新冠肺炎之處置：藥物治療及重症照護
鄭舒帆 鄭高珍
奇美醫學中心 內科部胸腔科
摘 要
2019 年末，一種新型冠狀病毒在中國武漢被發現且迅速蔓延開來，並造成新冠肺炎在 2020 年全世界大流行。目前尚未發現有效的藥物治療，而疫苗的研發和新型抗病毒藥物的研 發也在持續進行。瑞德西韋 (Remdesivir) 目前適合用在嚴重新冠肺炎的住院病人。其他治療 方式包括日舒(Azithromycin) 合併羥基奎寧 (Hydroxychloroquine)、恢復期血漿 (Convalescent plasma)、法匹拉韋 (Favipiravir) 等，但目前臨床試驗尚未發現明確的助益而未有定論。嚴重 新冠肺炎的病人往往需接受氧氣、侵襲性或非侵襲性呼吸器治療，但需注意潛在飛沫形成的 狀況，是隔離防疫應注意的事項。重症呼吸衰竭病患插管的時間亦不應被延遲。在產生急 性呼吸窘迫徵候群的新冠肺炎重症的處置治療上大致上與一般敗血性休克和急性呼吸窘迫 症候群的病患雷同，如肺保護通氣策、提供適當的吐氣末正壓等目前常用通氣設定。若病 人氧合惡化可考慮俯臥姿勢甚至是體外心肺循環系統(Extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)。正腎上腺素則是治療休克的首選。
關鍵詞：嚴重急性呼吸道症候群 - 冠狀病毒 2
(Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) 瑞德西韋 (Redemsivir)
新型冠狀病毒疾病 (Coronavirus Disease 2019, COVID-19)
引 言
自新冠肺炎疫情爆發以來，各國除加強防 疫，積極研發疫苗外，也進行各種藥物的治療 實驗，但臨床成效不一，迄今仍乏具有顯著療 效的藥物出現。我們整理了目前可供作為治療 的藥物以及重症照護原則，供大家參考。
目前針對新冠肺炎的處理流程，每個國家 皆會根據各自的國情，醫療支援程度來決定各 自的標準或暫行治療指引1。根據美國食品藥品 監督管理局(Food and Drug Administration) 的建
議，新冠肺炎可根據疾病的臨床表現和嚴重度 分成輕、中、重三個等級( 如表一 )2,3。而治療 也依據臨床的嚴重度而略有不同。
一、藥物治療
新冠肺炎病毒的潛伏期介於2-14 天，無症 狀傳染者亦有可能傳染。因此，是否可以早期 診斷和及早開始治療是一個巨大挑戰。目前許 多種類的抗病毒藥物、免疫調節藥物等都在陸 續進行研究，以期能夠找到治療新冠肺炎的最 佳藥物。
聯絡人：鄭高珍 通訊處：71004 台南市永康區中華路 901 號 奇美醫學中心內科部胸腔科
( 一 ) 經驗性抗生素的使用
目前並沒有臨床數據證實新冠肺炎常合併 細菌感染，因此並非所有患者都需要使用抗生 素治療。然而，在某些條件下仍可考慮使用經 驗性抗生素，包括症狀嚴重但診斷未明的疑似
個案1,4,5或病人確診新冠肺炎治療期間出現新
的 發 燒 或 肺 炎 病 灶。 當 決 定 使 用 抗 生 素 的 同 時，也建議採集病人的痰液進行細菌培養或進 行相關檢測如尿液抗原的快速測試等。降鈣素 原 (Procalcitonin) 可作為是否合併細菌感染和使 用抗生素的參考依據。但臨床上發現在新冠肺 炎病程晚期也會出現降鈣素原升高而檢驗上卻 無明顯細菌感染的證據5,6。
( 二 ) 血 管 收 縮 素 轉 化 酶 抑 制 劑 (Angiotensin- converting enzyme inhibitors, ACEI) / 血管 收 縮 素 受 體 阻 斷 劑 (Angiotensin receptor blockers, ARB)
研 究 顯 示 新 型 冠 狀 病 毒 可 以 通 過 人 體 肺 部 和 其 他 器 官 上 皮 細 胞 的ACE2 受體引發感 染12，因此針對感染者需應避免使用ACEI 或 ARB 類的藥物。而 nonsteroidal anti-inflamma- tory drugs (NSAID) 由於會促進 ACE2 受體數目 增加，也應避免使用7。
( 三 ) 抗病毒藥物 1. 瑞德西韋 (Remdesivir)
瑞德西韋是一種新型的核酸類似物，是治 療伊波拉病毒的藥物。它能夠抑制新冠病毒核 糖核酸依賴性核糖核酸聚合酶(Ribonucleic acid- dependent Ribonucleic acid polymerase; RdRp)，
讓病毒核糖核酸的轉錄與轉譯被抑制，是目前 被認為最有希望用來治療新冠肺炎的藥物8。 美 國FDA 和台灣疾管署1已 經 核 准 瑞 德 西 韋
使用在嚴重新型冠狀病毒肺炎的兒童和成年 患者，使用時機包括：SpO2 ≤ 94% ( 吸入空氣 時)、需使用氧氣治療和使用呼吸器的患者、
使用體外維生系統(Extra-Corporeal Membrane Oxygenation, ECMO) 的患者1,5。建議劑量為首 日200mg，接著每天 100mg，療程在重症患者 為10 天，其他較輕症的患者為 5 天。由於具 有肝毒性，若使用前或使用中肝臟的血清麩胺 酸丙酮酸轉氨基酵素 (Alanine aminotransferase, ALT) 上升超過標準值的五倍則建議停藥或不 用。除此之外，由於對於腎功能不良病患的安 全性仍有待釐清，因此也不建議使用在腎功能 不佳(eGFR < 30 mL/min) 的病人身上。一個分 別有538 名接受瑞德西韋，相較於 521 名接受 安慰劑之患者的實驗發現，接受瑞德西韋可以 較快達到臨床改善( 臨床改善天數中位數 11 vs 15 天 )9。另有大型臨床研究指出，使用瑞德西 韋可以略為降低死亡率和疾病的恢復時間，但 未達到統計學上的差異。最常出現的副作用是 噁心、嘔吐、直腸出血和肝功能異常。
2. 法匹拉韋 (Favipiravir)
法 匹 拉 韋 是 核 糖 核 酸 (Ribonucleic acid, RNA) 聚 合 物 抑 制 劑 (Polymerase inhibitor)，
是 日 本 研 發 的 抗 流 感 藥 物。 原 本 用 在 對 Oseltamivir ( 商品名 Tamiflu) 有抗藥性的 A、
B 流感病毒病患。研究指出，輕症的病人分別 給予法匹拉韋或Iopinavir-ritonavir 的治療後發 現，接受法匹拉韋治療的病人有較佳的病毒廓 清速率(4 vs 11 天 ) 以及較快的影像學病灶緩解 (91% vs 62%，第 14 天 )10。然而，因這些病人 也同時接受其他治療，因此需要更多的實驗來 證實其療效。法匹拉韋的用法是第1 天兩次口 服1600mg，第 2-5 天每天兩次口服 600mg。
表一：美國FDA 制定的新冠肺炎臨床嚴重度
等級 定義 比例
輕- 中度 (Mild to moderate) 病人僅出現發燒、倦怠、咳嗽、上呼吸道症狀和其他COVID-19 的罕見症狀比
如味覺改變等，但並沒有合併呼吸喘或低血氧症 81%
重度(Severe) 除了上述症狀，病人合併了呼吸喘, 低血氧症或胸部 X 光出現 >50% 的浸潤。 14%
重症(Critical) 出現呼吸衰竭、休克、多重器官衰竭 5%
3. 日舒 (Azithromycin) 合併羥基奎寧 (Hydroxy- chloroquine)
Chloroquine ( 奎寧 ) 可以提高病毒基因 / 宿 主細胞融合之胞內體(Endosome) 的酸鹼值，干 擾病毒上受體的糖基化(Glycosylation)11。而羥 基奎寧在臨床試驗比奎寧有較佳的病毒抑制效 果。建議劑量為第一天400mg 兩次，第 2-5 天 為200mg 兩次。若病人有視網膜病變、G6PD ( 葡萄糖 -6- 磷酸酶缺乏症 )、心電圖有 QTc 段 的延長或懷孕/ 哺乳中是禁忌使用的12。合併 使 用 日 舒( 第 一 天 500mg, 第 2-5 天 則 為 每 天 250mg) 對於羥基奎寧有協同增強作用11。在中 國一個小型臨床研究顯示有效13，但後續臨床 試驗發現並未改善病人的死亡率，反而增加致 命性心律不整的風險( 兩種藥物皆有造成病人的 QTc 延長之風險 )14。
