療團隊資源管理(TRM)、顧客需求關鍵 時刻(MOT),甚至學習工業界預防性的流程改善手

法(FMEA)。安排的醫療品質教育訓練時數,由89年 的每年約20∼30小時,逐年增加到99年每年已達200小 時以上,透過不同的知識學習技巧,建構全院品質改善 文化,運用PDCA的精神,持續不斷的改造精進。由於 機構首長與單位主管的實際參與支持,激勵了基層員工 為提昇專業的醫療照護品質,讓病患及家屬等顧客充份 滿意與肯定,而投入對各種醫療服務行為的改善活動,

更創造了醫師直接參與及帶領提升醫療品質的形象。經 由近10年來紮實的醫療品質教育訓練,促使本院在國 內的各項醫療品質提昇活動上都有亮眼的成績,逐漸成 為各家醫院品質標竿的對象,並建立起台中榮總注重品 質的品牌形象,且進一步透過參與國際性的品管會議及 期刊發表論文,將台中榮總的醫療品質揚名於國際舞 台。相信這是我們全體員工的榮耀,也讓我們覺得以身 在中榮為耀,但是我們更希望將來中榮亦能以我們為 榮,希望大家共勉。

類別(單位數) 已通過單位及認證項目 認證期間

檢驗類(6)

病檢部—The College of Am. Pathologists(CAP) 97.12.4∼99.12.3 病理部—ISO 15189 : 2003 95.10.23∼98.10.22 檢驗部—ISO 15189 : 2003 95.8.29∼98.8.28 核子醫學科免疫分析實驗室—ISO15189 : 2007 96.3.15∼99.3.14 過敏免疫風濕科實驗室—ISO 15189 : 2007 98.2.2∼102.02.01 家庭醫學科—ISO 15189 : 2007 96.5.24∼99.5.23

全面品質類(1) MRI健檢中心—ISO9001 96.8.24

資訊類 (1) 資訊室—ISO/IEC 27001 : 2005 97年6月

99 年預計完成 14 個單位【ISO9001:2008 品質管理系統】認證

類別(單位數) 單位名稱

醫療單位(4) 放射線部、核子醫學科、藥劑部、護理部

行政單位(10) 會計室、人事室、補給室、政風室、勞安室、總務室、工務室、營養室、社工室、醫企室

99 年另外有 5 個非病檢部單位將完成【台灣認證基金會 TAF ISO15189】試驗室認證

類別(單位數) 單位名稱

醫療單位(5) 血液腫瘤科、感染科、婦產部、兒醫部、毒物科

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(13)

身為二十一世紀的現代醫師,除了要隨時學習 最新的醫療知識與技術,也要保持仁心仁術,視病猶 親的醫療精神,更需要瞭解不同的治療指引與保險規 定,以提供病患最即時的需求。此外,更重要的,就 是必須要時時將如何提升醫療品質,增進病患安全,

放在心上。醫療品質提升與病患安全是一體的兩面,

兩者相輔相成,相互影響。而能否成功執行的關鍵因 素,就是需要我們能夠隨時注意,不但要由個人做 起,進而影響同儕,推己及人,共同為醫療機構內的 各項品質,盡一份心力。

台中榮總醫品與病安委員會(簡稱品安會),

成立幾年來,最重要的目的,就是為了要推動並提升 全院醫療品質,促進病人安全。首先建議各位將衛生 署公告的病人安全目標(目前有九項),隨時牢記在 心,由小地方做起。例如,最基本的手術部位標記,

避免錯誤。同時,大家也應隨時不忘每個人都負有病 安通報的責任,藉由病安通報,才能及早發現問題,

及時解決或採取必要措施,以阻止未來發生更大的危 害。醫品與病安關注的項目很多,例如,大家要隨時 注意用藥安全,詳細記載病患服藥或用藥的任何變化 或不良反應,也要注意病人的各項管路安全裝置與使 用,例如氣管插管、胸管、尿管的感染、避免錯接、

滑脫等。更要注意如何預防病患跌倒,避免造成更大 危害。最近,全院更積極推動良好正確的溝通與交班 以及重症病患轉送等。這些看起來好像是小地方,但 是,對於提升全院醫療品質來說確是非常重要的把關 步驟,需仰賴大家一起努力來做好。

任 職 於 哈 佛 大 學 之 教 學 醫 院 布 萊 根 醫 院

(Brigham Women Hospital)的外科醫師葛文德

(Atual Gawande MD)醫師,在其所著的暢銷書,

書名:開刀房裡的沉思(Better by Atul Gawande)

