臺中市和平區和平國民小學附設幼兒園110學年度新生報名登記卡 第一聯：學校留存聯
編號
登記資格
(家長請勿填寫)
□滿 足歲且符合需要協助 ，第 項
姓名 □滿 足歲且符合優先入園 ，第 項
身份證字號 □滿 足歲之一般幼兒，□審戶口名簿正本或戶
籍謄本
性別 □男 □女 生日 年 月 日 現居地址 路 巷
臺中市 區 里 街 鄰 弄 號 樓 戶籍地址 路 巷
臺中市 區 里 街 鄰 弄 號 樓 父親姓名
聯絡電話
住家： 手機：
母親姓名 住家： 手機：
填表人姓名 住家： 手機：
（一）需要協助幼兒資格及應繳證件（打 V） （二）優先入園資格及應繳證件證件審核（打 V）
身心障礙：鑑輔會核發之 110 學年度 入幼兒園鑑定安置結果。
經臺中市政府社會局以下簡稱社會局轉介輔 導之危機家庭或機構安置之幼兒社會局轉介 文件。
中度以上身心障礙者子女：持有政府核 發之身心障礙手冊或證明者。
輕度身心障礙者子女：持有政府核發之身心 障礙手冊或證明者
低收入戶子女：社政單位列冊有案並取 得證明者。
公立幼兒園含學校、非營利幼兒園及無償提 供土地建物辦理非營利幼兒園之機關及公立 學校編制內教職員工之一親等直系血親幼兒
【限就讀其一親等直系血親所任職之校園】
名額以當年度可招收幼生名額 15%為限 中低收入戶子女：社政單位列冊有案並
取得證明者。
雙胞胎或多胞胎幼兒：戶口名簿正本或戶籍 謄本。
原住民：戶口名簿登載為原住民身分 者。
幼兒家庭有同胞兄弟姊妹三人以上者：戶口 名簿正本或戶籍謄本。
特殊境遇家庭子女：社政單位列冊有案
並取得證明者。 （三）一般入園資格及應繳證件（打 V）
設籍本市年滿三足歲以上至入國民小學前之 幼兒(幼兒應有合法監護人設籍同戶，並繳驗 戶口名簿或足供證明之文件)。
審核員簽章 填表日期 年 月 日
………
第二聯：家長留存聯
臺中市和平區和平國民小學附設幼兒園 110 學年度新生報到聯
編號 姓名 性別
□男 □女
※如錄取，110 年 月 日（ ）下午 2 時至 4 時請攜帶此聯到本園辦理報到不另行通知，當日下午 4 時前未完成報到手續者以棄權論，缺額由備取生遞補。此聯勿遺失不接受補發。