( 四 ) 恢復期血漿 (Convalescent plasma) 臨床實驗中發現將恢復期血漿注入患者體 內，約12 天後可以觀察到患者鼻咽部的病毒量 減少、疾病的嚴重程度降低和肺部氧合改善。
但由於個案數太少，臨床效益仍有待評估16, 17。
( 五 ) 類固醇 (Glucocorticoids)
英國臨床試驗發現重症病人使用地塞米松 (Dexamethasone) (6mg/day, 含口服或針劑 )，總 計10 天療程後發現可以減少住院病人 28 天的 死亡率。以全體病人而言，減少了17% 的風險 (21.6% vs 24.6%, age-adjusted relative risk[RR]
0.83, 95% CI 0/74-0.92)。在接受插管或 ECMO 治 療 的 病 人， 可 以 減 少35% 的 風 險 (29% vs 40.7%, RR 0.65, 95% CI 0.51-0.82)。 若 是 使 用 非侵襲性呼吸器或氧療的病人則可以減低20%
的 風 險 (25% vs 21.5%, RR 0.80, 95% CI 0.70- 0.92)18。但類固醇的效益對輕症病人並沒有幫 助。因此，目前建議類固醇不需要使用在輕症
患者20,40。但也有回溯性的系統性分析新冠肺
炎和以前嚴重急性呼吸道症候群(Severe acute respiratory syndrome, SARS) 和中東呼吸道症候 群(Middle East respiratory syndrome, MERS) 使 用類固醇治療的相關研究發現類固醇僅能減少
發燒持續的時間，但無法減少死亡率，甚至會 有合併感染的疑慮20，其他的併發症還包括了 缺血性壞死、精神症狀、糖尿病和延遲病毒清 除等。因此，迄今類固醇的效益尚未有定論。
( 六 ) 白 細 胞 介 素 -6 途 徑 抑 制 劑 (Interleukin-6 pathway inhibitor)
研 究 發 現， 許 多 重 症 新 冠 肺 炎 病 患 身 上 發 現 發 炎 標 記 顯 著 升 高， 如：D-D 雙 合 試 驗 (D-dimer)、 鐵 蛋 白 (ferritin)、 白 細 胞 介 素 -6 等。抑制激烈的發炎反應是否可以延緩疾病快 速惡化是使用白細胞介素-6 抑制劑的理論依 據之一。目前可使用的白細胞介素-6 抑制劑 為Tocilizumab。小型的觀察性研究發現，使 用Tocilizumab 可以降低 C 活性蛋白 (C-reactive protein, CRP), D-D 雙合試驗和鐵蛋白，但 14 天 的死亡率仍維持在11%，無明顯改善22。
( 七 ) 預防性抗靜脈血栓藥物的使用
臨床實驗發現，在新冠肺炎的重症患者，
有較高的風險出現靜脈栓塞的情形。預防性抗 血栓藥物如Enoxaparin 或 unfractionate heparin 的使用應被考慮23。
二、重症照護
根據美國疾病管制與預防中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC) 的建議，
輕中度的新冠肺炎患者並不一定需要住院治 療，但台灣則是所有的確診個案皆必須收置隔 離病房治療。雖然各國收置住院的標準不盡相 同，但重度的新冠肺炎病人必須高度密切注意 和謹慎評估。根據統計發現，嚴重新冠肺炎病 人從發病到出現呼吸喘的平均時間時為5-8 天，
而進展到急性呼吸窘迫症候群(Acute respiratory distresssyndrome, ARDS) 的平均時間時為 8-12 天。屬嚴重新冠肺炎的住院病人中，有26-32%
會因疾病惡化而需要轉入加護病房接受照護，
20-40% 的會進展至 ARDS；但已轉入加護病 房的重症患者卻有高達67-85% 的病人會惡化 成ARDS。且加護病房重症患者的死亡率約為 39-72% 3,12,13,24,25。年紀大和共病(Comorbidity)
會增加惡化為嚴重病患的風險和死亡率，根據 中國和美國新冠肺炎患者的統計顯示，不同年 齡的死亡率如表二3, 25,27。與重度疾病和死亡率 增加相關的共病包括：心血管疾病、糖尿病、
高血壓、慢性肺部疾病、癌症病患( 尤其是血液 性腫瘤、肺癌和其他末期轉移的病患)、慢性腎 臟病變、肥胖和抽煙26。
