Kimura’s Disease of the Parotid Region:Report of 2 Cases and Review of the Literature(JOMS)

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原文題目(出處): Kimura’s Disease of the Parotid Region:Report of 2 Cases and Review of the Literature(JOMS)

原文作者姓名: Jean-Paul Meningaud

通訊作者學校: Pitie-Salpetriere Hospital , Paris 報告者姓名(組別)

Int F組 魏明偉 報告日期: 96/09/07

內文:

簡介

Kimura's disease是一個罕見的慢性發炎現象,病因不明 Clinically

常見於頭頸部的單顆或是多發性的突起 -典型發生位置:耳前,額頭,頭皮區 -其他位置: 眼睛四周,上肢

在軟組織方面常見lymphadenopathy,或者伴隨著大唾液腺的腫大 Race

常見於亞洲人

on-Asian有零星的case report 南印度洋附近島嶼沒有病例 2 case in this report

馬達加斯加島 毛裡求斯的兩位病人有著hypereosinophilia的現象

所以我們應該注意,就算是非亞洲族群的病人出現與 hypereosinophilia有關的頭 頸部皮下腫脹,要考慮到Kimura's disease的可能性(當然還有很多實驗室檢查來排 出neoplasm的可能性)

CASE 1

一位住在馬達加斯加的29歲男no past medical history

發現右邊耳前有一個慢慢腫大的 腫脹物範圍牽涉到zygomatic 與 temporal areas,長達3個月

不過頸部的淋巴結沒特殊發現 PE

otherwise unremarkable Laboratory results

明顯的週邊嗜伊紅性白血球增多 現象.(而且沒有任何過敏或是寄 生蟲感染現象也沒有服用任何藥 物治療)

而且病人沒有任何內臟受傷或是 感染的現象,這讓異常的週邊嗜伊 紅性白血球增高難以找到正確的 診斷去解釋

CT scan

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從CT可以發現一個皮下腫脹位置延伸佔據腮 腺與咬肌附近區域不過沒有骨性的侵犯 不過從CT無法確定是否緣起於腮腺 MRI

從MRI T1或是T2 weight都可以發現病灶低密 度是非均質的,侵犯到皮下脂肪組織

邊緣是ill-defined而且與因為擠壓而變形位移 的腮腺沒有明顯的分界

咬肌沒有明顯被侵犯的證據

後來患者以rhytidectomy(皺紋切除術)在保 留顏面神經的狀態下移除這個mass

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Pathological study 可以發現類似淋巴腺的 follicular hyperplasia環繞著結 締組織.

有些濾泡充滿嗜伊紅性蛋白質 物質; 有些正處於濾泡溶解狀 態

濾泡內浸潤了plasma cell與 eosinophilic cells 而形成散佈 的eosinophilic microabscesses 伴隨著granulomatous

inflammation.

大量的薄壁血管形成一小叢一 小叢的; 他們的lining epi缺乏 上皮樣(epithelioid)或是空泡狀 (vacuolated)的表皮細胞

在組織切片裡找不到Reed-Sternberg cells, atypical lymphocytes, or Langerhans cells Special stains

periodic acid-Schiff, Giemsa, and Brown and B failed to show any infectious agents都沒也特殊發 現

renn

因此最後診斷是 KD. 病人在術後一年f/u沒有復 發現像

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CASE 2

25歲男性 毛裡求斯

1991年的時候在右邊腮線發現一個慢慢腫大的,質地柔軟有移動性的腫脹物長達 18個月

病人除了嗜伊紅性白血球增多沒有其他的medical history

左邊脊柱, 左邊suprahyoid, 左邊suboccipital,以及left axillary, 到 右邊舌下的淋巴結有腫大現象

CTscan 發現一個邊界明顯的 8.5X3.5 cm起源與腮線的團狀 物

病人在另一間醫院接受表層 腮線切除手術,不過術後顏面 神經的後遺症困擾著病人 Histologic examination可以發 現淋巴與血管增生伴隨著嗜 伊紅性浸潤, 因而診斷為 Kimura's disease

1999年, 在CT檢查的時候又 發現KD在右邊耳前區域復發 伴隨淋巴腫大現象

為了避免進一步的神經傷害, 這次的手術是以口內去

approach,術後病理診斷也確認 這是KD

術後一切良好直到2004年的

時候病人在左邊retromolar區域發現一個4公分大小的腫脹 . CT scan與MRI檢查發現左下葉的腮線增生伴隨著淋巴的增生

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於是採取口內retromplar area approach的方 式移除腮線下葉的方式怡除病灶區.

