行政院國家科學委員會專題研究計畫 成果報告
慢性腎衰竭病患求醫行為、醫療利用情形、生活品質及照護 措施成效之探討
計畫類別： 個別型計畫
計畫編號： NSC91-2314-B-006-118-
執行期間： 91 年 08 月 01 日至 92 年 12 月 31 日 執行單位： 國立成功大學護理系（所）
計畫主持人： 顏妙芬
計畫參與人員： 謝紅桂、張秀蘭
報告類型： 精簡報告
處理方式： 本計畫可公開查詢
中 華 民 國 93 年 3 月 25 日
行政院國家科學委員會補助專題研究計畫 □ 成 果 報 告
□期中進度報告
慢性腎衰竭病患求醫行為、醫療利用情形、生活品質 及照護措施成效之探討
計畫類別：5 個別型計畫 □ 整合型計畫 計畫編號：NSC 91－2314－B－006－118－
執行期間： 91 年 08 月 01 日至 92 年 12 月 31 日
計畫主持人：顏妙芬
共同主持人：謝紅桂、張秀蘭 計畫參與人員：林雁秋
成果報告類型(依經費核定清單規定繳交)：5精簡報告 □完整報告
本成果報告包括以下應繳交之附件：
□赴國外出差或研習心得報告一份
□赴大陸地區出差或研習心得報告一份
□出席國際學術會議心得報告及發表之論文各一份
□國際合作研究計畫國外研究報告書一份
處理方式：除產學合作研究計畫、提升產業技術及人才培育研究計畫、列 管計畫及下列情形者外，得立即公開查詢
□涉及專利或其他智慧財產權，□一年□二年後可公開查詢
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執行單位：成功大學醫學院護理學系
中 華 民 國 93 年 3 月 22 日
一、中文摘要
腎疾病佔台灣十大死因之第七位，一旦 腎功能進展至尿毒階段，病人需以換腎或進 行透析治療才能存活。面對不斷增加的末期 腎疾病病患及龐大的健保支出，文獻提及早 期介入末期腎病病患的健康照護，將有助於 延緩病患面對長時間透析治療與需要接受治 療的衝擊，同時，亦能提昇病患生活品質。
因此，瞭解腎衰竭病患的求醫行為及醫療利 用情形，用以發展照護措施為當務之急。
本研究為三年期計劃，研究地點為台南 地區醫學中心或區域醫院的血液透析室，採 質性研究及縱貫式研究。目的是藉由了解末 期腎衰竭前期病患的求醫行為及醫療利用情 形，發展慢性腎衰竭照護措施，進而探討對 透析治療病患的生活品質及生理指標之影 響，以及影響血液透析病患生活品質的因素。
此成果報告呈現第一年研究結果。第一 年質性研究部分採焦點團體方式進行。了解 末期腎疾病病患的求醫行為及醫療利用情 形。研究藉由三次焦點團體訪談法，針對開 始血液透析三個月內個案，進行開放式問題 討論來探討慢性腎衰竭病患透析前的求醫行 為。求醫利用情形方面則以全民健保 2001 年 之門住診醫療費用清單明細檔，自南部某醫 學中心資訊室所提供從民國 86 年 1 月 1 日至 民國 90 年 10 月 31 日止，血清肌酸酐濃度
（Serum Creatinine; Scr.）1.5 mg/dl 至 8.0 mg/dl 個案的姓名、性別、年齡、就診科別、
Scr 檢驗值及檢驗日期，總人次共 15,312 人，
總筆數共 126,904 筆。結果呈現將作為未來 修訂適當透析前照護的指引，進而提昇照護 品質。研究結果期待能提供更多屬於血液透 析病患健康照護及政策決策之重要參考依 據。
關鍵詞：慢性腎衰竭、求醫行為、醫療利用、
生活品質
Abstract
Renal disease is one of the leading causes
of death in Taiwan. The progress of chronic renal failure is irreversible. It may lead to the need for dialysis treatment and cause
devastating problems for patients and their families. In order to promote the quality of life for patients with this disease and contain the health care costs, many authors have suggested that care for the patients with chronic renal failure requires early interventions. This research includes three years of consecutive studies. The process involves qualitative and quantitative methods. The purpose of this study was to exploring health seeking experiences and utilization patterns among chronic renal failure patients.