根據統計，新冠肺炎重症病人常見的併發 症 包 括 急 性 呼 吸 窘 迫 症 候 群、 呼 吸 衰 竭、 敗 血性休克、心律不整、心肌病變、心衰竭、急 性 腎 臟 損 傷 或 腎 衰 竭、 代 謝 性 酸 中 毒， 血 小 板低下、凝血功能異常及繼發性感染等。因此 新冠肺炎重症病人應考慮固定追蹤血球計數和 血 球 分 類(Complete cell count and differential count)；發炎指數如 CRP，ESR，Procalcitonin；
D-dimer，Ferritin，LDH； 心 肌 酵 素 (Creatine kinase-CK，Troponin-I)； 肝 腎 功 能 (GOT，
GPT，Creatinine)；心電圖和胸部 X 光等24。 影像學部分，新冠肺炎重症患者會出現快 速進展的雙側肺部實質浸潤。電腦斷層可以觀 察到雙側的毛玻璃狀病灶(Ground glass opacity, GGO) 或進展到實質化 (Consolidation)。浸潤病 灶多集中在周邊及下肺野；較少會出現肋膜積 液、淋巴腫大、肋膜增厚等。但有少數病人會 出現開洞性病灶(Cavitation) 和氣胸 (Pneumotho- rax)，因此使用呼吸器的病人必須要注意氣胸的 出現21,29,30。
若病人臨床惡化快速或符合下列條件( 如表 三)，應考慮及早轉入加護病房繼續治療31-33。
( 一 ) 低血氧症、急性呼吸窘迫症候群的處理 一些回溯性研究發現，進展到呼吸衰竭或 呼吸窘迫症候群的病人，大部分呼吸喘出現的 時間都會偏晚，平均是發病後約6.5 天，但從 出現呼吸喘到進展成急性呼吸窘迫症候群的速 度 卻 會 加 快， 平 均 只 要2.5 天21,34-36。 在 重 症 病患中，急性呼吸窘迫症候群以低血氧症為主 要的表現，高碳酸性呼吸衰竭(Hypercapnia) 並 不 常 見。 至 少 有30% 以上的的重症病患需要 使用呼吸器治療。新冠肺炎所造成的呼吸窘迫 症候群病患常合併許多併發症，包括急性腎臟
損傷、肝炎、急性心肌損傷、心包膜炎、心律 不整等。根據中國一篇52 位重症病患併發症 的統計13，有29% 的病人出現急性腎臟損傷和 急性肝炎；23% 的病人出現心臟損傷。而在美 國，心肌損傷(cardiomyopathy) 出現機率更高 達33%13，且大部分皆出現在疾病病程後期，
甚至在病人呼吸氧合改善後仍然可能發生。此 外，重症病人出現急性神經性併發症的比例也 偏高，最常見的是急性譫妄(Delirium) 和腦病變 (Encephalopathy)，有的臨床統計甚至有 2/3 的 病人出現神經學症狀。惟新冠肺炎所造成的神 經病變如Guillan-Barre-Barre syndrome 並不常 見24。
表二：不同年齡的死亡率
年紀/ 死亡率 中國 年紀/ 死亡率 美國
≥ 80 歲 14.8% ≥ 85 歲 10-27%
70-79 歲 8.0% 65-84 歲 3-11%
60-69 歲 3.6% 55-64 歲 1-3%
50-59 歲 1.3% < 54 歲 < 1%
40-49 歲 0.4% — —
< 40 歲 0.2% — —
表三：轉入加護病房的參考條件 臨床條件
病情快速惡化
呼吸窘迫的現象，如呼吸速率 ≥ 30 次 / 分或使用呼 吸輔助肌
預期會快速進展至呼吸衰竭且必須接受氣管內管插 管的病人
血氧飽和濃度或氧合狀況進一步惡化 平靜狀態下血氧飽和度(SpO2) ≤ 93%
動脈血氧分壓(PaO2) / 給氧分壓 (FiO2) ≤ 300 影像學快速惡化
胸部X 光肺炎病灶在 24-48 小時內明顯進展且影響 範圍超過50%
休克或合併器官衰竭
休克 (SBP < 90mmHg or MAP < 65mmHg) 合併器官功能衰竭
1. 氧氣治療及非侵襲性呼吸器的使用