中,有一段說到“…如果我們把醫學變成注重績效的 科學,就像洗手防範院內感染、傷兵的照護和接生 等,方法正確加上確實執行,也能拯救很多人的性 命…其實,在往後十年,醫療績效的進步說不定能比 實驗科學、基因體研究、幹細胞療法、癌症疫苗等常 見於新聞的醫學研究,救治更多人…”。文中所謂醫 療績效,指的就是醫療品質提升,事實上,追求先進 醫學科技進步固然重要,可是花費甚鉅,而其所達到 的好處,有時還不如確實執行簡單的幾項提升品質步 驟,就可以達到更佳的效果,願以此幾句話與台中榮 總所有同仁共勉。

追求品質 永無止境

—現代醫師必備知識

醫品病安管理會執行長 內科部 許惠恒主任

醫療品質教育在中榮

台中榮總

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說 醫 學 教 育

William Osler

No more dangerous members of our profession exist than those born into it, so to speak, as specialists.

Without any broad foundation in phys-iology or pathology, and ignorant of the great processes of disease no amount of technical skill can hide from the keen eyes of colleagues defects which too often require the arts of

the charlatan to screen from the public. Sir William Osler

Early specialization is dangerous.

(14)

不可否認,大多數的醫師都能認知到目前的醫 療工作已不再是以往明星式、英雄式單打獨鬥的醫療 服務,取而代之的是強調團隊合作(team work),

多科室合作的team work。但是認知(自我感覺)是 ㄧ回事,實際狀況又是ㄧ回事。許多醫療團隊就像是 全由明星球員組成的球隊,在缺乏團隊合作下,無 法得到耀眼的成績。”Good man, bad team(bad system)”是現今許多醫療面臨的問題。

舉例而言,依據Gawande et.al 2003年的一份 報告顯示,接受手術病患發生adverse events中有 高達43%是純然因為溝通不良所引起的,和醫療技 術無關。而在美國醫療機構評鑑聯合會(The Joint Commission)、國內醫策會的病安事件分析報告 及美國退伍軍人局(Department of Veteran Affairs, VA)國家病人安全中心(National Center for Patient Safety, NCPS)的根本原因分析(Root Cause Analysis, RCA)分析報告中,也都呈現出相似的結 果。可惜的是,團隊合作的概念在醫療專業的訓練 過程中(不論是學校的醫學教育或是醫院的臨床訓 練),無疑是被忽視的。當然欠缺ㄧ個完整、成熟的 訓練模式可能是ㄧ個很重要的原因。

“Team is made, not born”要形成良好的醫療 團隊,不是口頭說說宣示一番即可,有系統、完整 的訓練是不可少的。以往醫醫之間、醫護之間或有 零星的醫療合作改善方案(例如醫品圈),但往往 只著眼一個小的範疇或架構不完整,或與其他流程 抵觸致臨床上無法運用,最後流於紙上作業(paper work)。為了改善這樣的缺失,美國衛生部健康照 護研究與品質局(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)投注了相當的時間、人力與財

力,藉由軍事單位、航空業者的經驗合作,建構了一 套名為TeamSTEPPS(Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety)完整的訓 練教材與臨床上可行的策略方案。目前醫策會也引入 國內積極推行並將之納入醫療的評鑑內容。

TeamSTEPPS的主要架構在於團隊(team)

的組成以及包括leadership, communication, mutual support和situation monitor四個策略模組以及對應的 策略工具。(例如:leadership中的briefing技巧,

communication中的SBAR工具)均為臨床上可實際運 用且其有實證基礎的策略工具。因此個人覺得應當在 本院全力的推展。

本人有幸在97年年底參加了AHRQ教師來台,三 天完整的TeamSTEPPS訓練,有以下心得分享:

琼安全的病人文化是醫療的核心價值,任何的努力都 是應該且值得的。

鎇只要是人,皆會犯錯,醫療人員、醫師也是,態度 是面對它,而不是忽視它。

琷醫療是團隊的工作,只有醫師是無法單獨達成的。

䒟在大多數情況下,醫師往往是醫療團隊的Leader,

醫師接受團隊合作的訓練更有其必要性。

𦷪ㄧ套可行、完整、有實證基礎的訓練教材,可以使 訓練工作更有效果。

䕑必須將訓練結果化成daily practices,而不能只流於 教育訓練的層次。

期待本院在品安會的推動下,醫師能積極的配合 參與或協助醫療團隊合作的訓練與推展,達成病人安 全及醫療品質提升的目標。

以醫師角度看

醫療團隊合作訓練

醫品病安管理會專業委員 心臟外科 蔡鴻文醫師

醫療品質教育在中榮

台中榮總

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(15)

