臺北市立大安高級工業職業學校 111 學年度第 1 學期
學 生 各 項 學 雜 費 減 免 申 請 暨 切 結 書
（111.05.18 版）學生姓名 班 級
學生身分證統一編號
學 號
申請類別
（僅能擇一勾選）應檢附證明文件
□ 軍公教遺族子女
（學雜費、實習實驗費全免）□領受年撫卹金
□全額公費(因作戰或因公) □半額公費(因病或意外)
□撫卹期滿、領受一次撫卹金
【新申請者須另填教育部申請書報請主管教育行政機關核定後始得優待】
1.具記事事項之新式戶口名簿影本（查驗正本、繳交影本）
或111 年 06 月 01 日以後申請具記事事項之戶籍謄本正本 2.國防部、銓敘部或主管教育行政機關核發之卹亡給與
令、撫卹令、撫卹金證書等證明文件
（須有學生名字，查驗正本、繳交影本） 3.須另填申請書
4.新申請者需繳交個人印章，畢業時歸還
□ 現役軍人子女
（減免 3/10 學費）1.軍眷補給證（查驗正本、繳交影本）【應徵召服現役者，另附 鄉鎮市公所出具之在營服務證明】
2.具記事事項之新式戶口名簿影本（查驗正本、繳交影本）
或111 年 06 月 01 日以後申請具記事事項之戶籍謄本正本 3.須另填申請表（需填眷證及兵籍號碼）
□ 原住民族學生
（學雜費、實習實驗費及團體保險費全免）【設籍縣市:___________ ;
另具低收入戶身分:□否 □是(檢附證明，家長會費全免)】
1.具原住民身分及族別之戶口名簿影本（查驗正本、繳交影本）
或111 年 06 月 01 日以後申請具記事事項之戶籍謄本正本 2.新申請者需繳交個人印章，畢業時歸還
□ 身心障礙學生 □身心障礙人士子女
□
重度、極重度（團體保險費全免）【家庭年所得總額超過 新臺幣 220 萬元，或不參與財稅查調(不另填申請表)者。檢 附右列(1)及(2)項證明文件】□
重度、極重度（學雜費、實習實驗費及團體保險費全免）□
中度（減免 7/10 學雜費、實習實驗費）□
輕度（減免 4/10 學雜費、實習實驗費）□
身心障礙學生鑑定證明（減免 4/10 學雜費、實習實驗 費）1.有效期限內之身心障礙證明或身心障礙學生鑑定證明
（查驗正本、繳交影本）
2.全戶戶口名簿影本（查驗正本、繳交影本）【如為單親，請附 全戶具記事事項之新式戶口名簿或111 年 06 月 01 日以後申 請具記事事項之全戶戶籍謄本正本】
3.須另填補助申請表，依期限由學校統一辦理財稅查調作 業。如查調結果有疑義或特殊情況，請檢附最近一年度 家庭年所得清單正本【109 年度，父、母及就讀學生均 須檢附；特殊情況者得另檢附 110 年度(須為 111 年 08 月 01 日後由 稅捐單位開立包括分離課稅所得之「各類所得資料清單」，且家庭年 所得總額未超過新臺幣 220 萬元)】
□ 低收入戶學生
（學雜費、實習實驗費、家長會費及團體保險費全免）
□ 中低收入戶學生
（減免 6/10 學雜費、實習實驗費）1.全戶戶口名簿影本（查驗正本、繳交影本）
或111 年 06 月 01 日以後申請具記事事項之戶籍謄本正本 2.低收入戶或中低收入戶證明文件（111年度且須有學生名
字）【證明有效期限至 年 月 日】 3.新申請者需繳交個人印章，畢業時歸還
□ 特殊境遇家庭學生
（減免 6/10 學雜費、實習實驗費）
1.全戶具記事事項新式戶口名簿影本（查驗正本、繳交影本）
或111 年 06 月 01 日以後申請具記事事項全戶戶籍謄本正本 2.直轄市、縣(市)政府社會局或鄉(鎮、市、區)公所開立之111
年度特殊境遇家庭身分證明文件【申請人學歷:______ 】 3.新申請者需繳交個人印章，畢業時歸還
本人申請上述各項費用減免，保證在校享有減免期間，除法規規定得併同請領之教育補助 外，放棄申領政府發給之其他教育補助，如有重複請領，願負法律責任並依規定繳回。
申請學生簽名
(或蓋章)： 學生電話
(含行動)：
家長簽名
(或蓋章)
家長電話
(含行動)
備註 家長職業為「軍公教」者，
該學期不得重複請領子女教育補助費
中華民國 111 年 月 日
---以下由教務處填寫---
種類 學費 雜費 實習（驗）費 代收代付費及代辦費 合計 應繳交金額
減免金額 實際繳交金額