使用拋棄式的氧氣治療設備，維持周邊血 氧飽和度(SpO2) ≥ 94%5，不建議加濕氧氣以 避免飛沫的產生。對於疾病持續惡化的低血氧 症，High-flow oxygen 或非侵襲性陽壓呼吸器 (Non-invasive positive-pressure ventilation, NIV) 可用於插管前。但由於這兩種治療方式皆有飛 沫形成的風險(Aerosol generating)，對隔離安全 程度上仍有待評估。倘若具有完整的隔離與保 護措施，在重症病患尚未惡化至插管之前，可 考慮使用非侵襲性呼吸器。美國新冠肺炎的診 治指引並沒有禁止非侵襲性呼吸器的使用40， 而台灣基於防護安全以及非侵襲性呼吸器在中 東呼吸道症候群重症病人使用並沒有顯著助益 的因素下，並不建議常規使用。因此建議視隔 離保護措施完整度、各醫院呼吸器設備完整度 等審慎評估是否適合使用。此外，若病人使用 一般氧氣和非侵襲性呼吸器治療可以配合自我 俯臥姿勢 (self-prone position)，病人自我俯臥，
以改善病人的氧合(oxygenation) 狀況。小規模 的臨床實驗發現，使用非侵襲性氧氣治療合併 自我俯臥姿勢每天2 次，每次超過 3 個小時，
有40% 的病人氧合可以改善37,38。惟目前自我 俯臥策略是否可以延緩插管、加速復原或減少 死亡率尚無定論。若疾病惡化快速，仍應考慮 直接氣管插管治療。
2. 氧合目標和插管的時機
世界衛生組織目前建議氧氣治療的目標為 周邊血氧飽和濃度≥ 90%。在重症病患盡量利用 較低的FiO2 來維持血氧濃度在 90-96%。決定 使用侵襲性和非侵襲性呼吸器的時間點不應因 害怕傳染而延遲，尤其是對於病程惡化快速的 病人。目前適當的插管時機並沒有明確條件，
但下列病人可能要考慮插管使用侵襲性呼吸 器24，如數小時內快速惡化；使用高流量氧氣 ( 如 High-Flow Nasal Cannula oxygenation)，流量
>50L/minute 且 FIO2>0.6 仍未明顯改善氧合，
或使用非侵襲性呼吸器仍無法改善；病人已經 出現高碳酸血症且合併意識狀況惡化；血液動 力學不穩定如休克或合併其他器官衰竭；PaO2/
FiO2<150mmHg；無法清除痰液等。插管時必 須注意飛沫的問題。根據統計執行插管後醫護 人員被感染到新型冠狀病毒的機率在第7，14，
21 天分別為 3.6, 6.1 和 8.5%39。因此，醫護人 員在執行插管時務必遵循全套保護措施。
3. 呼吸器設定
對於因為感染後產生嚴重肺炎至進展到急 性呼吸窘迫症候群的病患，目前呼吸器設定上 與傳統使用方式並沒有差異，除了在治療上儘 量減少氣霧式的藥物治療，其他呼吸器的設定 和注意事項包括：
(1) 肺保護通氣策略 (Protective ventilation strategy) 潮 氣 容 積(Tidal volume) 的 設 定 為 4-8ml/
kg (predicted body weight)，通氣模式為 Volume- limited assist control mode；高原壓力 (Plateau pressure, Pplat) ≤ 30 cm H2O 並且提供適當的 吐氣終末正壓(Positive end-expiratory pressure, PEEP)。 驅 動 壓 力 (Driving Pressure) 應 小 於 14cmH2O1,4。
(2) 俯臥姿勢 (Prone ventilation)
當急性呼吸窘迫症候群的病人氧合狀況未 改善，建議使用俯臥姿勢(prone position)，時機 和目前傳統急性呼吸窘迫症候群的建議雷同，
且執行時間每天至少12-16 小時。建議開始使 用俯臥姿勢的條件包括P/F ratio < 150mmHg，
FiO2 ≥ 0.6 且呼吸器 PEEP ≥ 5 cmH2O。使用俯 臥姿勢需注意其禁忌症如腹內壓過高、管路安 全和壓瘡問題1,4。
(3) 止痛 / 鎮靜藥物的使用
為了達到低潮氣容積通氣模式（(Low tidal volume ventilation) 或肺保護通氣策略 (Protective ventilation strategy)，適度使用止痛 / 鎮靜藥物可 以減緩病人的不適，避免病人躁動、自拔管路 和與呼吸器拮抗。建議使用Richmond agitation sedation scale (RASS) 評估鎮靜程度以避免過度 鎮靜，過度鎮靜會增加病人的死亡率、延遲拔 管、增加譫妄的現象。為了減少護理人員進入