醫療品質的特性

在台灣全民健保制度下,醫療服務的增加與醫療 新技術的廣泛應用,但是醫療給付並沒有呈現相對應的 成長。醫院經由管理策略的應用與企業經營的模式的引 進,降低成本,也間接導致醫療提供逐漸產業化或商業 化。事實上病患對品質的需求與期望與日俱增,醫療供 給者也以提升對病患服務品質的增強競爭力。所以醫療 院所也如同其他產業一樣必須重視品質。而整個醫療品 質涵括專業醫療、服務態度、就醫環境、行政效率等。

可是醫療照護的品質和工業管理的品質並不完全等同,

例如醫療照護的不良品,如併發症,並不能如工廠的不 良品可以銷毀。疾病的治療仍有部分需要醫師自由心證 下主觀的進行治療選擇。所以標準化的治療不一定產出 相同“產品”,也就是治療的結果。

醫師參與醫療品質活動的意義

醫療品質包含臨床照護品質與服務品質,臨床品 質是以實證醫學為基礎,醫事人員對病患照護的品質。

服務品質則包括醫病溝通、就醫環境設施、行政流程、

醫療費用、服務態度等品質。若以工業工程的產業管理 手法直接套用,勢必發生產業間差異性導致品質管理失

敗。醫療專業人員中—醫師是醫療團隊的核心,更應 具備管理的概念才能在目前的醫療作業模式下充分表現 其專業。醫師參與醫療品質活動約可分成三種層次,認 知醫療管理的原則與重要性;直接參與醫療品質改善活 動,實踐理論與實務的結合;第三種層次是具備理論與 實務經驗後進行醫療品質管理制度的設計與維護。若醫 師以醫療專業當出發點,逐步實踐這三種層次的品質訓 練,將可培育出醫療專業的領導人才。

醫師參與醫療品質管理的可行的途徑

醫療品質雖然具有多面向,含括範圍也相當廣,

如由下而上的品管圈活動,結合治療準則的臨床路徑的 標準化,品質指標的設計與管理分析、就醫流程的持續 性改進,監測醫療安全的病安通報分析,風險管理等。

筆者認為結合品質指標的設計與分析進行疾病管理是醫 師既可參與品質活動,培養品質管理概念與技術,又兼 顧本身的醫療專業,是一個醫師參與醫療品質管理行政 管理的可行途徑。若以疾病管理的目的出發,通常需要 熟悉此疾病的標準治療或指引,同時累積一定數量以上 的照護經驗時,透過流程的分析,可以掌握整個照護的 關鍵流程,依此設計品質指標,不只可以了解指標對病

醫師參與醫療品質的行政管理

醫品病安管理會專業委員 呼吸治療科 吳杰亮主任

醫療品質教育在中榮

台中榮總

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說 醫 學 教 育

William Osler

A well-trained,sensible doctor is one of the most valuable assets of a community,worth to-day, as in Homer’s time. Many another man. To make him efficient is our highest ambition as teachers. To save him irom evil should be our constant care as a guild.

Sir William Osler

A well-trained doctor is a valuable asset

(16)

師 資 培 育 研 習 營

聯絡人:陳怡蓁( 04)23592525 分機3142

團 隊 領 導 及

  醫 病 安 全 工 作 坊

臨床技術訓練中心

台 中 榮 民 總 醫 院 第 二 醫 療 大 樓 2BF

人數限制:25∼30人次

資深住院醫師、總醫師、主治醫師

9 9 . 1 0 . 9

( 六 )09:00~12:30

9 9 . 1 1 . 6

( 六 )09:00~12:30

第一梯次 第二梯次

R- as-T & L

R- as-T & L

臨 床 研 究 訓 練 營

視聽教室

台 中 榮 民 總 醫 院 第 一 醫 療 大 樓 2BF

人數限制:每梯100人為原則(醫事人員15名)

院內住院醫師及有志臨床研究之醫事人員

9 9 . 1 2 . 0 4

( 六 )09:00~12:30

9 9 . 1 2 . 1 8

( 六 )09:00~12:30

9 9 . 1 1 . 2 7

( 六 )09:00~12:30

100. 0 1 . 0 8

( 六 )09:00~12:30

四週密集訓練

患照護的意義,進行醫療品質的改善。也可經由疾病照 護的措施的引進,進行治療措施的精進,結合醫師的專 業與研究。

品質指標設計是一種專業,對醫師而言並不困 難,若由不熟悉疾病醫療作業流程者設計,常無法貼近 實務,也會導致為指標而指標。只要掌握所提出指標的 意義和目的,清楚定義其分子與分母,借助於資訊系 統進行資料的擷取,就可以隨著時間的推移產生監測資 料,若能再具備簡單統計概念與統計製程分析的技術,

