糖尿病足感染的最新診斷與治療建議

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糖尿病足感染的最新診斷與治療建議

劉伯瑜

1

  施智源

1

  許惠恒

2

台中榮民總醫院  1 內科部感染科  2 內科部新陳代謝內分泌科

摘 要

糖尿病足感染是與日俱增的問題,也是糖尿病患住院的主要原因之一。不僅如此,糖尿 病足更是非創傷性截肢最常見的原因,而且近五成的病人會在截肢後五年內死亡,其死亡率 高於許多惡性腫瘤。適當的治療可以減低病人截肢與死亡的機會,一半以上糖尿病足的截肢 是可以經由適當的治療加以避免。美國感染症醫學會在 2004年發表了糖尿病足感染的診斷與 治療指引後,在 2012年6月再度公佈了新版診療指引。該診療指引強調診斷與完整評估的重 要,未感染的糖尿病足潰瘍不應使用抗生素,也無須進行傷口培養。然而一旦發生糖尿病足 感染,必須積極的診斷與治療。除了給予抗生素以外,即時的外科清創,傷口照護與確保患 部的血液灌流都是成功治療糖尿病足感染不可或缺的關鍵。也因此,跨專業領域的團隊合作 可以有效的整合各專科,確保病患能得到妥善的照護。

關鍵詞:糖尿病( Dabetes mellitus)

糖尿病足( Diabetic foot)

感染( Infection)

抗生素( Antibiotics)

前言

糖尿病是臨床上十分常見的疾病,也是臨 床醫師診斷與治療的挑戰,據估計,在台灣每 年有超過一百萬人次因糖尿病求醫

1

。糖尿病也 是衛生署公佈 2009年國人十大死因中的第五大 死因。最新的統計也顯示,全世界罹患糖尿病 的人數高達三億六千六百萬人

2

在與糖尿病相關的多種併發症中,與足部 相關的病變十分常見。糖尿病患每年足部潰瘍 的發生率約為 3%

3

。終其一生,約有 15% 到25%

的糖尿病患會得到足部潰瘍,其中有一半會被

感染

3,4

。這也是糖尿病患住院的主要原因,在 美國的研究顯示,在所有住院的糖尿病人裡,

超過七成有足部感染

5

。糖尿病足部感染的病人 其住院的機會是沒有足部感染的 55.7倍

5

。在台 灣地區,糖尿病患者得到足部壞死感染機率,

比正常人高出將近 17倍

6

,因感染而住院的盛行 率,也由 1996年的每十萬人口24.60人增加至 2004年的36.08人

7

糖尿病患的足部感染必須積極的診斷與治 療

8

。因為糖尿病足併發感染的患者常需要長時 間與反覆的住院,甚至截肢

9

。糖尿病是非創傷 性截肢最常見的原因

10

。糖尿病人截肢的危險性

聯絡人:許惠恒 通訊處:407 台中市西屯區中港路三段 160 號 台中榮民總醫院內科部

(2)

是一般人的 15到25倍

11,12

。糖尿病足部感染的 病人其截肢的機會更是沒有足部感染糖尿病人 的 154.5倍

5

。在台灣的研究也證實糖尿病足部 潰瘍感染會增加糖尿病患截肢的風險

13

。此外,

糖尿病足部感染的病人約有 40% 會再次入院治 療,每六名病患就會有一人在感染後一年內死 亡

14

。近五成的病人會在截肢後五年內死亡,其 死亡率高於許多惡性腫瘤

15

。但是一半以上的糖 尿病足截肢,是可以經由改善照護而避免的結 果

16

糖尿病足部感染之病理生理學

糖尿病足部的感染常常由足部傷口與潰瘍 開始。足部傷口是糖尿病足感染的主要危險因 子

17

。 Lavery 等人的研究指出,糖尿病足感染的 主要危險因子包括深及骨骼的傷口,超過 30天 的長期傷口,反覆出現的傷口,創傷造成的傷 口以及周邊動脈血管疾病

5

。在該研究的 151名 個案中,只有一位之前沒有足部的傷口,有足 部傷口的病人,其感染的機會是沒有足部傷口 的 2193倍。

許多致病機轉可以引發糖尿病足部潰瘍,

其中主要包括糖尿病併發的周邊感覺運動神經 病變與周邊動脈血管疾病。周邊感覺運動神經 病變使得病人失去感覺保護作用,對輕微的創 傷毫無感覺

18

。神經病變也會造成足部的變形,

更容易造成創傷。一旦表皮出現傷口且疏於照 護,持續的摩擦將使得傷口難以癒合。表皮的 常在菌種即有機會乘隙而入,引發感染

19

。周 邊動脈血管疾病也是造成糖尿病足感染相當重 要的原因。糖尿病足感染的病人約一半合併有 周邊動脈血管疾病,這些病人一般有著較嚴重 的感染,傷口不易癒合且有較多的合併症

