臺中市東區樂業國民小學附設幼兒園 110 學年度新生報名登記卡
第一聯：學校留存聯
第1 階段，大班，中班 第2 階段，大班，中班，小班 編 號登記資 格
（家長勿填 寫）
□滿____足歲且符合需要協助，第 項
□滿____足歲且符合優先入園，第 項
幼兒姓名 □滿 足歲之一般幼兒，□審戶口名簿正本或戶籍謄本
身分證字號 幼兒性
別 □男 □女 幼兒生日 年 月 日 戶籍地址 路 巷
臺中市 區 里 鄰 街 弄 號 樓 通訊地址
同上路 巷
臺中市 區 里 鄰 街 弄 號 樓
父親資料 姓名 住家
電話 行動
電話 服務
單位
母親資料 姓名 住家
電話 行動
電話 服務
單位 第三方聯絡
人資料 姓名 行動
電話
普通班課後留園需求:
周一至周五16:00-18:00
暫無需求
幼兒午餐
葷 素
填表人
幼兒補助 申請人
請寫幼兒父親或母親的姓名 是否有兄弟姊妹同校就讀:
否
是，班級: 年 班
（一）需要協助幼兒資格及應繳證件（打
） （二） 優先入園資格及應繳證件證件審核（打）
1.身心障礙
：鑑輔會核發之 109 學 年度入幼兒園鑑定安置結果。1.經臺中市政府社會局(以下簡稱社會局)轉介輔導之 危機家庭或機構安置之幼兒:社會局轉介文件。
2.
中度以上身心障礙者子女：持有政 府核發之身心障礙手冊或證明者。2.輕度身心障礙者子女：持有政府核發之身心障礙手 冊或證明者。
3.
低收入戶子女
：社政單位列冊有 案並取得證明者。3.公立幼兒園(含學校)、非營利幼兒園及無償提供土 地建物辦理非營利幼兒園之機關及公立學校編制內教 職員工之ㄧ親等直系血親幼兒【限就讀其一親等直系血親 所任職之校(園)】(名額以當年度可招收幼生名額 15%為限)
4.
中低收入戶子女
：社政單位列冊 有案並取得證明者。4.雙胞胎或多胞胎幼兒：戶口名簿正本或戶籍謄本。
5.
原住民
：戶口名簿登載為原住民 身分者。5.幼兒家庭有同胞兄弟姊妹三人以上者：戶口名簿正 本或戶籍謄本。
6.
特殊境遇家庭子女
：社政單位 列冊有案並取得證明者。（三） 一般入園資格及應繳證件（打）
1.設籍本市年滿二足歲以上至入國民小學前之幼兒：
戶口名簿正本或戶籍謄本。
2.寄居本市且有合法監護人之幼兒(合法監護人應設 籍同戶):戶口名簿正本或戶籍謄本。
審核員簽章 填表日期 110 年 月 日
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第二聯：家長留存聯
下午 4 時前未完成報到手續者以棄權論，缺額由備取生遞補。此聯勿遺失不接受補發。