就可以進行資料的分析與提出持續性的改善循環。在這 過程中,一定能掌握管理的精髓。

以疾病品質管理模式運用於行政組織管理

疾病品質管理模式是運用醫師本身對疾病了解的 特性,足以掌握疾病照護的關鍵流程,進而透過指標管 理的技術,持續精進疾病之照護。相同的,若運用於行 政管理時,醫師必須了解這些非疾病的作業流程,掌握

其結構、構成與結果面的指標變化,就能透過指標監控 進行組織管理。筆者負責呼吸照護業務,必須降低呼吸 照護耗材費用,於是進行耗材歸類分析,庫房重整,設 計耗材管理指標,並記錄耗材採購費用與消耗數量,有 效的減少浪費並提高呼吸治療師使用的方便性。

結語

整體而言,醫療產業化後更需重視醫療品質,醫 師不應將自己孤立在醫療品質活動之外。因為透過醫 療品質理論的訓練,可以有效進行疾病管理,兼顧本身 之專業。進而建立標準治療與臨床路徑,持續提升照護 品質。當熟稔指標管理模式時,也可以運用在非疾病領 域的醫療品質改善。醫師具有相對的優勢可以學習醫療 品質的理論與參與醫療品質改善的實務。也可以進一步 提升自我,參與醫療品質管理制度設計與維護的行政 管理。

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(17)

品質改善是醫療照護重要的一環,對於醫療照 護人員而言,要在臨床工作之外還要花費一分心力與 時間參與品質改善,確會增加工作與時間的負擔,確 未必如臨床工作有立即的成就感。然而就長遠而言,

在”高品質”的環境中工作,除可病人提供安全的照 護環境外,無形中可降低許多醫療照護人員與單位的 風險。品質改善對於臨床照護的成效是相輔相成的。

醫療照護人員參與品質改善的方法有許多,列舉 部份如(表一),包括指標的評估與改善、流程分析 改造與品管圈的改善等。在此,就自己先前參與較多 且感覺對於品質改善較容易上手的品管圈,就醫師參 與角度的經驗與分享。

參與品管圈是進入品質改善的最佳途徑之一

如前所述,醫療品管的手法有許多方法,根據不 同的手法,在PDCA的架構下,有不同的難度與改善 的方式,參與之初會感覺不易入門。對於一個須改善 的主題提出問題時(可能是一個流程或指標等),如 何去分析或界定一個問題,是品質改善者首先要面對 的。例如,降低加護病房泌尿道感染率、降低出院病 人三日內的再住院率等。看到問題時,會有直覺上相 關的問題點與對策。然而這些問題是否為真因或對策 是否正對問題,就必須透過品管或是科學的方式進行 分析,對於多數沒有受過品管訓練的醫護人員可能較 困難。個人認為品管圈活動可提供品質改善者最佳的 進入品管活動的方式。

品管圈可帶動醫療團隊的交流與合作

單位進行品管圈活動時,其實是圈員交流與腦 力激盪是很重要一部分。就單位內部而言,圈活動期 間正是加深醫療團隊向心力的時刻,往往一期活動下 來,參與圈員間溝通與團隊的情感更加深刻。此外,

品管圈在國內醫療界推行已有十餘年的歷史,可見品

醫師參與品質改善經驗分享

醫品病安管理會專業委員 胃腸科 彭彥鈞醫師

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品質改善的方法

品管圈-問題解決型

品管圈-課題達成型

流程改造

根本原因分析

標竿學習

FMEA

平衡計分卡

指標的評估與改善

▲表一

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說 醫 學 教 育

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The physician…has three great foes-ignorance, which is sin; apathy, which is the world; and vice, Which is the devil…. Teaching the simple and suffering the fools gladiy, we must fight the willful ignorance of the one and the helpless ignorance of the other, not with the sword of righteous indignation, but with the skilful weapon of the

tongue. Sir William Osler

The physician bas three great foes.

(18)

管圈的脈絡已傾向於跨部門的合作,也強化單位間的 合作與溝通。透過流程的分析,問題發掘與對策擬定 等共同討論與腦力激盪,可強化單位內外團隊合作的 關係。

落實品管圈的活動可結合品管學術研究

品管圈活動為基礎的品管工具,以基層人員為 主幹,涵蓋基礎品管手法。然而,本院在品安會深 入扎實的教育訓練與課程安排下。包括有問卷調查 與分析、研究方法與統計分析等課程,內容豐富不 下 於 研 究 所 課 程 。 加 上 品 管 圈 活 動 實 務 的 寶 貴 資 料,品管圈活動可結合品管學術研究的層面。閃電 圈也嘗試於將重症病人轉送流程品管改善的經驗,