16

。 研究顯示,糖尿病合併周邊動脈血管疾病的病 人其估算腎絲球過濾率較低, C-reactive protein (CRP) 較高。此外,罹患糖尿病的病史較久,

也 較 容 易 出 現 內 皮 細 胞 機 能 失 調 (endothelial dysfunction) 等異常

20-22

。 免 疫 功 能 的 異 常 也 使 得 病 人 易 於 感 染, 高 血 糖 會 造 成 白 血 球 功 能 異常與巨噬細胞 的型態改變。 Bagdade 等人的 實 驗 顯 示, 糖 尿 病 控 制 不 良 的 病 人 其 白 血 球

的吞噬作用明顯的下降

23

。除此以外,趨化性 (chemotaxis),黏附作用 (adhesion),殺菌力都會 受到糖尿病影響

24

臨床診斷與評估

處 理 感 染 症 的 首 要 前 提 便 是 確 立 診 斷,

決定其侵犯範圍與病理表現。同樣的,處理糖 尿病足感染需先判斷感染的有無,決定其侵犯 部位在於皮膚,軟組織或是骨骼。進而確定其 病理表現為膿瘍,甲溝炎,蜂窩性組織炎,肌 炎,肌腱炎,壞死性筋膜炎,骨髓炎或是關節 炎。因為在未合併感染的足部潰瘍病人身上使 用抗生素並不會有所幫助

16,25

,所以在診斷上須 要更加地謹慎。完整的評估可以使我們知道其 感染影響的層面,傷口的病理機轉,可能的致 病菌以及加重感染時的生物力學異常,心血管 疾病與神經病變

26

。由於糖尿病足部感染是一個 複雜性、多致病因子且可能快速惡化的疾病,

評估這類的病人需要掌握積極主動,系統方法 與反覆探視。

一、診斷糖尿病足感染

糖尿病足感染是個臨床診斷,需要仔細的 觀察與足夠的臨床經驗。患部可能出現膿狀的 分泌物,或是表現出紅,疼痛,腫脹,局部發 熱。其他與感染相關的徵候包括:非膿狀的分 泌物,傷口出現易碎變色的肉芽組織,潛行性 的傷口 (undermining),傷口異味。嚴重的感染 可能出現全身性的徵候,如發燒,食慾不振,

噁心嘔吐,盜汗,意識改變,血糖控制不良,

電 解 質 異 常, 酸 中 毒, 腎 功 能 惡 化, 心 跳 加 快,低血壓,或呼吸急促

4,25

需 特 別 注 意 的 是, 糖 尿 病 的 各 式 併 發 症 可能影響感染的典型表現與特徵。例如,因為 周圍神經病變,病人可以完全沒有疼痛。而週 邊血管病變更可能大大減少炎症反應的表現。

此外,這類病人身上出現的典型感染徵候,如 紅,疼痛,腫脹亦可以由其他非感染的疾病造 成。

在 2012年美國感染症醫學會發表的糖尿病

足感染的診療指引中,建議臨床醫師在病人出

現下述兩種以上的症狀 / 徵候時可以診斷為糖

(3)

尿病足感染。包括典型發炎症狀:發紅,熱,

痛,觸痛,硬塊或出現膿狀分泌物。同時需評 估患肢有無動脈缺血,靜脈功能不全,感覺保 護作用喪失與生物力學的異常

16

二、完整的臨床評估

在面對一名糖尿病足感染的病人時,完整 的病史詢問與身體檢查依然是最重要的評估工 具。臨床醫師應該由三個層面評估病人:先從 病人整體狀況開始,繼而評估患肢,最後則是 傷口

16

臨 床 醫 師 需 要 蒐 集 完 整 的 糖 尿 病 史, 包 括糖尿病的病程,胰島素的需求度,糖尿病的 併發症,之前有無足部潰瘍以及糖尿病控制的 狀況。過去病史應針對糖尿病的併發症或相關 疾病。例如,心臟血管疾病,肝,腎,神經病 變及視網膜病變。目前使用的藥物應清楚的紀 錄,尤其是過去及現在使用的抗生素。病人的 社會史也不應被忽視,應特別注意病人抽菸與 酒精的使用情形,平日負重 (weight-bearing) 的 狀 況, 日 常 的 活 動 能 力 (ambulation level), 飲 食習慣,運動習慣與家庭支持系統。這些因素 會 牽 涉 到 病 人 對 醫 囑 的 理 解 與 遵 從, 進 而 影 響糖尿病足治療的成果