For the first year, a focus group approach was utilized to understand the health seeking experiences, utilization of health insurance resources and quality of life among study subjects. The qualitative data was analyzed with constant comparative techniques to integrate the data, codes and memos and to discover the core themes. The health seeking experiences and resources utilization and their concerns about quality of life among patients with chronic renal failure were explored. The information for this study would serve as indexes for nursing professional and policy makers for further considerations to improve the care for chronic illness patients.
Keywords: Chronic renal failure, health seeking experiences, utilization of health insurance resources, quality of life
二、緣由與目的
近年慢性腎衰竭所帶來的衝擊，已成為 許多國家嚴重的公共衛生問題，透析前保護
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殘餘腎功能亦成為醫療界重要的照護目標。
為了評價患者接受照護後的成效，許多學者 藉由求醫行為、醫療利用情形，以及影響血 液透析病患生活品質的相關因素，來做為腎 臟病照護品質，以明瞭患者在照護過程中的 需求。然而，國內卻缺乏相關議題的探討，
故本研究欲探討慢性腎衰竭病患透析前的醫 療利用情形，以及影響血液透析病患其生活 品質的相關因素，明瞭患者所需，以作為未 來修訂適當透析前照護的指引，進而提昇照 護品質。
三、研究報告方法、結果與討論
方法
採用三次焦點團體訪談法，針對開始血 液透析三個月內個案，進行開放式問題討 論。過程中以回溯性方式引導參與者深入探 討透析治療前求醫行為。研究者為主要團體 的催化員（moderator）角色，討論內容為半 結構式，成員在一自然情境下，依其主觀經 驗及關注焦點為會談內容。
資料收集需徵得個案同意，願意將會談 內容以錄音帶或錄影帶錄製後加以分析後，
方可進行。每次於會談結束，研究者盡速將 其資料轉為文字稿。於團體進行至結束過程 中，將會談內容轉錄為文字稿，進行開放譯 碼，反覆閱讀資料內容，找出有意義的字句，
再萃取其所含的意義予以命名，將所含意義 的共同特性歸納為脈絡主題，發展出核心架 構（林、張、王，2000）。資料分析完畢，研 究群進行同儕審視後，再請病患審視內容之 適合性。
求醫利用情形方面則以全民健保 2001 年之門住診醫療費用清單明細檔，自南部某 醫學中心資訊室所提供從民國 86 年 1 月 1 日 至民國 90 年 10 月 31 日止，血清肌酸酐濃 度（Serum Creatinine; Scr.）1.5 mg/dl 至 8.0 mg/dl 個案的姓名、性別、年齡、就診科別、
Scr 檢驗值及檢驗日期，總人次共 15,312 人，
總筆數共 126,904 筆，然後依據美國腎臟基 金會（National Kidney Foundation; NKF）在 2002 年發表腎疾病預後品質導引（Kidney Disease Outcome Quality Initiative;
K/DOQITM）將 Scr.分佈情形分為小於 1.5 mg/dl、1.5 至 3 mg/dl、3.1 至 6.0 mg/dl、大 於 6.0 g/dl 等四大區間為透析前的照護指 標，再以 SPSS for Windows Release 8.0 來看 患者 Scr.的趨勢。
結果
本研究結果將呈現病患透析治療前的求 醫行為，以及病程進展中 Scr.的趨勢。由三 次焦點團體所獲得的資料得知，個案們常藉 由自覺不適病徵的嚴重度，來決定自我健康 照護的方式。當不適病徵出現時，個案們會 先找事情做，來轉移不舒服的感覺，然而，