改寫成論文(圖一)。

醫師參與品管圈的經驗

團隊合作是近年來醫療的趨勢,一般而言,臨 床醫師在臨床照護團隊中主導醫療。當遇到流程或是 相關問題時,往往不容易切入,個人認為若是以品管 圈參與的角度參與,則可以醫師的長處,如文獻搜尋

及實證醫學分析等提供幫助(表二)。此外,許多流 程,醫師其實是重要的一環(如檢查同意書的填寫),

醫師圈員的參與可以就醫師的角度提供看法並提供資 訊交流的介面,對於品管圈的運作其實有加成的幫 助。身為醫療照護的醫師成員加入,對於醫品圈團隊 士氣也具有很大的鼓舞作用。

結語

品管圈的運作若以文獻查證(證據醫學)為基 礎,結合品管手法、有效的個案收集、問卷分析或統 計分析方法,再結合跨部門合作及多元參與(如醫師 參與),依照品管圈的時程進行改善。一年品管圈活 動下來,寫成的成果報告其實是很有份量的。加上嚴 謹的收案、設計、改善與分析執行,其實也就是一篇 論文,對於個人與單位其實是多重好處的。

▲表二

▲圖一

醫師參與品管圈的益處

醫師的角度提供問題看法與分析

提供醫師層面溝通的介面

學術文獻(實證醫學)搜尋與分析

醫品圈團隊士氣的鼓舞作用

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The great Republic of Medicine knows and has known no national boundaries, and post-graduate study in other lands gives that broad mental outlook and that freedom from the trammels of local prejudice which have ever characterized the true physician.

Sir William Osler

Mcdicine has no national boundaries

(19)

醫療品質的教育觀

醫品病安管理會專業委員 感染科 劉伯瑜醫師

隨著健康照護體系的改變,醫療院所勢必面臨需 要以更低的成本提供高品質醫療服務的壓力。在美國及 加拿大,許多人正試圖藉由將醫療品質的觀念整合入醫 學教育。美國醫藥學院學會在過去數年展開品質計畫,

參予計畫的醫學院將以目前以知識傳授為主的課程逐步 進展為以品質為主導的課程。在ACGME的六大核心能 力中也相當程度的要求醫療品質的相關能力。

在一個針對美國與加拿大的問卷調查,有25%的 醫學院有醫療品質的相關課程。其授課方式都是課堂講 授與小組教學。其主題大部分以不良事件、醫療錯誤分 析、醫囑及流程改善,品安指標與病安目標。大部分的 醫學院均同意在學校教育醫療品質的相關課程。

針對住院醫師在品管的角色而言,越來越多的 訓練計畫要求住院醫師參與各項品管活動。在一個針 對這個題目的統合分析回顧自1987到2008的文獻,

發現28篇文獻與住院醫師的領導角色、發展或參與 各項品管活動有關。各項研究間住院醫師的參與程度 差異極大。其中五項研究以病患健康為結果指標,其 他23項研究描述以病人照護或住院醫師教育改善為結

果指標。整體而言相關論文不多。其中發現住院醫師 參與各項品管活動的困難在於缺乏時間、參與度低、

無法在已經過度壅塞的課程中擠入更多的課程、學生 外放導致課程中斷、住院醫師資料收集與分析的能力 不足、工時太長、無法兼顧病人照護、無法兼顧其他 課程要求、品管相關訓練不足、缺乏師資等。其建議 對策包括:加強住院醫師對醫療品質的參與熱誠、動 機。聚焦在主動、體驗式的教學、避免使用醫療品質 的專業術語、有效的時間管理、廣納諫言、小心避免 太大規模的計畫、小心監控資料的收集,避免收太多 的資料、行政部門與護理部門的參與。

整 合 醫 療 品 質 的 醫 療 教 育 是 大 勢 所 趨 , 但 是 在執行面與研究發展面還有許多需要一同努力的地 方。

醫療品質教育在中榮

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自從一般醫學教育推動以來,醫療品質與病人 安全相關課程一直是佔一個非常重要的部分,在一開 始這方面的教育課程可能大部分是利用大堂講課的方 式進行,但這樣的方式一直都被認為成效有限;逐 漸地,利用個案來進行小組討論的方式,被認為是一 個較好的教育方式且學員能夠有較深的印象,所以為 了這樣的趨勢,今年醫策會將會修定新版醫品病安的 教本,其中內容將會以個案為導向來引導各位教師對 於學員進行教學(因為過去各醫院並無法完整收集各 種主題的個案,導致各醫院醫品病安教學的差異性很 大)。其實各位讀者想一想,以教本的個案來進行教 學,畢竟不是發生在自己的病人或周遭,較無法真的 感同身受,而若各位臨床教師均具有醫品病安的觀念 且有耐心帶領著學員來一起發掘醫品病安相關問題,