27

。系統評估 (review of system) 也是不可或缺的,潛在的感染症可以經 過仔細的系統評估而被發現而得到治療

4

身體檢查應由紀錄病人的生命徵象, BMI 與一般整體外表開始。體溫過低,發燒,低血 壓,心搏過速,呼吸急促都可能是敗血症的徵 兆。此外,必須謹記在心的是,糖尿病人未必 會出現典型感染的徵候。在一個針對糖尿病合 併骨髓炎的研究顯示, 82% 的病人在住院時沒 有發燒的現象

28

。也因此,其他與感染相關的徵 候需要更仔細的去檢查,例如膿狀分泌物的出 現,傷口癒合不良或是傷口惡化。

對於患肢需要仔細的尋找感染侵犯近端的 徵候。傷口周邊的皮膚,淋巴引流的區域與附 近的淋巴結都要詳細觀察。足部的變形,結構 與關節活動度的異常都會影響治療

18

。糖尿病足 感染的病人也需要完整的血管評估。包括水腫 的範圍及特徵,下肢脈搏的有無(特別是足背 動脈與脛後動脈的脈搏)

18

,毛細血管的再灌注

時間。 40% 的糖尿病足感染病人合併有周邊動 脈阻塞疾病

29

。下肢脈搏不易診查的病人,可以 用手持式超音波 (handheld Doppler) 偵測動脈血 流的波型 (waveform) 作為確認

18

。踝肱收縮血壓 指數( ankle brachial index, 簡稱 ABI)可以用來 診斷周邊動脈阻塞疾病。任何的周邊動脈阻塞 疾病都需要照會血管外科進行評估,因其治療 成果會直接影響糖尿病足感染治療的成敗

4

。神 經學的檢查須包括感覺,運動與自主神經的評 估。包括感覺保護作用喪失的檢查,跟腱反射 (achilles reflex),足部是否變形,關節活動範圍 (range of motion) 與步態都需要仔細評估

4

病歷上必須詳細的紀錄傷口的特徵,例如 傷口的長度,寬度與深度。分泌物的顏色與質 地。檢查傷口有無異物與廔管。傷口底的性狀 是 屬 於 肉 芽 狀 (granular),纖維狀 (fibrous) 或壞 死 (necrotic)。也可以把下肢抬高5分鐘再評估 依靠性發紅 (dependent rubor),感染造成的發紅 較不會因抬高而改變。如果在傷口底眼見或是 觸及骨骼,需要考慮病人是否合併有骨髓炎

4

。 需要仔細的觸診,檢查任何不正常的壓痛。例 如,蹠足弓 (plantar arch) 的腫脹與壓痛常是蹠骨 間隔 (plantar space) 膿瘍的徵候。

三、糖尿病感染的分類系統

早 期 糖 尿 病 足 感 染 的 治 療 和 研 究 所 面 臨 的主要問題之一,是缺乏一致的感染與分級定 義。也使得過去針對糖尿病足感染的隨機對照 試驗與高證據品質的文獻相對較少

25

。儘管存在 這些困難,近年來越來越多足部病變的評分系 統已經被用於各種研究文獻中。

例如, Wagner Ulcer Classification System 將 糖尿病足部潰瘍從 0級:皮膚完整,沒有開放傷 口,可能有骨骼變形,及部份截肢。依深度和 嚴重程度分級至 5級的全足壞疽。但是,此分 類系統並不區分患處是否合併缺血與感染。 The University of Texas system 是另一種常見的系統 分類法,其分類取決於傷口的深度,以及是否 存在感染和 / 或缺血。然而,這兩種分類,都不 具評估感染嚴重程度的功能

18

美國感染症醫學會於 2004年發展的分類系

統,基於臨床表現,將感染程度分為未感染,

(4)

輕度,中度或重度(表一)

16

。主要的優點在於 清楚的定義與簡化的分級,在臨床上十分的實 用,即使是資淺的醫師也能很快上手。而且對 於預測相關的臨床結果(如住院與截肢)相當可 靠和實用。一個針對 1666名病人的研究顯示,

