內科學誌 2014：25：82-85
Now and Forever：急性腎損傷之長期影響
張凱迪1 陳殷正1 賴俊夫2 林水龍2,3 蔡敦仁2
1衛生福利部台北醫院 內科部腎臟科
2國立台灣大學醫學院附設醫院 內科部腎臟科
3國立台灣大學醫學院生理學研究所
摘 要
過去30年來，急性腎損傷之死亡率並未隨著醫療進步而有顯著改善。近年來的研究漸漸 發現：急性腎損傷的嚴重程度對住院死亡率與短期死亡率皆有顯著影響 ，且就算出院時腎功 能恢復 ，長期追蹤下其慢性腎臟病與末期腎臟病之機率亦比未發生急性腎損傷者高 。然而 ， 這些慢性腎臟病患者雖然生活品質調整後存活(quality-adjusted life span)雖然比一般人顯著減 少 ，他們對自己的健康滿意度與一般族群不相上下 。急性腎損傷造成的長期併發症風險常被 忽視 ，臨床照顧上應小心追蹤其腎功能與控制慢性腎臟病之危險因子 。目前對於急性腎損傷 如何造成長期之影響的機轉仍不清楚 ，尚待更多基礎研究的投入 。
關鍵詞：急性腎損傷(Acute kidney injury) 慢性腎臟病(Chronic kidney disease) 生活品質(Quality of life)
前 言
即便近年來醫療照護有長足之進步 ，急性 腎損傷的死亡率在過去30年並未顯著改善1。 根 據 美 國 腎 臟 病 登 錄 系 統(United States Renal Data System, USRDS)於2013年 公 布 的 報 告，
Medicare資料庫中急性腎損傷之發生率為每千 人年分之45.3，且隨年紀增加，發生率亦會跟 著 增 加 (66~69歲、70~74歲、75-79歲、80-84 歲 、85歲以上分別為每千病人年分之14.9 、 18.8、26.4、35.9、49.6)2。
急性腎損傷對住院病患的預後之影響已經 廣為人知 ，即便肌酸酐只有些微的上升 ，病患 之死亡率 、住院天數 、及醫療費用皆會顯著增
加3；另一研究則發現 ，腎功能損傷的程度越厲 害 、死亡率會越高4。近年來 ，許多動物實驗與 臨床研究發現 ，急性腎損傷後腎臟功能常常無 法完全恢復 ，會帶來長期併發症與不良影響 。 本文將著重在探討急性腎損傷對病人長期之死 亡率 、慢性腎臟病的進展 、生活品質之影響 ， 以及臨床照顧上須注意的事項 。
急性腎損傷對病患長期存活率之影響
過去由於急性腎衰竭的定義差異相當大 ， 相 關 的 研 究 不 易 進 行 。 在RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage kidney disease clas- sification) criteria 和 AKIN (Acute Kidney Injury Network)指標之急性腎損傷定義與分類廣被接
聯絡人：賴俊夫 通訊處：10002 台北市中正區中山南路 7 號 國立台灣大學醫學院附設醫院內科部腎臟科
專題報導
Long-term consequence of AKI 83
受後 ，得以有一共同的標準來進行大型的流行 病學研究 。 一個包含20000位病人的日本研究 指出： 住院病人急性腎損傷之發生率依RIFLE 定 義 分 別 為：Risk為9.1% 、Injury為5.2% 、 Failure為3.7% 。此世代性研究整體的死亡率為 8%，而急性腎損傷之程度越嚴重，死亡率也越 高：沒有急性腎損傷者死亡率為4.4% 、Risk為 15.1% 、Injury為29.2% 、Failure則 為41.1%5。 另 一 個 涵 蓋71000位 病 人、 於2004年 至2007 年 間 所 發 表 的24個研究之統合分析發現： 綜 合性加護病房之急性腎損傷發生率則在30%到 50%之間，隨著急性腎損傷之嚴重度的增加，
死亡率亦隨之上升6。 而根據台大急性腎損傷 研 究 群 團 隊(NSARF)歷 年 來 所 發 表 之 本 土 性 的資料顯示：加護病房病人發生急性腎損傷但 不須透析者 ， 住院死亡率(in-hospital mortality) 約 為30%； 若需要透析， 則住院死亡率約在 60%~70%之間7,8。
