臺中市大安幼兒園 110 學年度新生報名登記卡
第一聯：學校留存聯 □
第 3 階段 登記時間 110/04/27～04/29。編 號 登記資格
（家長勿填寫）
□滿____足歲且符合需要協助，第 項
□滿____足歲且符合優先入園 ，第 項 幼兒姓名 □滿__足歲之一般幼兒，□審戶口名簿正本或戶籍謄本。
身分證字號 性 別 □男
□女
生 日 年 月 日
現在地址 路 巷
臺中市 區 里 街 鄰 弄 號 樓 戶籍地址 路 巷
臺中市 區 里 街 鄰 弄 號 樓
父親姓名 聯絡
電話
住家電話： 行動電話：
服務單位：
母親姓名 聯絡
電話
住家電話： 行動電話：
服務單位：
填表者簽名 聯絡
電話
（一）需要協助幼兒資格及應繳證件（打） （二）優先入園資格及應繳證件證件審核（打）
1. 身心障礙：鑑輔會核發之 110 學年
度入幼兒園鑑定安置結果。 1.經臺中市政府社會局(以下簡稱社會局)轉介輔導 之危機家庭或機構安置之幼兒:社會局轉介文件。
2.中度以上身心障礙者子女：持有政
府核發之身心障礙手冊或證明者。 2.輕度身心障礙者子女：持有政府核發之身心障礙手 冊或證明者。
3.低收入戶子女：社政單位列冊有案 並取得證明者。
3.公立幼兒園(含學校)、非營利幼兒園及無償提供土 地建物辦理非營利幼兒園之機關及公立學校編制內 教職員工之ㄧ親等直系血親幼兒【限就讀其一親等直 系血親所任職之校(園)】(名額以當年度可招收幼生 名額 15%為限)
4.中低收入戶子女：社政單位列冊有
案並取得證明者。 4.雙胞胎或多胞胎幼兒：戶口名簿正本或戶籍謄本。
5.原住民：戶口名簿登載為原住民身
分者。 5.幼兒家庭有同胞兄弟姊妹三人以上者：戶口名簿正
本或戶籍謄本。
6.特殊境遇家庭子女：社政單位列冊 有案並取得證明者。
（三） 一般入園資格及應繳證件（打）
設籍本市年滿二足歲以上至入國民小學前之 幼兒(幼兒應有合法監護人設籍同戶，並繳驗 戶口名簿或足供證明之文件)
審核員簽章
填 表 日 期
110 年 月 日
………
第二聯：家長留存聯
※如錄取，110 年 4 月 10 日（六）下午 2 時至 4 時請攜帶此聯到本園辦理報到不另行通知，當日下午 4 時前未完成報到手續者以棄權論，缺額由備取生遞補。此聯勿遺失不接受補發。
臺中市 幼兒園 110 學年度 新生報到聯
編號： 幼兒姓名： 性別：□男 □女
雙胞胎編班意願調查表
幼生 、 為雙胞胎兄弟（姐妹、姐弟、兄妹）
就讀市立大安幼兒園，希望入園就讀時編班的方式：
□1.同班
□2.不同班 家長簽名：
中華民國 年 月 日
□自行接送：
主要接送者姓名：
與幼童關係：
□5 歲（104.09.02~105.09.01）
□4 歲（105.09.02~106.09.01）
□3 歲（106.09.02~107.09.01）
□搭幼童娃娃車：
□單趟□只搭上學□只搭放學
□雙趟
（＊限居住大安區幼童）
課後延托
（參加者放學須 自行接送）
□是
□（下午 4：00~6：00)
□否