依此系統分級為未感染的病人住院率是零,輕 度感染的住院率為 4%,中度感染的住院率為 52%,重度感染的住院率為89%。就截肢而言,

未感染的截肢率是 3%,輕度感染的截肢率為 3%,中度感染的截肢率為46%,重度感染的截

肢率為 70%

16,30

四、實驗室檢查

實 驗 室 的 數 據 對 治 療 糖 尿 病 足 感 染 的 病 人十分重要,可以提供追蹤治療效果的依據。

但是指標需要審慎的評估,解讀與追蹤。舉例 來 說, 糖 尿 病 足 感 染 的 病 人 不 到 一 半 會 有 白 血 球 上 升 的 現 象

28

。 但 在 SIDESTEP 研究中,

白 血 球 上 升 是 糖 尿 病 足 感 染 治 療 失 敗 的 獨 立 危 險 因 子

31

。 急 性 期 的 反 應 蛋 白 (acute-phase reactants),包括erythrocyte sedimentation rate (ESR) 與 C-reactive protein (CRP), 可 以 反 映 急 性 炎 症、感染與組織的破壞。 Butalia 等人的分析指 出, ESR 大於70 mm/hr 時,病人罹患骨髓炎的 機會大增

32

。在一項評估因糖尿病足感染住院 的病人,住院當時與一周後白血球數目, ESR 與 CRP 的研究顯示,在最後需要截肢的病人身

上,白血球數目, ESR 與 CRP 的數值都明顯的 升高

33

。因此這些實驗室數據可以用來作為治療 失敗與截肢的預後指標,特別是在適當治療後 其檢驗數據仍然居高不下時。台灣臨床研究也 證實, C-reactive protein (CRP) 的高低是糖尿病 足感染合併周邊動脈血管疾病接受經皮血管內 擴 張 術 (percutaneous transluminal angioplasty) 成 功的預測因子

34

此外,血中電解質,酸鹼度,腎功能與血 糖均需一併測量。 Hemoglobin A1C 可以提供病 人近 2至3月血糖控制狀況的指標

4

。血中白蛋 白濃度常代表病人的營養狀態及疾病發炎反應 的程度。需要截肢的糖尿病足感染病人,常有 較低的血中白蛋白濃度

33

。 SIDESTEP 研究也顯 示,低血中白蛋白濃度是治療失敗的預後因子 之一

35

五、影像檢查

所 有 新 診 斷 為 糖 尿 病 足 感 染 的 病 人 都 需 接受患部的 X 光檢查。確認是否有骨骼異常,

如骨骼變形與破壞,異常的軟組織氣體,或是 軟組織異物

16

。異常的軟組織氣體常代表病人 有 可 能 罹 患 外 科 急 症, 如 壞 死 性 筋 膜 炎, 需 要 緊 急 的 治 療。 骨 髓 炎 破 壞 30% 到50% 的 骨 質後,在 X 光可能會出現透光變化 (permeative radiolucencies),骨膜反應 (periosteal reaction) 與 骨骼破壞

4

。一般 X 光檢查對診斷骨髓炎的敏感

表一:美國感染症醫學會 (IDSA) 的糖尿病足感染分級

臨床表現 IDSA 感染嚴重度分級

無感染的症狀與徵候 未感染

僅 侵 犯 皮 膚 與 皮 下 組 織 的 局 部 感 染 ( 未侵犯深部組織,無下述全身性發炎徵候 )。發紅 範 圍 介 於 潰 瘍 >0.5公分至≦2公分。排除其他診斷,如創傷,痛風,急性 Charcot neuro- osteoarthropathy,骨折,栓塞, 靜脈鬱血 (venous stasis)

輕度

局部感染發紅範圍 >2公分,侵犯深部組織 ( 如:膿瘍,骨髓炎,感染性關節炎,筋膜炎 ),且 無下述全身性發炎徵候

中度

局部感染伴隨全身性發炎徵候,具有以下兩項或兩項以上者:

體溫 >38℃或 <36℃

心率 >90次 / 分

呼吸 >20次 / 分或 PaCO

2

<32mmHg

白血球計數 >12000 或 <4000 CELLS/μL 或不成熟中性粒細胞 (band)>10%

重度

2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections.

Clin Infect Dis. 54:e132.