組織學上可以發現切下的組織充滿淋巴增生由結締組織區隔喀成一個個濾泡狀.

有些濾泡充滿嗜伊紅性蛋白質物質; 有些正處於濾泡溶解狀態

濾泡內浸潤了plasma cell與eosinophilic cells 而形成散佈的eosinophilic microabscesses

因而診斷為 KD.

最後這次手術術後一年追蹤沒有復發,也沒有腎臟併發症.

Discussion

KD是一種罕見的發炎性疾病,侵犯頭頸部的皮下組織,常常伴隨淋巴發炎或是 唾液腺的腫大現象.雖然在早先Kimura的報告就已經明白闡述了他的特性,臨床上 卻還是容易與angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia (ALHE) 搞混

許多同義字常常讓使用者對於這兩種疾病更加混淆. 然而KD與ALHE是截然不 同的,兒必須以臨床或是病理判斷來區分. 如表Table 1.

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KD 常見 於年輕到 中年的亞 洲男性.

然而零星 非亞洲的case

能與該區域住民帶有部份亞洲血統有關,因次普遍認為KD與遺傳有強烈關係 他與免疫的量的致病機轉還在爭議中. 不過,因為他與免疫的強烈

也慢慢被發表,本報告更發表了在南印度洋附近島嶼的case兩例.可 關聯性,似 論擁護者,包含

l et al

最近更有報告指出CD4(+) T-helper 2 (Th2) cells,10,22 的過度反應產生的細 促

,例如Candida albicans,

Kd在臨床上的表徵很像是發生在頭頸部或是上肢的腫瘤,而他與ALHE不同 乎可以把他歸納為一種免疫反應疾病.而非腫瘤

致病的的白血球,種類繁多,且各有其各自的理 mast cells - Wong KT, Shamsol S Aoki M, Kawana S eosinophils - Lee CT, Huang CC, Lam KK, et al

macrophages -Saita N, Goto E, Yamamoto T, et a Hosaka N, Minato T, Yoshida S,

胞激素(cytokines) -->granulocyte-macrophage colony-stimulating factor, tumor necrosis factor-a ,interleukin (IL)-4, IL-5, eotaxin, ANTES,對於IgE的調控能力與 進嗜伊紅性的集結,可能對於整個致病機轉扮演重要角色,而且,複製性的T細胞族 群可能與疾病的發展與之後的復發有密切關係.25

有些過敏原更認為與整個免疫反應的起始有關 Epstein-Barr virus, and human herpes virus

在於,ALHE多半是獨立或是叢聚的紅色丘疹,斑狀物,或是表皮黏膜的病灶,而KD 往往是在皮下較深層的塊狀物.

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兩種疾病都可能導致眼睛脫垂,眼瞼腫脹,眼睛肌肉的移動障礙,或是眼睛週 或

動脈疾病

生過敏,腎臟疾病,哮喘,慢性蕁麻疹 chronic ic 的case已經被發表,例如苔蘚類澱粉症lichen

活躍的嗜伊紅性球破壞性

的嗜伊紅性球的影響也會因為其他介質或是細胞激素的活躍而被刺激(

的是,本篇case report裡面的兩個case都沒有出現腎臟疾病的徵兆,然而他 音波US也很有幫 邊器官的功能障礙.但是相對起來KD造成眼睛週邊的影響比ALHE來的常見.

非亞洲族群的KD case report裡,有提到高加索人常發生在耳前的皮下病灶 是發生在頸部淋巴結,大多半隨著週邊的嗜伊紅性白血球上升現象.淋巴結與腮線 則是常常擴及的器官,而看起來很像是惡性腫瘤的徵狀.有趣的是,先前許多的報 告都沒有發現雙側性發生的現象,除了本報告裡的2個case復發在對側.

造成口外肌群的腫脹, juvenile 顳動脈炎temporal arteritis,以及冠狀

的相關性,都是KD可能造成的一些週邊性的影響,甚至KD影響到咽喉的case可能 造成睡眠中呼吸暫停的問題.