近年來 ，越來越多的證據顯示：急性腎損 傷對病人之長期死亡率亦有影響 。Hobson等人 回溯性分析了2973個在1992年至2002年間於美 國一間大學醫院接受心血管手術的病人 ，這些 病人在術前皆無慢性腎臟病的病史 ，術後共有 43%的病人發生急性腎損傷(RIFLE-R, I, L分別 為22%, 13%, 8%) ，有6%的病人須接受腎臟替 代療法 。在追蹤的這十年中 ，其死亡風險比值 (hazard ratio)在RIFLE-R, I, F分別為1.23, 1.45和 2.14。同一研究亦發現：即便出院時腎功能完全 恢復 ，其十年之死亡風險比值亦比未發生急性 腎損傷者要來的高(十年之死亡風險比值在急性 腎損傷完全恢復者為1.28 、急性腎損傷部分恢 復者為1.49、未恢復者則為3.76)9。
總結來說：急性腎損傷與否及其嚴重程度 (依據RIFLE或AKIN指標)不僅僅為住院死亡率 之指標 ，對病人之長期存活率亦有深遠的影響 。
急性腎損傷造成日後慢性腎臟病與 末期腎臟病之影響
過 去 急 性 腎 損 傷 往 往 被 視 為 可 以 完 全 恢 復的疾病 ，然而近年來一些動物研究與觀察性 研究漸漸發現一旦發生急性腎損傷 ，即便在出
院時腎功能恢復了 ，對腎臟亦會造成長遠的影 響 ， 此影響與急性腎損傷之程度有很強的關 聯 。Coca等人對13個研究所進行的統合分析發 現：日後發生慢性腎臟病及末期腎臟病的風險 比值亦與急性腎損傷之程度有關 ，且此風險在 原先已有慢性腎臟病之病人(腎絲球過濾率下 降 、或有蛋白尿之病人)會更高10。
Ishani的團隊在分析Medicare資料庫後發 現： 住院前沒有慢性腎臟病 、 但在住院中發 生急性腎損傷者 ， 出院兩年後有72.1%的病人 會得到慢性腎臟病 ， 有6.96%的病人達末期腎 臟病；若考慮住院前即有慢性腎臟病 、且住院 中又發生急性腎損傷的患者 ，則在兩年後達末 期腎臟病的比例則為14.29%11。 若追蹤時間更 久 ，研究證實了在急性腎損傷5到10年之後，
仍然顯著增加慢性腎臟病的風險12,13,14。即便是 不需接受透析治療之急性腎損傷 ，我們最近的 研究也顯示長期腎功能仍持續惡化 ，且腎功能 的惡化會進一步增加他們長期的死亡率15。這些 臨床證據暗示我們：急性腎損傷可能並非只是 自癒性的急性疾病 ，而是一種持續性的病變 。
與日後發生慢性腎臟病與末期腎臟病之機 率有關的危險因子包括；原先是否有慢性腎臟 病及其嚴重度 、急性腎損傷之嚴重度 、出院時 腎功能是否恢復 、 年紀 、 合併症(特別是糖尿 病)等。但值得一提的是：造成急性腎損傷的原 發病因似乎和日後發生慢性腎臟病與末期腎臟 病之機率沒有關聯16,17,18。
急性腎損傷患者出院後之生活品質 分析
根據美國腎臟病登錄系統(USRDS)2013年 年報 ，在住院中發生急性腎損傷但不需接受透 析的病人中 ， 有25.3%的病人在出院後會再發 生至少一次急性腎損傷 ，而一年內進展至末期 腎臟病者或死亡者在原先沒有慢性腎臟病之急 性腎損傷患者為4%、在原先即有慢性腎臟病又 發生急性腎損傷者則為36%1，復發的腎損傷常 導致再度入院 。
Ahlström等 人 針 對703位 於1998年 至2002 年間因急性腎損傷而需要接受腎臟替代療法的
張凱迪 陳殷正 賴俊夫 林水龍 蔡敦仁 84
病 人 進 行 分 析 ， 在229位 於2003年 仍 存 活 病 人 中 ， 有153位接受訪談。 用以分析生活品 質 的 工 具 為EuroQol(EQ-5D) 。 雖 然 這 些 病 人 的EQ-5D分數明顯低於年齡性別相當的一般族 群(0.68 vs 0.86) ， 但這些病人的視覺類比量表 (visual analogue scale, VAS)分數與年齡性別相當 的一般族群接近(69.5與70.0)，這顯示急性腎損 傷之存活者即便其生活品質調整後存活(quality- adjusted survival)顯著較低，但他們對自己的健 康狀態滿意度與一般族群不相上下19。Morgea 等人於2002年所發表在德國所做的研究的結論 亦相近20。
急性腎損傷如何造成長期影響
由 於 急 性 腎 損 傷 之 患 者 往 往 在 初 發 生 急 性腎損傷後數個月會漸漸進展至慢性腎臟病 ， 或許他們都是經由共同的途徑而成 。其可能之 機轉包括腎小管上皮細胞修復不完全 、腎絲球 因過度負荷超過濾量而萎縮 、血管內皮損傷造 成腎組織長期缺血 、發炎物質促使纖維母細胞 增生而取代正常組織等 。 急性腎損傷時 ， 由 於各種化學物質如細胞激素(cytokines) 、 補體 (complement)、自由基(oxygen free radicals)等在 發炎的過程中逐漸放大 ，這些發炎物質會造成 腎臟乃至全身性的反應21,22,23。動物研究發現抑 制急性腎損傷時之發炎反應或許可減緩腎臟的 纖維化 ，但仍需要更多的資訊來證實24。