(5)

性與特異性分別為 60% 與67%

36

。當懷疑合併軟 組織膿瘍或是骨髓炎的診斷不確定時,使用磁 振造影對這方面的病變之判讀,極有助益

16

。磁 振造影對骨髓炎的診斷極具敏感性與特異性,

且能評估軟組織膿瘍或有無瘻管形成

37

。核醫 檢 查, 例 如 white blood cell labeled Indium-111, Technetium-99m HMPAO, Sulfur Colloid Marrow Scan。能幫助區分急性或慢性骨髓炎,以及與 Charcot 關節病變 (Charcot arthropathy) 鑑別

32

骨髓炎

34.7% 患有糖尿病足部潰瘍的病人合併骨 髓 炎, 其 中 超 過 一 半 同 時 有 周 邊 動 脈 血 管 阻 塞

38

。當病人出現任何慢性,深部,廣泛的糖尿 病足潰瘍及感染時,臨床醫師都需考慮到骨髓 炎的可能

16

診斷糖尿病足骨髓炎最確定的方式便是骨 骼的培養與病理檢查,也因此當病人接受清創 時,需同時送檢體進行細菌培養與病理檢驗

16

。 骨骼切片的時機如表二所示。當診斷不確定,

一般傷口培養報告不足以判斷致病菌或經驗性 抗 生 素 治 療 效 果 不 佳 時 都 需 要 考 慮 做 骨 骼 切 片。診斷性骨骼切片可以提供治療上極有價值 的資訊

16

。骨骼的培養可以提供正確的致病菌 種與抗生素敏感性的資料以作為臨床決策的參 考。研究也顯示以骨骼切片培養結果決定抗生 素用藥的病人有著明顯較佳的療效

39

常見致病菌

金黃色葡萄球菌與鏈球菌為最常見糖尿病 足感染的致病菌

16

。多重菌種的混合感染也很常 見。在統計 84名因嚴重糖尿病足感染住院病人

的培養結果中, 83% 是多重菌種的混合感染,

需氧菌與厭氧菌的比例為 3比1

40

。金黃色葡萄 球菌,鏈球菌,表皮葡萄球菌都是常被分離出 的需氧菌。整體而言,需氧的格蘭氏陽性球菌 是輕到中度糖尿病足感染裡最常見的致病菌

40

。 嚴重感染的致病菌多為金黃色葡萄球菌,鏈球 菌,腸球菌與兼性格蘭氏陰性菌

16

。不同的微生 物研究間可能因為不同病人的來源與感染嚴重 度,採檢方法,抗生素使用與地區流行病的差 異,而有著不同的結果。在義大利對 1295名糖 尿病足感染的病人分析中, Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) 佔所有分離出金 黃色葡萄球菌的 22%

41

。然而,在其他國家的文 獻中,糖尿病足感染分離出的金黃色葡萄球菌 可能超過 30% 是 MRSA

42

抗藥性的問題不僅是全球性的議題,更是 臨床醫療治療上的棘手問題。抗藥性細菌的產 生,與抗生素的使用息息相關。尤其多重抗藥 性細菌的感染,將使病人面臨無治療藥物可供 選擇的窘境。病人死亡率的增加、醫療成本的 上升及住院天數的延長都是勢必面臨的後果。

Vardakas 等 人 在 回 顧18篇 隨 機 對 照 研 究 後 指 出, MRSA 的感染是糖尿病足感染病人治療失 敗的獨立危險因子

43

。糖尿病足的感染,常需要 長時間的治療與反覆的就診。也是多重抗藥性 細菌的感染的好發對象。因為血管病變、局部 灌流不足導致抗生素濃度的下降更可能篩選出 多重抗藥性細菌。分析這些病患之特性,可以 歸納出幾項應特別防範的危險因子,例如:之 前使用的抗生素,特別是長期接受抗生素治療 的病人,頻繁與長期的住院,以及合併骨髓炎 的病患都是感染多重抗藥性細菌的高危險群

44

。 這都特別需要強調感染管制的介入,工作人員 應強化手部衛生、嚴格落實接觸防護措施,才 能確保病人的安全,避免細菌在院內傳播,甚 至造成群突發。

微生物診斷

一 旦 臨 床 診 斷 為 糖 尿 病 足 的 感 染, 下 一 個挑戰便是確定致病菌,以進行合理適當的治 療。採集適當傷口檢體以確定致病菌及得到抗 表二:甚麼時候要做骨骼切片?

需要確定診斷以決定治療計劃時

其他檢體的培養結果顯示有高風險是多重抗藥菌造成 的骨髓炎時

在治療當中仍持續有骨骼的破壞或高發炎指數時 需要在骨骼放入植入物前

2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice

guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot

infections. Clin Infect Dis. 54:e132.