隔離室評估RASS 的頻次，也可以利用麻醉深 度監視器(Bispectral index, BIS monitor)，以腦 波的方式去評估病人清醒程度或心跳速率變異 性(Heart Rate Variability) 等補助參數來評估。
(4) 神經肌肉阻斷劑 (Neuromuscular blockade) 統計發現常規在重度急性呼吸窘迫症候群 的病人使用神經肌肉阻斷劑並不會顯著改善病 人的存活率。但倘若病人使用鎮靜藥物後仍有 與呼吸器不協調、拮抗、無法維持適當的潮氣 容積、難治的低血氧症或高碳酸血症等狀況方 可考慮使用肌肉阻斷劑1,4。
(5) 其他治療
肺泡再擴張術(Lung Recruitment)、呼吸器 高吐氣末正壓(high PEEP) 和肺血管擴張劑 (Pul- monary vasodilators) 如一氧化氮 (NO) 或前列腺 環素 (Epoprostenol)，在 P/F ratio < 100 的病人可 考慮使用，但不應用來取代俯臥姿勢。當上述 的氧氣治療方式皆無法改善病人的氧合狀況，
體 外 心 肺 循 環 系 統(Extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) 則可考慮使用4。
( 二 ) 血液動力學支持 1. 輸液治療
建議利用皮膚溫度、微血管充填時間以及 乳酸值作為評估是否繼續給予額外輸液的參 考。輸液的選擇以晶體溶液為主(Crystalloids)，
若病人氧合狀況不佳，應謹慎評估輸液量，以 避免進一步惡化氧合。若是呼吸器設備不足的 醫 療 機 構 更 須 注 意 避 免 過 量 的 輸 液 治 療1,4。 在急性復甦狀態，建議使用緩衝/ 平衡晶體溶 液(buffered/balanced crystalloids)， 如 乳 酸 林 格 氏 注 射 液(Lactated Ringer’s solution)。不建 議使用膠體溶液(Colloids) 和羥乙基澱粉溶液 (hydroxyethyl starches) 4,5。
2. 血管加壓劑 / 強新藥物使用
在給予輸液後仍處於休克的病患優先建議 使 用 正 腎 上 腺 素 (Norepinephrine)。替代藥物 的選擇包括血管升壓素(Vasopressin) 或腎上腺
素(Epinephrine)。多巴胺 (Dopamine) 不建議常 規使用在休克病人，除某些特殊狀況如心搏過 慢的病人。建議維持平均動脈壓(Mean Arterial Pressure, MAP) 在 60-65mmHg。若使用正腎上 腺素無法維持平均動脈壓，則建議使用血管升 壓素作為第二線血管升壓劑。若病人有心臟功 能障礙且使用正腎上腺素之後仍然出現組織灌 流不足的現象，建議增加Dobutamine 的使用。
對於頑固性休克，可以給予低劑量皮質類固醇 (Hydrocortisone) 治療， 每天總量 200mg4-5。
結 論
自2019 年末新冠肺炎疫情爆發開來，雖 世界各國加強防疫、加速疫苗研發和展開各種 藥物實驗，目前世界各國仍然面臨新冠肺炎快 速傳染的難題。對於嚴重程度以上的新冠肺炎 病患，建議及早開始使用瑞德西韋，尤其是針 對尚未插管的重症病人。因疾病惡化至插管的 病人亦建議及早開始使用瑞德西韋，惟目前針 對插管後才開始使用瑞德西韋的療效尚未有定 論。若病人所在的醫療照護機構無法取得瑞德 西韋或其他治療藥物如恢復期血漿等，亦不建 議去試用其他成果未明的藥物。新冠肺炎病人 治療上氧合目標應維持SpO2>94%。初期可給 予一般氧氣治療但需注意飛沫形成的風險。氣 管插管的時機不應顧慮傳染或隔離的問題而延 遲。呼吸器通氣設定以保護性肺通氣策略和提 供適當的吐氣末正壓為首選。若病人氧合持續 惡化可考慮採取俯臥姿勢。鎮定劑、神經肌肉 阻斷劑、肺血管擴張劑等在氧合持續惡化時亦 可 考 慮 使 用， 體 外 心 肺 循 環 系 統 是 最 後 的 武 器。在血液動力學的處置，輸液的給予在已經 呈現急性呼吸窘迫症候群的病人身上需謹慎評 估。升壓劑應優先使用正腎上腺素。