進而共同去思考如何解決,我認為這是最佳的教學 模式。

民國96年榮院下鄉結束,有幸再回到中榮服務,

當時外科部楊主任指派我參與外科一般醫學教育,所 以我對於一般醫學教育算是比較瞭解且參與推動執

行;之後因緣際會又進入品安會擔任專業委員,時常 與院內一些品安專家一起開會,其實從中讓我學習和 感受不少;我認為這些品安相關的概念和態度,可以 融入我的日常臨床教學,所以只要是跟我的PGY、

UGY或是R甚至CR,常常會被我問一些跟我的專業

(泌尿外科)較不相關的問題,或許一開始他(她)

們認為這些問題關我什麼事,或者認為我太雞婆,為 什麼要管那麼多,但是經過我們一同去重新拼湊事件 真相且發掘問題之所在,進而想出一個可行的解決方 式,後來這些學員們都能一致認為這是一個很好的醫 品病安的實務學習並且收穫良多,以下我利用實際案 例來說明我的做法。

記得在大約三個月之前,一早8點依照慣例到82 病房查房,我當時帶著UGY學員經過82病房護理站,

發現護理人員正一臉驚慌的要去對病患進行“二次”

抽血(因為大部分的晨間抽血大都在8點以前應該都 已完成)一問之下,我才知道是檢體弄丟了,當時我 回過頭問UGY學員說“此時你如何解決?”學員回 答說“再抽一次就可以解決了”,我當時搖搖頭,我

將醫品病安融入

日常臨床教學之經驗與感想

醫品病安管理會專業委員 泌尿外科 陳卷書醫師

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Early specialization is dangerous.

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告訴UGY學員,這件事一定要徹查(並不是要查出 誰對誰錯或懲處)找出事情的原因並且改善流程,不 然這類事件一定會再發生,到時倒楣的是病人(挨兩 針)。當天早上查完房,與當事者(護理人員)了解 一下她當天早上抽血的流程及事件的原委,我與UGY 學員一一抽絲剝繭,發覺抽血管貼上病人標籤貼紙的 過程可能有所失誤,果不其然,詢問過樓下檢驗室是 否有收到沒貼標籤的血標本,真的發現了疑似該病人 的血標本且沒貼標籤,但因為已無法證明這血標本是 否來自該病人,故病人仍需再次抽血。另外,UGY學 員也提出另一個重要的可能缺失,那就是血標本由病 房送出是由勤務人員運送,而此運送人員亦有義務來 檢視血標本的完整性,綜合上述的整理和腦力激盪,

我和UGY學員得到兩個可行的方法來改善缺失,第一 就是護理人員處理血標本要有標準作業流程並確實執 行,第二就是要規定勤務人員在運送血標本前務必確 認抽血管是否有貼標籤(完整性)並且要簽名。經過 這一系列的討論UGY學員感受到這個事件是一個重要 的醫品病安事件,且認為我不是沒事找事做而是一種 重視醫療品質的態度;此外,UGY學員也認為他以後 要多多注意在身旁有異常的“小事”去發掘可以改進 的方法。這就是將醫品病安融入日常臨床醫學教育且 造成學員態度上的良性轉變。

我想每個臨床教師都具有醫品病安的基本知識,

但是欠缺一點熱情及耐心來觀察及分析我們周遭不起 眼的“小事”,其實每個小小的異常事件都可以是一 個教案,與我們的PGY、UGY或是住院醫師共同去討 論,將醫品病安的手法融入,找出改善之道,這是最 佳的教學模式。

A well-trained,sensible doctor is one of the most valuable assets of a community,worth to-day, as in Homer’s time. Many another man. To make him efficient is our highest ambition as teachers. To save him irom evil should be our constant care as a guild.

Sir William Osler

A well-trained doctor is a valuable asset

說 醫 學 教 育

William Osler

Ta ich un g V ete ra ns G en era l H os pita l

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Ta ich un g V ete ra ns G en era l H os pita l

維持醫療品質、保障病人安全是臨床醫療照護 的基本原則,熟悉病人安全理論者都知道乳酪理論

(Cheese Theory),孔孔相連的乳酪,象徵醫療錯 誤的發生是由一連串的疏失所造成,每一片乳酪也正 代表著一個阻絕醫療錯誤事件的機會,護理人員一年 365天,每天24小時從不停歇的照護病人,不論在醫 療品質把關、病人安全守護、以及阻絕預防醫療錯誤 事件上,均有絕佳的機會參與,故而責無旁貸,也不 遺餘力的扮演著這樣的角色。

