臺中市太平區坪林國民小學附設幼兒園幼兒園 109 學年度
第一聯：學校留存聯
新生報名登記卡
** 粗黑框線內由老師填寫**
□第一階段
□第二階段 編 號
登 記 資 格
□5 足歲 1030902-1040901 且符合需要協助，第 項
□4 足歲 1040902-1050901 且符合需要協助，第 項
□持優先入園卡
□持優先入園卡
□5 足歲 1030902-1040901 且符合優先入園，第 項
□4 足歲 1040902-1050901 且符合優先入園，第 項 3 足歲1050902-1060901 □需要協助 □需要協助
□一般生 □一般生 □一般生
幼兒姓名
身分證字號 出生日期
年 月 日
性 別 □男 □女
戶籍地址
路 巷
臺中市 區 里 街 鄰 弄 號 樓
父親姓名
行動電話： 與幼兒同戶籍
□父 □母 服務單位：
母親姓名
行動電話： 住家電話：
服務單位：
監護人 填表人簽名 年 月 日
（一） 需要協助幼兒資格及應繳證件（打） （二）優先入園資格及應繳證件證件審核（打）
1. 身心障礙：鑑輔會核發之 109 學年度入幼 兒園鑑定安置結果。
1.經臺中市政府社會局(以下簡稱社會局)轉介輔導之危機家庭 或機構安置之幼兒:社會局轉介文件。
2.中度以上身心障礙者子女：持有政府核發 之身心障礙手冊或證明者。
2.輕度身心障礙者子女：持有政府核發之身心障礙手冊或證明 者。
3.低收入戶子女：社政單位列冊有案並取得 證明者。
3.公立幼兒園(含學校)、非營利幼兒園及無償提供土地建物辦理 非營利幼兒園之機關及公立學校編制內教職員工之ㄧ親等直系 血親幼兒【限就讀其一親等直系血親所任職之校(園)】(名額以 當年度可招收幼生名額 15%為限)
4.中低收入戶子女：社政單位列冊有案並取
得證明者。 4.雙胞胎或多胞胎幼兒：戶口名簿正本或戶籍謄本。
5.原住民：戶口名簿登載為原住民身分者。 5.幼兒家庭有同胞兄弟姊妹三人以上者：戶口名簿正本或戶籍謄 本。
6.特殊境遇家庭子女：社政單位列冊有案並 取得證明者。
（三） 一般入園資格及應繳證件（打）
1.設籍本市年滿三足歲以上至入國民小學前之幼兒：戶口名簿正 本或戶籍謄本。
2.寄居本市且有合法監護人之幼兒(合法監護人應設籍同戶):戶 口名簿正本或戶籍謄本。
初審人員簽名 填表日期 109 年 月 日 複審
………
第二聯：家長留存聯
□第一階段報名 □第二階段報名
※如錄取，第一段階段報名者 3 月 28 日下午 2-4 時，第二階段報名者 4 月 11 日下午 2-4 時請攜帶此聯到本園辦理報到，不 另行通知，當日下午 4 時前未完成報到手續者以棄權論，缺額由備取生遞補(備取生 4:20 前報到)。此聯勿遺失不接受補發。
本園電話 23927677-770 本園網址:
