臺北市立大安高級工業職業學校 110 學年度第 1 學期
學 生 各 項 學 雜 費 減 免 申 請 暨 切 結 書
（110.5.20 版）學生姓名 班 級
學生身分證統一編號
學 號
申請類別
（僅能擇一勾選）應檢附證明文件
□ 軍公教遺族子女
（學雜費、實習實驗費全免）□領受年撫卹金
□全額公費(因作戰或因公) □半額公費(因病或意外)
□撫卹期滿、領受一次撫卹金
【新申請者須另填教育部申請書報請主管教育行政機關核定始得優待】
1.具記事事項之新式戶口名簿影本（查驗正本、繳交影本）
或110 年 6 月 1 日以後申請具記事事項之戶籍謄本正本 2.國防部、銓敘部或主管教育行政機關核發之卹亡給與
令、撫卹令、撫卹金證書等證明文件
（須有學生名字，查驗正本、繳交影本） 3.須另填申請書
4.新申請者需繳交個人印章，畢業時歸還
□ 現役軍人子女
（減免 3/10 學費）1.軍眷補給證（查驗正本、繳交影本）【應徵召服現役者，另附 鄉鎮市公所出具之在營服務證明】
2.具記事事項之新式戶口名簿影本（查驗正本、繳交影本）
或110 年 6 月 1 日以後申請具記事事項之戶籍謄本正本 3.須另填申請表（需填眷證及兵籍號碼）
□ 原住民族學生
（學雜費、實習實驗費及團體保險費全免）【□是 □否 另具低收入戶身分;設籍縣市:________】
1.具原住民身分及族別之戶口名簿影本（查驗正本、繳交影本）
或110 年 6 月 1 日以後申請具記事事項之戶籍謄本正本 2.新申請者需繳交個人印章，畢業時歸還
□ 身心障礙學生 □身心障礙人士子女
□重度、極重度
（學雜費、實習實驗費及團體保險費全免）
□中度
（減免 7/10 學雜費、實習實驗費）□輕度
（減免 4/10 學雜費、實習實驗費）□身心障礙學生鑑定證明
（減免 4/10 學雜費、實習實驗費）
1.有效期限內之身心障礙證明或身心障礙學生鑑定證明
（查驗正本、繳交影本）
2.全戶戶口名簿影本（查驗正本、繳交影本）【如為單親，請附 全戶具記事事項之新式戶口名簿或110 年 6 月 1 日以後申請 具記事事項之全戶戶籍謄本正本】
3.須另填補助申請表，依期限由學校統一辦理財稅查調作 業。如查調結果有疑義或特殊情況，請檢附最近一年度 家庭年所得清單【108 年度，父、母及就讀學生均須檢 附；特殊情況者得另檢附 109 年度(須於 110 年 8 月 1 日後至稅捐單 位申請開立包括分離課稅所得之「各類所得資料清單」，且家庭年所 得總額未超過新臺幣 220 萬元者)】
□ 低收入戶學生
（學雜費、實習實驗費、家長會費及團體保險費全免）
□ 中低收入戶學生
（減免 6/10 學雜費、實習實驗費）1.全戶戶口名簿影本（查驗正本、繳交影本）
或110 年 6 月 1 日以後申請具記事事項之戶籍謄本正本 2.低收入戶或中低收入戶證明文件（110年度且須有學生名
字）【證明有效期限至 年 月 日】 3.新申請者需繳交個人印章，畢業時歸還
□ 特殊境遇家庭學生
（減免 6/10 學雜費、實習實驗費）
1.全戶具記事事項新式戶口名簿影本（查驗正本、繳交影本）
或110 年 6 月 1 日以後申請具記事事項全戶戶籍謄本正本 2.直轄市、縣(市)政府社會局或鄉(鎮、市、區)公所開立
之特殊境遇家庭身分證明文件【申請人學歷:_____ 】 3.新申請者需繳交個人印章，畢業時歸還
本人申請上述各項費用減免，保證在校享有減免期間，除法規規定得併同請領之教育補助外，
放棄申領政府發給之其他教育補助，如有重複請領，願負法律責任並依規定繳回。
申請學生簽名(或蓋章)： 學生電話(含行動)：
家長簽名
(或蓋章) 家長電話
(含行動) 備註 家長職業為「軍公教」者，
該學期不得重複請領子女教育補助費
中華民國 110 年 月 日
---以下由教務處填寫---
種類 學費 雜費 實習（驗）費 代收代付費及代辦費 合計 應繳交金額
減免金額 實際繳交金額