有些患者會自行服藥來舒緩症狀，或者求醫 治療。有些個案平常身體健康，不覺得需要 就診或檢驗，直到症狀明顯才警覺有異，才 就醫治療或自行至檢驗所做相關檢查。然 而，有些患者原有其它慢性病病史，所以在 規律回診追蹤的過程中，較能及早接受篩檢 確知腎功能異常。
在求醫過程中，良好的醫病關係可以讓 個案信任醫師、願意配合醫師治療，以及日 後面對透析時，選擇是否配合醫師建議接受 透析的主要關鍵，若個案定期配合醫師門 診，醫師可以提早溝通將來需接受透析的事 實，個案較有時間做心理準備，但有些個案 為了避免透析，服用其它的偏方、成藥、中 草藥等。因為未合法的中草藥及偏方，皆利 用患者不願接受透析的心態，強調服用後可 避免透析的療效，但個案多會先考慮其價 錢、效果及真實性而拒絕購買或拒絕服用。
雖然個案配合醫師指示服藥治療，但是仍無 法有效阻止腎功能衰退，醫師此時會建議個 案接受透析，個案會因為已經努力配合醫師 卻仍需接受透析，而感到無奈，加上對於透 析並不瞭解而不安，害怕一輩子都需要接受
透析或者是認為一接受透析後只剩二十年壽 命而拖延接受透析的時間，但最後在症狀無 法獲得有效的控制下，選擇接受透析。
當患者病情已達透析標準而需接受長期 透析時，有些患者會自覺自己腎臟沒有問題 或者想嚐試偏方，而抗拒透析，直到病況危 急才接受透析。另一種狀況則是個案有定期 回診，在醫師適當時機轉介接受透析。個案 接受初次透析及面對廔管手術時，會產生害 怕疼痛的感覺，及初次透析產生的不適症 狀，但有個案表示透析後改善了原先的不適 症狀，便改變了對透析的排斥，也漸漸開始 嘗試將長期透析融入未來生活中。
但是在初次透析住院觀察的這段期間，
他們會遇到幾個問題：(1)有些個案覺得住院 期間過久，不瞭解醫師為何不讓他們出院。
(2)醫病關係影響到個案的住院情緒，如果醫 師不能給予正面回應，個案會感到消極。(3) 住院飲食不佳，影響個案住院食慾。經過醫 師評估將日後需接受長期透析的個案轉介給 小型透析院所，個案面臨下列情況：(1)生理 上，對於廔管的照護。(2)透析飲食上的照護。
(3)交通上，透析院所提供交通車減輕了病患 及其家屬的困擾。(4)經濟方面，個案身體虛 弱無法工作，雖政府有補助透析經費，但日 常花費仍需依賴家人。(5)心理上，有的會以 親友長期透析的狀況來預測自己的未來，或 擔憂需要長期透析直到死亡或換腎，有的則 是為無法賺錢又拖累家人，想找尋生病背後 的意義。
當然在面對長期透析的過程中，醫師也 會評估個人身體況狀而建議個案選擇何種透 析方式，然而對於透析方式及操作過程，無 法單憑醫護人員口頭說明而清楚，需實際去 透析室觀察血液透析及腹膜透析如何操作，
才能瞭解並選擇適合自己的透析方式。在個 案接受透析前後的過程中，醫護人員的素質 影響到透析的醫療品質，如果醫護人員專業
不足易使病患產生困惑、不安，或者以高高 在上的姿態面對病患，病患也易產生反感。
在長期透析生活中，個案在自我照護 上，認為廔管是血液透析患者的第二生命，
需好好照護，並定期回診追蹤檢驗能夠掌握 自己的身體狀況，有些個案因體質關係在長 期透析後會產生排汗減少、皮膚乾燥、皮膚 癢等問題。藥物方面，個案曾在住院期間遇 到推銷員推銷藥物，或者推銷員推銷昂貴的 健康食品，個案認為需先確認藥物成份、來 源、效果及可能產生的副作用，再考量是否 服用，即使是醫師給的藥物，也必需注意成 份及作用。在休閒娛樂方面，因身體狀況不 穩定而限制了休閒娛樂，但只要先查詢相關 醫療資訊並做好事前準備，仍然可以進行休 閒活動。工作方面，長期透析患者會因為生 病或體力較差的原因，受到不平等待遇，而 血液透析患者又受限於透析時間，造成工作 上的困擾。
對於未來有的個案認為既然已經接受透 析就得認命，不想尋找為什麼接受透析的原 因，有的認為醫療進步讓透析患者的壽命延 長，且健保有補助透析費用可減輕負擔，有 的希望取得工作與家人的平衡點，但在長期 透析的過程中，家人的支持才是最重要的。
在全民健保 2001 年之門住診醫療費用 清單明細檔方面，自南部某醫學中心資訊室 所提供從民國 86 年 1 月 1 日至民國 90 年 10 月 31 日止，Scr.為 1.5 mg/dl 至 8.0 mg/dl 的 總人次共 15,312 人，總筆數共 126,904 筆。
Scr.區間分類方式則參照慢性腎臟衰竭的分 期以 1.5 mg/dl 到 3.0 mg/dl 為第Ⅰ期，3.1 mg/dl 到 6.0 mg/dl 為第Ⅱ期，大於 6.1 mg/dl 為第Ⅲ期，分別去探討 Scr.的變化，以及所 佔人數、病程變化的總天數、病程變化的平 均天數、病程變化天數的標準差，為透析前 的照護指標。由在病程第第Ⅰ期至第Ⅱ期中 共 930 位個案，佔總樣本數的 63.74﹪，病程