許多KD的病人常常伴隨發

urticaria,瘙癢症pruritis,鼻炎rhinitis,,表皮性嗜伊紅血管炎cutaneous eosinophil vasculitis,脫發alopecia areata

KD與其他皮膚性疾病共存

amyloidosus.研究者認為KD造成的發炎過程會造成basal layer的傷害進而造成 他皮膚疾病的發生.而且KD也與腎臟疾病有高度相關,少數罹患KD的孩童伴隨著 腎臟疾病或甚至需要透析治療的case也已經被發表.

這種與腎臟疾病高度相關的現象被歸因於與過度

的傷害息息相關,或是心臟患有纖維化心內膜炎,嗜伊紅性心肌炎的患者,血液循 環裡的微小栓塞.第二種可能成因與免疫過敏反應導致免疫複合物質沈積在腎絲 球有關.

多核

例如先前提到的Th2的影響).在腎臟病末期需要透析治療的病人,KD的發炎過程 更可能導致難以治癒的反覆高血壓或是缺血問題, 類固醇抗性的腎臟病,腎臟功 能不足

幸運

們還是必須要去作詳細的身體檢查,特別是腎臟功能的檢驗.

CT與MRI對於軟組織病變的檢驗有著戲劇性的進步, 超

助.CT對於KD可以發現其對於骨頭沒有侵犯性,在沒有contrast enhancement之下 ,KD看起來是一個均質而稀疏的腫塊.而在MRI之下可以發現KD影像上的不均勻 低密度與其他軟組織腫瘤是截然不同的,雖然有的時候在 T1- and T2-weighted下 會呈現高密度的影像.而且再打入contrast media之後會明顯的顯現出非均質的特 性.可能與不同程度的纖維化或血管增生有關系.

在超音波下KD顯現的是well or ill-defined的重複性毛樣模糊狀影像.

像.結 In addition, 在灰階超音波掃描底下, 結節區看起來呈現均質的正常回音影 節狀的病灶區則呈現均質影像. 而在都卜勒超音波可以清楚的看見結節內血管 增生形成門(hilar)狀的圖形可以.而與軟組織類似的,腮線處的病灶區呈現 low-resistance的多血管增生現象.

注意到第一個case,KD侵犯的深度必須與其器官起源的瘤質物體區分而建立 明確的平面.需要注意的鑑別診斷疾病有

脂肪瘤(lipoma),

橫紋肌瘤( rhabdomyoma)

schwannoma,

神經瘤(neurilemmoma), or 還有淋巴增生性的或是肉芽腫的病灶,像 是Mikulicz’s disease (sialolymphadenitis) or Castelman’s disease.

皮下的增生或是良性腫瘤也應該列入鑑別診斷的疾病裡面, 例如前面提到的

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ALHE,

桿菌性血管瘤bacillary angiomatosis,

cular papillary endothelial hyperplasia, 鼻竇之血管內乳突狀內皮增生intra vas

Kaposi’s sarcoma, pseudo-Kaposi’s sarcoma, 與變異性的血管瘤.

第二個case的症狀有頦下,下顎,頸部淋巴結腫大,還有腮線的腫大,使的KD看 起來很像是惡性腫瘤. 所以KD還要與有淋巴發炎徵狀的一些皮下軟組織腫瘤作 鑑別診斷,像是Hodgkin’s lymphoma,

皮膚病的dermopathic lymphoma, parotid tumor with nodal metastasis,

而Mikulicz’s disease or Castelman’s disease也再度納入這個分類的鑑別診斷之中.

在腮線疾病方面,Langerhans cell histiocytosis還有唾液腺的腫瘤也要與KD作鑑別 診斷

以excisional biopsy的方式同時可以達到切除病灶區域與鏡檢的功能.顯微靜

下,發

檢查項目檢驗KD

個excision拿掉都

,32,41 6

,但是多發性的復發卻是可能發生的. 沒有KD會走想惡性

s, 所以對類固醇有抗性的KD mass也可能併用 下KD呈現明顯的淋巴增生與germinal center,伴隨些許的濾泡溶解,與ALHE不同.

而且KD缺乏上皮樣的內皮細胞,取而代之的是血管過度增生造成的postcapillary venules薄壁血管叢.伴隨著發炎細胞浸潤形成eosinophilic microabscesses.

