放 棄 錄 取 資 格 切 結 書
本人（ ）經錄取（或備取遞補）為國立彰化師範大學物理系 107 學年度高中物理科學培育計畫（身分證字號 ）資優班一年級，
今因 （□ 考取他校 □ 其他個人因素），自願放棄錄取資格，特此聲明。
此 致
國立彰化師範大學
立 切 結 書 人 ： (簽章)
家長(或監護人)： (簽章)
住 址：
中 華 民 國 年 月 日
國立彰化師範大學 107 學年度高中物理資優生培育報名 通訊報名專用信封
寄交：
500 彰化市進德路1號
國立彰化師範大學物理系陳佩君小姐收(107 年度高中物理資優生甄選)
請於寄出前再確認下列事項，並於□內打勾
□1. 基本資料報名表
□2. 審查資料
報考人姓名(或單位)：
聯絡地址：
電話：
