國立臺北護理健康大學生死與健康心理諮商系碩士論文指導教授

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國立臺北護理健康大學生死與健康心理諮商系

National Taipei University of Nursing and Health Sciences Department of Thanatology and Health Counseling

碩士論文

Master’s Thesis

指導教授：林綺雲博士

Advisor: Dr. Lin, Chi-Yun

一位實習心理師以四步模式在醫院進行家庭諮商之歷程經驗研究

A Study of the Process and Experience of An Intern Psychologist Applying Four-Step Model in Family Counseling in the Hospital

研究生：曾昤媜

Graduate Student: Tseng, Ling-Chen

中華民國一百零四年一月

January, 2015

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誌謝

在研究所求學歷經五年半的時光，終於到了提筆撰寫誌謝的時刻。本以為畢業的喜悅仍然會被現在忙碌的育兒生活所淹沒，無暇細細回顧，但未料及臨到了盼望已久的盡頭，我的內心依然震動不已。我的本行是社會工作，決定重回校園轉念諮商源因於一個特殊的緣份。初衷是想要學習更多的助人技巧來幫助案主，沒想到在學習心理諮商的過程中，受益最大的竟是自己。求學期間，

我從僅僅是一個女兒的身份，逐步邁入婚姻變為人妻以及兩個孩子的母親，角色的增加與變化促使我去思考原生家庭經驗對自我的影響，以及如何經營現在的婚姻與我的家庭。論文中我與研究家庭相遇，透過層層的剝檢和反思，家庭治療的理論不再只是書本中的魔術。實際運用之後雖然這次的魔術沒有成功，

但我誠心的感謝研究家庭和郭豐榮醫師願意給予這個難得的機會，還有實習機構提供全力支持及自主學習的環境，讓生澀的實習心理師能夠接觸家庭治療實務，在漫長的研究過程裡細細品味其奧妙之處。

首先，感謝我的指導教授林綺雲老師，耐心地包容我出國、休學，返國後又懷孕、生產、帶小孩等等的變動，並全力支持發展此篇論文。感謝口試委員李佩怡老師，在研究所期間印象最深刻的一門課就是您所教授的「臨終關懷」

課程，上課時的感動和餘味仍充盈在我的心中，不曾散去。感謝口試委員趙文滔老師，到國北師修習「婚姻諮商」課程認識您，您豐厚的專業知識和實務經驗，讓我對家庭系統理論充滿好奇與嚮往，更謝謝對此篇論文分享了許多精闢且深入的觀點。感謝導師李玉嬋老師，在研究所期間和您接觸的時間最多，共同分享許多回憶，您的慈愛和溫暖不時照拂著我，更支持、鼓勵我直至畢業的最後時刻。感謝黃傳永老師，雖然和您認識的時間最短，但在我畢業前最困頓、

辛苦的階段有您的鼓勵、幫助和支持相伴，感到非常幸運。感謝研究所的好同學們，美麗、北辰、昱如、益航、阿麵、家瑜，認識你們更豐富了我的生命，

我不會忘記許多一起共度的美好時光。謝謝雪蓮和政憲，三個大肚腩相互扶持陪伴的經驗，成為我一輩子珍惜收藏的深刻回憶。

歷經這麼長的時間終於畢業，內心著實非常感動，要謝謝我的家人都保持身體健康，讓我無後顧之憂的讀書；謝謝婆婆幫我照顧小孩，讓我能夠專注的投入實習與完成論文；謝謝女兒們一前一後的來到我的生命裡，促發我更多思考家庭的意義，並許願努力成為一個夠好的母親；最感謝親愛的老公，讀書是長期抗戰，你不但挹注物質上的資源，更是我背後最屹立不搖、強而有力的精神力量，沒有你的支持我是無法獨自完成的。

最後，我要謝謝我自己。從初始憑藉著一時的熱情與好奇衝動報考研究所，

置身學習心理諮商的長河伴隨著生命歷程及角色的轉變，一步一腳印學習。尤其到了最後全職實習、撰寫論文階段更是堅持到最後一刻，咬牙挺過身體不適、

搬家遷徙、內心歉疚的煎熬。從小時候起做事就常常被揶揄是「三分鐘熱度」

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摘要

本研究旨在探索一位實習心理師（即研究者）初次以四步模式家庭諮商理論應用在拒學青少年家庭（共四人）之諮商經驗脈絡，並省思理論在實務操作過程之困境。研究方法採用詮釋現象學取向之質性研究，研究對象為研究者於精神科專科醫院進行全職實習期間，醫師轉介的第一個諮商家庭，諮商策略為運用四步模式家庭諮商。