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變化的總天數為 1775 天，病程變化的平均天 數為 242.8528 天，病程變化天數的標準差為 430.3873 天。病程第二期至第三期中共 220 位個案，佔總樣本數的 15.08﹪，病程變化的 總天數為 1382 天，病程變化的平均天數為 210.0955 天，病程變化天數的標準差為 310.9522 天。
在所搜集範圍內，此病歷號之肌酐酸值 維持在同一區間變化共 3131 人。病程第Ⅰ期 者共 2892 人，佔 92.36%，平均 527.9229 天，
標準差 561.4428 天。病程第Ⅱ期者共 164 人，佔 5.24%，平均天數為 209.4573，標準 差 356.0500 天。病
程第Ⅲ期共 75 人，佔 2.40%，平均 221.2400 天，標準差 367.1128 天。在所搜集範圍內，
此病歷號之肌酐酸值在二個區間以上來回變 化共 2,744 人。
討論
資料收集、結果分析及討論後，發現民 眾常以自覺不適病徵嚴重度來查覺身體異 樣，及判斷是否就醫，故常忽略早期病徵，
無法及早接受初步腎功能篩檢，確知腎功能 異常。故未來可針對老年人、糖尿病、高血 壓、心臟病、長期服藥等慢性腎衰竭高危險 群者，定期進行腎功能篩檢，以早期接受適 當的透析前照護。此外，患者因自覺病徵不 明顯，認為小毛病不嚴重、認為其他非西醫 方式較有效、醫療人員態度不佳等因素，而 未定期規律回診，故需向患者強調及早就診 的重要性，以降低延誤就醫的情形。並且詳 細解釋病情，讓患者有被重視的感覺，且使 醫病間處於平等地位以建立良好互動關係。
再藉由病友的經驗分享及衛生教育的宣導，
讓民眾了解濫用藥物不僅無法緩解病情，反 而加速病情惡化。
當醫療人員面對長期透析的患者時，也 應瞭解患者對透析的真正想法，然後針對患 者的問題及誤解予以澄清，同時帶患者至透 析室參觀或者接觸一些調適良好的腎友，以 降低對透析治療的恐懼感及澄清原有的錯誤 認知（林，2001；翁，1994）。當患者開始嚐
試面臨長期透析時，需明瞭患者重要的人生 信仰，並維持未來人生的希望，如腎移植手 術及日新月異的醫療科技。因為持有「希望」
的人，對外界刺激會有較正向的反應，可促 使患者克服內在心理衝突、免於面對強烈挫 折，並對治療具有較高的配合度（Frank, 1968）。
藉由家人、醫療人員及病友的支持，協 助患者調適衝擊，並詳細告知各項透析治療 的相關資訊，且評估患者生活模式、自我照 顧能力及治療偏好，以協助他們抉擇適當的 長期透析方式（胡、林，1999），及思考未來 長期透析後可能引發的改變，和協助找尋及 提供相關資訊以適應未來透析生活，如飲食 衛教、日常生活照護事項。此外，我們可依 據本研究結果描述現況以及文獻查證，在未 來進行相關性研究以明瞭依變項與自變項間 的相互關係，或者進行類實驗性以明瞭介入 措施實施後的成效。
四、參考文獻
林怡亞（2001）•血液透析患者如何在死 亡焦慮中與疾病共存•未發表的碩士論文，
嘉義：南華大學生死學研究所。
林梅鳳、張瑩如、王琪珍（2000）•分享 團體的力量--探索護生的臨床學習經歷•護理 研究，8（5），503-514。
胡潔瑩、林秋菊（1999）•末期腎臟疾病 病患面對透析治療方式的抉擇衝突•腎臟與 透析，11（2），106 – 109。
翁慧貞（1994）•尿毒症患者的社會心 理障礙及輔導，腎臟與透析，6（1），51 - 54。
National Kidney Foundation (2002).
Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) Advisory B oard. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:
evaluation, classification, and stratification.
Kidney Disease Outcome Quality Initiative.
American Journal of Kidney Disease, 39(2), S1-S124
Frank, J. (1968). The role of hope in psychotherapy. International Journal of Psychiatry, 5(5), 383-395.