護理部從民國73年起便陸續建立起落實品質及病 人安全的機制,在組織架構中設立標準作業組、護理評 鑑組、病人安全組、教學培訓組,每組由不同的督導 長領軍,各組業務相連、環環相扣:琼標準組建立護理 作業流程及護理技術的標準書;鎇評鑑組隨機抽樣,針 對護理人員的每一項作業程序及護理技術作稽核;琷安 全組專司稽核及統計病人安全相關事件,並對重大錯誤 事件召開檢討會議,分析發生的原因;䒟評鑑及病安組 對於發現的問題及改善的結果持續追蹤,期間需要教育 訓練者轉教學培訓組安排品質病安教育訓練,更新的工 作流程則轉標準組內化於標準作業書中。護理人員藉由 以上機制的運行,為護理品質及病人安全拉起一張綿密 的防護網,日復一日、時時刻刻為醫療品質及病人安全 把關。

不論是醫醫、醫護、醫病、護病間良好的溝通,

是減少誤解、提高醫療品質、降低病安事件的重要因 素,護理人員與醫療專業人員有著頻繁的互動,更是 病人與其他醫療人員間溝通的橋樑,需要極大的耐心 及良好的溝通,故而溝通技巧及跨領域團隊合作模式 的訓練仍在持續進行。

標準作業書是臨床護理人員工作的指導手冊,其 中如有不查將導致系統性的錯誤,護理部早已依據實 證護理,制定標準技術及作業書並加以引註,未來更 多實證的應用及與時俱進,應是永不停歇的。

提升品質及預防錯誤需要深切的認知、對作業流 程的了解及牢記、適當的稽核及預防性監測、及不斷 的改進。臨床照護錯誤的發生,顯示在整個運作模式 中,出現了錯誤,目前本院雖有線上通報系統,但多 屬錯誤發生後的檢討,值此人力資源珍貴、科技發達 的時代,利用電腦建立更多有效的偵錯防呆措施,以 彌補人為之不足,防止錯誤的發生於未然,是維護品 質及病人安全中仍待努力的方向。吾人不可否認人力 是品質的基礎,然如何謀求護理人力與醫療成本間的 平衡,以保障病人最基本的醫療品質,考驗著行政者 的智慧,而護理工作的特殊性質,造就其在醫品病安 議題上無役不與的角色,期勉護理同仁善用專業機會 繼續發揮品安守護者的角色功能。

護理人員在

醫品病安中的角色責任

醫品病安管理會專業委員 護理部 王曼溪副主任

醫療品質教育在中榮

台中榮總

無役不與—

說 醫 學 教 育

William Osler

The great Republic of Medicine knows and has known no national boundaries, and post-graduate study in other lands gives that broad mental outlook and that freedom from the trammels of local prejudice which have ever characterized the true physician.

Sir William Osler

Mcdicine has no national boundaries

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護理病安業務推動之現況

醫品病安管理會專業委員 護理部 張蓉督導長

1999年美國醫療研究機構(IOM-Institude of Medicine)發表「To Err Is Human」—人都會犯錯 的報告,指出住院病患中,大約3∼4%的病患因為醫 療不良事件(Medical Adverse Event)導致傷害或失 能,其中約有30%醫療不良事件被審查的專業人員認 為來自不適當的照護或過失。十一年後的今天,醫療 糾紛仍時有所聞,近期的新聞報導:搖滾樂巨星麥可

(Michael Jackson)因私人醫師莫瑞不當用藥致死,

正當全世界在紀念麥可辭世一週年的同時,家屬正式提 告;林口長庚醫院骨科名醫開錯刀的烏龍事件,也付出 很大代價…,「病人安全」是醫療品質的根本,也是醫 療照護提供者和病友之間共同且最基本的目標。

有感於「安全」是一切醫療服務的基礎,護理部 安全組於92年起即建立了「病患安全作業手冊」,內 含種種與病患安全相關作業要點,如病患辨識、看診作 業、不假外出及逾時未歸處理、老人及兒童保護、預防 走失、跌倒及自殺、用熱及用冷治療、急救車使用、病 室環境及設備管理……等;另安全組亦製訂「病患安全 查核表」,分派病房護理長至其他單位進行查核工作,

項目包括配戴手圈、辨識病患、常備藥品管理、管制藥 品管理、高警訊藥品管理、急救車使用及管理、去顫器 使用及管理計八項,針對查核結果缺失部份,要求單位 檢討改善並追蹤改善成效。94年5月護理部安全組又增 設「病人安全事件分析小組」,除鼓勵護理同仁針對病 人安全事件進行通報外,並將事件原因分成政策面、設 備面、流程面、教育面、人為面共五個構面,小組成員

逐一進行病人安全事件的根因分析(RCA-Root Causes Analysis,)並提出改善建議及監測追蹤改善情形,目前 此工作仍持續穩定進行中,針對系統上的一些小暇疵亦 藉此獲得改善。

營造病人安全文化被認為是提升醫療品質最重要 的關鍵。James Reason提出安全文化四大要件是通報 的文化(Reporting Culture)、彈性的文化(Flexible Culture)、學習的文化(Learning Culture)、公平正 義的文化(Just Culture)。英國著名的病人安全機構 NPSA(National Patient Safety Agency)有句名言“誰 人無過?但掩飾過失是不可原諒的,而無法由錯誤中學 習更是不可饒恕!”