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生素敏感性報告,能讓臨床醫師選擇適當的抗 生素,針對致病菌的抗生素治療以改善病人的 預後

41

。甚至當經驗性抗生素治療成效不彰時,

才有依據進行改變處方以確保療效

45

。在 2012 年美國感染症醫學會發表的糖尿病足感染的診 療指引裡,更建議在使用經驗性抗生素前,需 要先送適當檢體進行培養

16

。特別是在抗藥性 細菌問題比較嚴重的地區,正確的致病菌鑑定 及抗生素敏感性報告是病人得到適切治療的關 鍵

16

糖尿病足傷口培養採檢須知如表三所示

16

。 適當檢體需要在清創,清潔後以切片或刮除的 方式採集深部組織送檢,這樣才有最好的機會 找出造成病人感染的細菌。用拭子在未清創的 傷口採檢所得的培養結果很可能是不正確的

16

。 因為拭子採檢常常會培養出在傷口表面移生的 細菌,而非真正造成感染的致病菌。近來一篇 針對下肢傷口採檢的系統性回顧指出,拭子在 傷口表面採檢培養的結果,敏感性與特異性分 別只有 49% 與62%,對診療的幫助甚小

46

。除培 養外,格蘭氏染色更是決定起始抗生素選擇的 重要依據

16

治療

由 於 糖 尿 病 足 部 感 染 是 一 個 複 雜 性、 多 致病因子的疾病,治療糖尿病足感染病人的確 需 要 跨 專 業 領 域 的 團 隊 合 作 (multidisciplinary approach)。糖尿病足照護團隊 (diabetic foot care team),團隊成員應包括內分泌新陳代謝科,感 染科,復健,外科醫師及護理師

16

。除了抗生素 以外,良好的糖尿病控制,糖尿病神經病變、

周邊動脈血管疾病與異常足底壓力的矯正,清 創壞死組織等外科的介入與傷口照護,都是治 療糖尿病足部感染成功與否不可或缺的關鍵。

2012年美國感染症醫學會發表的糖尿病足感染 的診療指引特別提及,單給予抗生素而無好的 傷口照護,常會造成治療失敗

16

。糖尿病足感 染診療指引中也十分強調適當使用抗生素的重 要。糖尿病足潰瘍若未合併感染,使用抗生素 對於傷口癒合及預防感染都不會有幫助

16,47

。 除了增加成本與造成可能的藥物不良反應外,

還會導致多重抗藥性細菌,倍增日後治療的困 難。臨床上不可不慎。

臨床實務中,由於糖尿病足感染病人間的 個別差異,其抗生素治療常有所不同。以在美 國 針 對 3792名糖尿病足部感染的研究發現,

其病患使用的抗生素治療差異甚大,可能反映 醫療院所之間感染流行病學與抗生素管理策略 之不同

48

。甚至在 2011年一份針對糖尿病足部 感 染 之 抗 生 素 治 療 隨 機 對 照 試 驗 (randomized controlled trial, RCT) 的系統性回顧裡,作者在回 顧 1999到2009年的14份隨機對照試驗後,發現 研究之間不管在研究設計,納入條件 (inclusion criteria),統計方法,評估指標 (endpoint) 上都有 著相當大的歧異。導致在研究間的比較以及決 定最佳治療藥物上有很大的困難

49

。在 2012年 的另一篇針對糖尿病足部感染處置的系統性回 顧中,作者在回顧 33篇文獻後指出,沒有一篇 研究證實有任何一種抗生素明顯優於其他抗生 素

50

因 此, 臨 床 醫 師 在 治 療 這 類 病 人 時, 應 考量個別病人的特殊情況以決定適當的治療方 式。根據 2012年美國感染症醫學會的糖尿病足 表三:糖尿病足傷口培養採檢須知

在感染的傷口採取適當檢體進行培養 在採檢前,傷口需適當的清潔與清創

適當的組織檢體,需要在傷口底部用手術刀,刮除器 或組織切片取得

用無菌針具抽吸任何膿狀分泌物

採得檢體後,須立刻以無菌容器輸送進行需氧與厭氧 的細菌培養及格蘭氏染色

對無感染的傷口進行培養 沒有清潔與清創傷口就開始採檢 用拭子採檢或傷口流出物送檢

2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice

guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot

infections. Clin Infect Dis. 54:e132.