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Coronavirus Disease 2019 (COVID-19):
Medication Treatment and Management in Critical Illness
Shu-Farn Tey, and Kuo-Chen Cheng
Division of Pulmonary Medicine, Department of Internal Medicine, Chi Mei Medical Center
At the end of 2019, a novel coronavirus was identified in cluster of pneumonia patients and spreading rapidly in Wuhan, China, resulting in a global pandemic in 2020. There is no specific medication with promising benefit until now. Vaccine development and investigation of anti-viral medication are ongoing. Remdesivir is recommended for the hospitalized patients with severe disease. The others option including combination of azithromycin and hydroxychloroquine, convalescent plasma or Favipiravir, but, the results of clinical trial showed lack of clear benefit.
The patients with severe disease often need oxygenation support, invasive or non-invasive ventilation, but need consideration of aerosol-generating procedures that warrant specific isolation precautions. Intubation and invasive ventilator support should not be delayed among the patient developing respiratory failure. The management of COVID-19 related acute respiratory distressed syndrome and septic shock is similar as before. Protective ventila- tion strategy and positive end-expiratory pressure (PEEP) are recommended in ventilator setting. For patient who fail after protective ventilation strategy, prone ventilation is the preferred next step or even the use of extracorporeal membrane oxygenation if deterioration of hypoxia. Norepinephrine is favored during shock status. (J Intern Med Taiwan 2020; 31: 239-246)
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