急性腎損傷患者出院後之追蹤
即便種種證據顯示曾發生過急性腎損傷的 病人日後得到腎衰竭的風險增加 ，這樣的風險 在病人在出院後仍然常被遺忘 。根據美國腎臟 病登錄系統(USRDS)2013年年報發現：發生過 急性腎損傷的病患在出院後三個月內接受腎臟 科門診追蹤的比例只有13%1。吾人應應密切注 意這樣的病人肌酸酐的變化 、蛋白尿與否 ，並 給予血壓 、血糖 、血脂肪之控制 ，並在必要時 及早轉介腎臟科門診處置 。
結 語
隨著老年人口增加與醫療技術的進步 ，曾 發生急性腎損傷患者在住院病人中以及整體人 口中都有增加的趨勢 。而過去往往被視為一旦 完全復原便不會留下後遺症之急性腎損傷 ，隨 著近年來陸陸續續所發表的追蹤性研究也逐漸 改觀 。在臨床上 ，對曾經發生過急性腎損傷之 病人應細心追蹤其腎功能之變化 ，早期發現並 預防慢性腎臟病之發生及進展 。
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Now and Forever: Long-term Consequences of Acute Kidney Injury
Kai-Ti Chang1, Yin-Cheng Chen1, Chun-Fu Lai2, Shuei-Liong Lin2,3, and Tun-Jun Tsai2
1
Division of Nephrology, Department of Internal Medicine, Taipei Hospital, Ministry of Health and Welfare;
2
Renal Division, Department of Internal Medicine, National Taiwan University Hospital;
3
Graduate Institute of Physiology, National Taiwan University College of Medicine, Taipei, Taiwan
Over the past 30 years, the mortality of acute kidney injury (AKI) remained unchanged. Recent studies disclosed that the occurrence and severity of AKI had strong correlation with in-hospital mortality. Furthermore, the risks of de novo chronic kidney disease and end-stage renal disease also increased during the long-term follow-up, even in those who got recovery of kidney function at hospital discharge. Although the AKI survivors had signifi- cant less quality-adjusted life span, their self-perceived health was similar with that in the general population. The long-term consequences of AKI are always overlooked by doctors and patients. We should pay more attention on following and caring their renal function. The mechanism about how AKI induces chronic renal disease remains unclear. More bench works focusing this issue are warranted. (J Intern Med Taiwan 2014; 25: 82-85)