在結節處的檢體, 很容易發現florid germinal centers, vascularized germinal centers, increased paracortical post-capillary venules, eosinophilic infiltration, and fibrosis. Warthin-Finkeldey polykaryocytes在淋巴與巨噬細胞標記都呈現(+) Fine needle aspiration cytology 可以看到在多型性淋巴球的背景襯托之 現混合著嗜伊紅性球, 結締組織碎片,上皮樣內皮細胞, 以及些許polykaryocytes (Warthin-Finkeldey-type giant cells)的圖騰

因此細胞檢驗可以是一個有用的輔助性

治療的選擇很廣泛,可能以保守的保留功能性不切除或是整

有可能.有症狀的病人可以輔以類固醇療法或是放射線治療. Kd是良性的但是卻 有可能難以根治,所以多種了療法都有人採納來治療KD,每一種都有其療效的限 制或是不理想的併發症.

oral corticosteroids,7 oral retinoids,45 oral pentoxifylline,4 cyclosporine,34,47,48 surgical excision,3 radiotherapy,26,41,49 laser therapy.33 大體來說預後良好

化的證據,部份case甚至會自己痊癒. 與我們的case像似的,很多報告都採用完全 移除 伴隨/或不用 高劑量類固醇的方式來治癒有完整邊界的KD. 雖然有很高的 復發率,而且浸潤性的病灶也很難做到完整的切除,但是一般來說,做好excision之 後,如果還有復發,採用類固醇或是放射線治療都可以達到不錯的效果. 所以,就另 一方面來說,許多內科醫師支持以藥物療法(例如類固醇) , 一些免疫試劑,例如 pranlukast或suplatast tosilate已經被研究以可能的免疫治療機轉控制Th2 cell製造 IL-4,來支持steroid tapering療法

因為目的是做用在Th2 cell

cyclosporine, interferon-alpha, and oral pentoxifylline輔助治療.如果藥物治療效果

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不如預期或是產生了抗藥性,那接下來就要考慮更大範圍的radical excision.

尼古丁是一種有效應用於,因為淋巴球引起的皮膚疾病之用藥(疾病例如 pyoderma gangrenosum and orogenital ulcerations caused by Behçet’s disease)歸因 於他對於像KD這種疾病的嗜伊紅性有很強的滲透力. 將來需要更多的量床試驗 來證實,這種藥物可以直接使用,或是只能當作手術之外的輔助性治療方式之一.

在投與類固醇藥物之後,大部分因為KD造成的腎臟疾病都能得到控制.但是 在對類固醇有抗性的case我們還是不得不把整個KD mass犧牲掉,在因為KD而接 受腎臟移植的case必須要密切的觀察,and KD involve因為不只是慢性的器官排斥 問題, KD造成Th2的不正常免疫反應可能導致secondary的移植失敗.

KD是一個好發在頭頸部皮下的罕見的發炎性腫脹疾病. 以亞洲人種居多.然

是我們分辨它的重要依據.

,所以術後的病人

th displacement of adjacent soft tissue, but no bony 2. lymphoid tissue and major slivary gland involvement 2.

s

d-Sternberg cells

而他也會非亞洲籍病人身上發生同樣的臨床病理表徵. 本報告提到的兩個case告 訴我們KD不只是限定在特定區域的疾病, KD 有著切確的臨床表徵,但是病因至 今卻還是捉摸不清. 組織學上的特徵如 follicular hyperplasia

eosinophil microabscesses angioproliferation

手術並視情況併用高劑量類固醇治療仍然有著復發的風險 還是要追蹤很長的一段時間

1. No pain swelling wi destruction

Might have

KD在Microscope底下之特徵何者為非 1. Follicular hyperplasia

2. Eosinophil microabsces 3. Germinal center with Ree 4. angioproliferation

1 KD 臨床特徵何者為非

(A) Predominant in Asian race,male under 10 y/o

(B) Prefer in head and neck region. with/without lymphadenopathy (C) No pain swelling with displacement of adjacent soft tissue, but no

bony destruction

(D) Might have lymphoid tissue and major slivary gland involvement 答案

(A)

出處:Kimura’s Disease of the Parotid Region:Report of 2 Cases and Review of the Literature(JOMS)

題號 題目

2 KD在Microscope底下之特徵何者為非 (A) Follicular hyperplasia

(B) Eosinophil microabscess

(C) Germinal center with Reed-Sternberg cells (D) angioproliferation

答案 出處:Kimura’s Disease of the Parotid Region:Report of 2 Cases and

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(10)

(C) Review of the Literature(JOMS)

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