本研究共採用 14 次諮商資料。諮商策略為運用四步模式家庭諮商，研究結果如下：在步驟一開展主訴問題的階段發現，案主的拒學症狀與家庭互動模式有關，家庭有關係界限不清、對拒學症狀看法不一致的問題。在步驟二探索使問題維持之家庭互動模式的階段，發現案主拒學問題之維持是由於家庭呈現過度保護模式，媽媽過度保護、未賦予適當責任，其他家人亦合理化拒學行為，

案主可以留在安全的家裡。但研究者未能促發改變動機，致使家庭諮商歷程未能進展。在步驟三結構取向焦點式之歷史探索的階段，藉由回顧案母的原生家庭經驗，發現案母與其父親的互動模式類似其與女兒的互動模式，從中探尋形成目前母女互動模式的線索，促發改變的覺察。而在步驟四探索與家人連結的替代方案階段，因案家無預警提早結束諮商，未能討論與家人連結的新替代方案。整體而言，這是一個未完成的家庭諮商案例，亦是一個值得學習反思相關因素的經驗。

本研究結論針對四步模式家庭諮商進行理論重整與反思，包括研究者缺乏以靈活思考的創意使用隱喻技巧等自身的限制。最後，針對研究發現和限制提出討論與建議，提供未來研究的參考。

關鍵字：實習心理師、拒學、四步模式、家庭諮商

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Abstract

This study aimed to explore the application of the four-step model family counseling theory in an intern psychologist’s (ie the researcher’s) counseling experience with four families with adolescent school refusal; and reflect upon the predicaments of the practical application of the theory. This study uses quality hermeneutic phenomenological approach. Subjects were referred by the physicians when the researcher was working as a full-time intern psychologist at a psychiatric hospital. The counseling strategy was to apply the four-step model family counseling theory.

This study used a total of fourteen counseling sessions. Four-step family counseling approach was applied. The researcher found the following: During step one (opening up the presenting complaint), the clients’ school refusal symptoms were linked to family interaction patterns. Family relationship boundaries tend to be unclear and family members show inconsistent views towards school refusal. In step two (highlighting problem-maintaining interactions), clients’ school refusal persisted because families tend to be over-protective. Mothers were over-sheltering and failed to issue appropriate responsibility to the client. Other family members also rationalized the clients’ school refusal behaviors and make the clients felt they can stay at home. However, the researcher failed to facilitate motivation to change, resulting in the inability of the counseling process to move forward. During step three (a structurally focused exploration of the past), by reviewing mothers’ own native family experience, the researcher discovered the client’s interaction patterns were similar to the interactions between the mother and her father. Exploring the past experiences, the researcher found clues of the current mother-daughter interaction, and triggered changes in awareness. And lastly in step four (an exploration of alternative ways of relating), due to the sudden termination of counseling sessions from the family, the researcher failed to discuss alternative ways of relating with the family. Overall, this is an unfinished family counseling case, as well as a good example worth reflected upon.

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This research integrated and reflected upon the four-step model of family counseling theory, including the researcher’s lack of flexible and creative thinking abilities to make use of metaphorical skills. Finally, discussion and recommendations were made for future research based on current findings and limitations.

Keywords: intern psychologist, school refusal, a four-step model, family counseling

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圖表目次

圖1-1、諮商師的成熟發展歷程 ... 4

圖1-2、諮商師解讀的來源與影響 ... 4

圖3-1、小晴之家庭圖 ... 33

表2-1、家庭與伴侶評估四步模式 ... 14

表2-2、家庭治療四步模式之任務與細項分析 ... 16

表2-3、四步歷程的延伸 ... 19

表2-4、拒學名詞的演變 ... 21

表2-5、Hersov的家庭關係和管教方式分類標準 ... 24

表3-1、家庭成員基本資料表 ... 33

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第一章緒論

本章分為四節，第一節為研究動機，描述研究者對家庭治療的興趣進而引發的研究動機；第二節為問題背景，介紹目前拒學的概況；第三章說明研究目的與問題；第四節則是名詞釋義。

