1
臺北市立大安高級工業職業學校學生穩定就學及中途離校學生輔導機制 學生追蹤輔導紀錄表(1)
填表日期： 年 月 日 學生姓名 出 生 日 期 身 分 證 字 號 電 話
就讀班級 座 號 學 號 性 別
戶籍地址 居住地址
監護人 關 係 電 話
緊急聯絡人 關 係 電 話
親屬狀況 □雙親家庭 □單親家庭 □失親
生活狀況 □隔代教養 □依親 □自己外居 □僅與兄弟姊妹同住 □其他:
學生身分 □一般生 □原住民 □身心障礙學生 □父或母為外籍配偶 家庭經濟狀況 □中低收入戶 □低收入戶 □身心障礙家庭
離校種類 □新生未入學學生 □無故缺（曠）課超過 3 日者 □轉學時未向轉入學校報到超過 3 日者
□休學 □長期缺課者
是否有提供 就學與就業資訊
學生有轉學意願: □是 □否 □提供學習相關諮詢
學生有就業意願: □是 □否
□提供就業相關諮詢
學生有意願參加職業訓練 □是 □否
學生同意將資料提供勞動部及各公立就業服務機構 □是(需另填列后附同意書) □否
離校情況
最近離校時間： 年 月 日 離校次數： 次
目前狀況：□至他校就讀 □離校在家 □離校離家 □已在工作 □行蹤不明家人未報警
□全家行蹤不明 □其他:
離校原因：主要原因請劃記■(單選)；次要原因請劃記ˇ (可複選)
ㄧ、個人因素：
□1 志趣不合 □2 健康狀況 □3 精神或心理疾病 □4 懷孕或生子 □5 生活作息不規律 □6 觸犯刑罰法律
□7 突發重大事件:___________ □8 就業 □9 物質濫用 □10 藥物濫用 □11 結婚 □12 其他:
二、家庭因素
□1 經濟因素 □2 家庭發生重大變故（家長或監護人重殘或疾病、離婚或分居、去世、失蹤）
□3 受家長職業或不良生活習性影響 □4 家長或監護人虐待或傷害 □5 須照顧家人 □6 親屬失和
□7 居家交通不便 □8 家庭功能不彰 □9 其他:
三、學校因素
□1 對學校課程、生活無興趣 □2 缺曠課過多 □3 觸犯校規過多 □4 課業壓力 □5 師生關係 □6 同儕關係
□7 校園霸凌 □8 其他:
四、社會因素
□1 受同儕朋友影響 □2 加入幫派或不良青少年組織 □3 流連沉迷網咖或其他不當場所 □4 其他:
五、其他因素
□1 離境（移民、旅遊、遊學） □2 不明原因之失蹤或出走 □3 其他:
結案原因與 後續追蹤
□返校復學 □他校就讀 □放棄學籍 □廢止學籍(依學籍法第 19 條) □死亡 □法院裁定收容
□其他:_________________________
導師
電話：
學務處 生輔組長
學務主任
輔導室 輔導老師
輔導主任
教務處 註冊組長
教務主任
校長
□已通報 □已結案 通報人簽章：
正面1091027
2
臺北市立大安高級工業職業學校學生穩定就學及中途離校學生輔導機制 學生追蹤輔導紀錄表(2)
學生姓名 出生日期 身 分 證 字 號
就讀班級 性 別 學 號
追 蹤 輔 導 及 返 校 就 學 輔 導 紀 錄
日 期 通 報 追 蹤 輔 導 紀 錄 輔 導 人 員 簽 名
日 期 結 案 後 追 蹤 輔 導 紀 錄 輔 導 人 員 簽 名
說明：1.學生發生中途離校（含休學）或復學時，學校應於 3 天內完成系統通報。
2.本表由註冊組留存，影本提供導師、生輔組長、輔導老師進行個別輔導及紀錄。導師
應將追蹤輔導及返校就學輔導紀錄記載於 AB 卡或其他輔導紀錄系統，以利後續之輔 導。
反面
3
【學生有就業意願，同意將資料提供勞動部及各公立就業服務機構者須填列本同意書】
個人資料提供同意書
1.