在建立「病安文化」部份,本部宣導全體護理同 仁謹記以下原則:將病人安全放於第一順位、依標準作 業流程工作、隨時警覺可能會出錯而先採取預防措施、

問為什麼會發生?不問誰錯了、從系統面檢討、從案例 錯誤中學習、發生安全事件時提出報告,一起面對一起 學習。

本院現正大力推動團隊資源管理(Team Resourse Management)訓練,護理部跟隨醫院腳步,除積極選 派各單位種子教官接受醫院培訓,完訓後在各單位擔任 病安工作的推手,另中央在職教育亦安排相關課程推 廣,雖病安文化的建立非一蹴可及,但期待本院醫療團 隊大夥齊心努力,共同為提昇本院的醫療照護品質及確 保病人安全而全力以赴,加油!!!

醫療品質教育在中榮

台中榮總

Ta ich un g V ete ra ns G en era l H os pita l

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行政主管

推動醫品病安之點滴

醫品病安管理會執行秘書 研品組任寶玲組長

本院為提升醫療安全,推行全面品質活動已十餘 載,績效卓著,也獲獎無數。近年來,病人安全議題備 受世界各國重視,95年8月為配合院衛生署政策,確保 醫療品質、保障病患權益及促進病人安全,本院將醫療 品質審議委員會及病人安全委員會整合成醫療品質暨病 人安全委員會(以下簡稱品安會),並設置秘書處,下 分3組以推行品管圈活動、指標監測及病人安全與風險 管理等相關活動。

歷經新制醫院評鑑制度的洗禮後,院部長官有鑑 於提升醫療品質及病人安全除了建立良好的組織運作 之外,更需要以前瞻性、系統性、全面性的戰略角度來 思考,以常態化、PDCA化、e化、標準化的戰術來落 實。故於96年重新訂定品安會組織章程,秘書處分設 4組。〔綜合活動組〕負責年度計畫、編列預算、教育 訓練、全年度品管圈競賽活動之推行及論文發表與行政 綜合業務;〔醫療品質組〕負責全院醫療品質相關指標 監測與異常指標管理;〔病安風險組〕負責推動全國性 病安目標、異常事件、預防性通報分析與檢討(含藥衛 材、藥物不良反應通報)、病安案例檢討分析與教案製 作;〔標準作業組〕負責提案制度、病房團隊照護會 議、DRG臨床路徑e化建置及標準化作業。4組運作環 環相扣,綜合活動組為啟動、教育及驗收單位,醫療品 質組及病安風險組為監測、預防、矯正單位,標準作業 組為稽核標準程序之單位。凡屬系統性問題則以專案方 式規劃教育訓練或以品管圈活動來進行改善,整體運

作再連結到本院的使命、願景與策略議題上。秘書處 每1∼2週開一次會,會中了解各組推行狀況並充分討 論、解決每組所遭遇的困難。秘書處每季將執行成果在 品安會上向全體委員報告,每季也將需要往下傳達的訊 息在品安官會議上做宣達,使各單位品安官能確實傳達 與推行醫療品質與病人安全相關之策略活動。

行政主管在醫療品質與病人安全策略的工作推行 角色,就是當院部長官的好幕僚,貫徹執行上級交付的 使命與任務,建立良好的運作機制與組織系統,須經常 收集資訊,進行資源評估與規劃,實務教導訓練品安專 員,使其具備幕僚行政作業能力,如:資料分析、資料 呈現與報告、會議議程的準備、會議進行、會議紀錄製 作、計畫與報告之撰寫、跨域協調等等。

自96年有幸擔任品安會秘書處執行秘書一職,在 此工作期間,給我最大的啟發,就是身處日新月異的醫 療科技與人權意識抬頭的時代,未來我們所面臨的醫療 品質與病人安全的問題與挑戰將更多元化,逢此高風險 社會環境中,擁有前瞻思考是很重要的,如何擁有積極 任事的心態,以寬廣的視野,體察環境變化及服務對象 之需求,兼用系統性思考、策略思考、創意思考等多元 思考方式,結合客觀時勢,集思廣益以形成決策是重要 的學習與課題。

醫療品質教育在中榮

台中榮總

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