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感染診療指引建議,在使用經驗性抗生素前要 先送適當檢體進行培養

16

。在得知有效的微生物 培養與抗生素敏感性報告前,經驗性的抗生素 使用上需要考量以下幾點;病患的病況,感染 的嚴重度,病人最近接受的抗生素治療,之前 是否曾經感染過多重抗藥性細菌,近期的細菌 培養報告,以及格蘭氏染色的結果

16

。個別區域 的糖尿病足感染致病菌的流行病學資料與多重 抗藥性細菌監測報告都是選用抗生素的重要參 考

51

。輕至中度的感染,若病人最近沒有接受過 抗生素,經驗性抗生素的選擇以涵蓋嗜氧格蘭 氏陽性球菌為準

16

。壞疽或傷口有嚴重臭味的 時候,要考慮厭氧菌的感染,特別當病人有慢 性、曾治療過或嚴重的感染傷口

4

。嚴重感染時 要給予廣效的抗生素,除了涵蓋嗜氧格蘭氏陽 性球菌外,還需涵蓋格蘭氏陰性菌與厭氧菌。

再依照臨床治療效果,培養結果與抗生素敏感 性測試調整

16

。經驗性抗生素不需常規涵蓋綠膿 桿菌。除非個別病人有特殊危險因子導致綠膿 桿菌感染

16

。確定性療法 (definitive therapy) 除了 參考培養報告以外,病人對經驗性抗生素的治 療反應也是相當重要的參考依據

16

。給藥途徑的 選擇須根據感染嚴重度決定。原則上嚴重的感

染需要接受靜脈注射抗生素。等到全身性症狀 的改善及得到培養報告後,再考慮改成口服抗 生素。此外,可能的藥物副作用,藥物動力學 的參數與生體可用率都是在選用抗生素時應該 考慮的條件。抗生素建議使用期間須以感染症 狀改善為依據,而非治療到整個傷口癒合

16

。一 般建議輕微感染治療時間為 1到2周。中至重度 感染治療時間為 2到3周

16

。然而,適當的治療 期間目前還沒有大規模的臨床試驗足以參考。

外 科 介 入 是 控 制 感 染 源 中 非 常 重 要 的 一 環。在 2012年美國感染症醫學會的糖尿病足感 染診療指引裡,建議所有中到重度糖尿病足感 染的病人都需要接受外科評估手術的可行性,

特 別 是 出 現 可 能 危 及 肢 體 的 感 染 徵 兆 時(表 四)。積極的清創與引流,切除壞死的組織都 對感染的控制有助益

4

。特別當軟組織出現異常 氣體,膿瘍或是壞死性筋膜炎時,病人可能需 要接受緊急的手術

16

。在手術徹底切除 (radical resection) 感染部位後,抗生素只需再給予2到5 天的療程

16

。當發現糖尿病足感染合併動脈缺血

表四:可能危及肢體的感染徵兆 全身的發炎反應

快速惡化的感染 廣泛的壞死或壞疽

觸診有氣體 (crepitus) 或影像發現組織氣體 廣泛的瘀血或出血斑

水泡形成,特別是出血性的水泡 新出現的傷口麻木

與臨床不相符的極度疼痛 近期喪失的局部神經功能 嚴重的肢體缺血

廣泛的軟組織喪失 廣泛的骨骼破壞 對適當治療沒有反應

2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 54:e132.

表五:治療糖尿病足的骨髓炎 考慮先試行內科治療 沒有持續的敗血症

病人能夠接受適當的抗生素治療

骨骼破壞的程度尚未對足部的構造造成不可逆的變化 病人合併症對手術造成高度風險

對長期的抗生素治療無禁忌症 病人不願外科治療

合併的軟組織感染不須外科治療 需考慮骨骼切除

持續的敗血症

病人無法忍受適當的抗生素治療 持續的骨骼破壞

骨骼破壞的程度對足部的構造造成不可逆的變化 病人不願接受長期的抗生素治療

需同時治療合併的軟組織傷口 長期的抗生素治療有禁忌症

2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice

guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot

infections. Clin Infect Dis. 54:e132.

(8)

時,需要盡早會診血管外科

16

。有些病人可能需 要多次的清創才能治癒。及早的外科治療可以 減少之後截肢的風險。研究顯示在住院前三天 即接受外科治療的病人,有較低的截肢率與住 院天數

52

。沒有發燒或白血球升高不代表不需要 外科介入

52

。糖尿病足常見位於足底的傷口,若 是伴隨有足背的感染徵候,常代表感染已穿過 腳裡面的筋膜與腔室,常常需要外科引流。足 部的感染也可能延著跗骨隧道 (tarsal tunnel) 侵犯 到小腿,造成危及生命的感染。

適 當 的 傷 口 照 護 對 治 療 糖 尿 病 足 感 染 的 重要自不待言。其中應包括適當的清創以移除 碎 屑 (debris),焦痂 (eschar),及周邊的壞死組 織

16

。減輕傷口壓力並選擇適當敷料,好的敷料 能夠使濕的傷口癒合以及控制過多的滲出物。

敷料的選擇需根據傷口的大小,深度,以及傷 口性質決定

16

當 糖 尿 病 足 感 染 合 併 骨 髓 炎 時, 臨 床 醫 師常常需要在內科治療與外科手術切除骨骼之 間抉擇。目前還沒有研究直接比較兩種策略的 優 劣。 表 五 提 供 一 些 足 供 臨 床 醫 師 參 考 的 指 標,每一個病人都需要被個別評估以尋求最佳 的治療模式。輔助性的治療包括高壓氧,生長 因 子, 負 壓 傷 口 治 療 (negative pressure wound therapy),含有抗生素的骨水泥珠,尚待更多的 研究證實其療效

53-56

過去 20年的研究顯示,大部分的糖尿病足 潰瘍要花 20周才能癒合

57

。當糖尿病足傷口無 法癒合或是感染無法控制時,醫師需要再三的 評估找出原因(表六)。確認患肢組織灌流的好 壞,感染的深度。對於不典型的傷口要考慮進 行組織切片以確定診斷。

未來的研究方向

糖尿病足的感染尚有許多待解決的問題值 得進一步探討。

首先,我們需要以前瞻性的方式進行台灣 地區糖尿病足感染病原菌與抗生素敏感性的研 究。得到本土常見的感染菌種資料與抗藥模式 的流行病學數據,對有效的糖尿病足感染治療 是不可或缺的。其次,跨專業領域的團隊合作

表六:治療失敗或復發時該問的問題 傷口無法癒合

病人有沒有遵從傷口照護的處方與醫囑 ? 傷口有沒有適當的被清創 ?

傷口有沒有給予適當的敷料 ? 傷口有沒有給予適當的減低壓力 ? 有沒有未被診斷與治療的缺血 ? 傷口有沒有可能是惡性腫瘤 ? 有沒有未被診斷與治療的感染 ? 感染對治療沒有反應

有沒有未被診斷與治療的肢體缺血 ? 有沒有未被診斷的壞死組織或骨骼 ? 有沒有未被引流的膿瘍 ?

傷口有沒有適當的被清創 ? 有可能是骨髓炎嗎 ?

有沒有未被診斷與治療的病原 ? 抗生素給予的方式對不對 ? 病人有沒有遵從醫囑服藥 ? 代謝問題有沒有適當的治療 ?

2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 54:e132.

表七:糖尿病足感染的品管指標 治療成果

多少百分比的病人被治癒 ?

多少百分比的病人接受截肢或其他外科治療 ? 多少百分比的病人發生治療相關的不良反應 ?

多少百分比的病人在至少治療 12個月後存活,未使用 抗生素也沒有足部潰瘍 ?

治療流程

病人有沒有接受適當的專科醫師照護 ?

病人在接受適當的專科醫師或團隊照護前的等待時間。

有沒有送適當的檢體進行培養 ? 抗生素使用是否正確 ?

在急性照護後有無安排適當的門診追蹤 ?

團隊有沒有明定的作業流程,規範團隊功能,成員職 責與抗生素使用。

2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice

guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot

infections. Clin Infect Dis. 54:e132.

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的糖尿病足照護模式,在台灣執行的先期性研 究可以提供本土重要的運作經驗。有助於未來 建構同樣的服務體系、提供專業人員完整的教 育訓練以及鼓勵區域性團隊的成立與運作。第 三,有效抗生素給藥方式的研究,例如,適當 的治療期間,外用抗生素的角色,口服抗生素 的給予時機等。都值得進一步探究。最後,品 管指標的建立。對流程與結果進行監測,可能 的品管指標列於表七。

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(11)

Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections

Po-Yu Liu

1

, Zhi-Yuan Shi

1

, and Wayne Huey-Herng Sheu

2

1 Section of Infectious Diseases, 2 Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, Taichung Veterans General Hospital

Diabetic foot infection is a common, costly and serious problem. Improper treatment of diabetic foot infections can result in amputation and as high as 50 percent of patients who have foot amputations die within five years. Because diabetic patients often have impaired protective sensation and peripheral arterial ischemia, diabetic foot ulcer is common and can become infected. New guidelines released by the Infectious Diseases Society of America in 2012 emphasize the importance of rapid and appropriate therapy for diabetic foot infections, typically including surgical intervention, optimal antibiotics, wound care and treat peripheral arterial occlusive disease. Also, the implementation of a multidisciplinary team to patient management is the best approach.

(J Intern Med Taiwan 2012; 23: 431-441)

數據

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參考文獻