第一節研究動機

成為一位諮商心理師是研究者長久以來的努力目標，循序漸進地完成全職實習、撰寫論文、考上執照，在台灣是進入這個專業領域的唯一合法途徑。當其他同學或一起學習的夥伴還在鑽研個別心理治療的學問時，研究者在研究所修課期間即對「家庭治療」產生莫大的興趣，除了牽涉選擇治療取向的偏好因素之外，針對以「家庭」為單位的整體，其發展的歷史脈絡以及交錯於間的人際動力故事，更是引起研究者莫大的興趣與好奇。

回首過往是何時出現想從事心理諮商工作這個志向呢？彷彿是突然蹦現的機緣卻又那麼順理成章的發生。研究者的學習背景是社會工作，記得於醫院工作的第二年，有機會在科室內的教育訓練計畫中接觸「悲傷輔導」的課程，模糊的印象裡這個課程大約持續了三到四次。在課程中嘗試回憶自己的悲傷故事所重新經驗的感動，以及初步瞭解如何運用心理輔導的概念協助病患，當時在台北護理健康大學李玉嬋老師的帶領下，大大開啟了研究者對於心理諮商專業的好奇與嚮往，帶著自己內心的憧憬和想像報考研究所、也順利考取之後，正式地投入心理諮商領域的學習旅程。檢視自己的專業發展歷程，逐漸發覺是否對於系統取向和家庭治療領域的興趣，其實早已根植於早期社會工作的養成訓練之中。社會工作專業強調與各個系統工作的重要性，其中與「家庭」一起合作的處遇模式，幾乎是廣泛存在於各種不同社會工作之範疇，因此研究者對於家庭如何模塑個人以及後續影響的程度更為關注，自然而然地傾向選擇以系統取向治療與家庭治療為筆者的諮商理論架構，應用於全職實習的臨床場域。

然而在全職實習階段「邊做邊學」的過程裡，透過逐步的閱讀、接案、督導、參與機構內的教育訓練、讀書會，以及自費到機構外參與由華人心理治療

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研究發展基金會舉辦的「2013 年系統取向治療訓練四季講座」，研究者有如熱切地盼望著長大的小樹般，急欲吸取來自外界點滴或湧泉般的養分。但隨著實習行事曆每天、每週、每月緊鑼密鼓地排滿各種工作和課程進度時，研究者內心的困惑也逐漸擴大，一方面努力埋首於整理自己的理論架構，期許能組織更清楚的理路進行個案概念化與擬定治療策略；但另一方面在督導案主的諮商歷程時，也經常受困於缺乏連續性的整體回顧和評估，只能慌忙地紀錄每位個案的故事、努力採集歷次接受督導的心得，回頭再用力地找書、翻書，但卻不知身在其中的自己究竟有怎樣的理解、覺察與改變。所以研究者希望能藉由慢慢摸索、學習和瞭解家庭治療的知識並進而實踐的經驗，透過研究的過程進行系統性的檢視，相信是一段非常寶貴的心理諮商學習歷程，也能幫助自己獲得更多的反思與覺察。

研究者針對自己在全職實習的歷程中，因為實際接觸案主經驗到許多困境和挑戰，所以希望運用研究的方式來進行系統性的檢視和討論，但這是否足以成為一個研究的主題呢？依據許育光（2005）針對一段無預警被告知將終止的會談關係為主體，探究在切斷之後再尋求複合的過程，治療師和個案之間所發生的故事及其意義。其認為對一個心理諮商與治療工作者來說，在助人關係裡我們強調以感覺、同理和貼近個案為首要之務，但在進行研究時卻要依循著理性、客觀與保持距離的態度來進行，如何能夠面對這當中的失衡與衝突呢？藉由自我反思、詮釋、重新理解的敘說過程，似乎可以成為一條邁向整合的道路。

范幸玲（2006）亦認為心理師個人的生命歷練和專業成長是交互影響的，心理師首先要能體驗及反思自己的生命經歷，了解個人的主觀世界和背景脈絡，進而覺察、體驗與詮釋自己與周遭人、事、物的互動，並且建構及整合其意義到自己的生命中，如此才能陪伴當事人去體驗與反思他們所經歷的事件，進一步幫助當事人去整合他們的生命。

Skovholt 與 Ronnestad（1992）研究諮商專業的發展歷程，其訪談了一百多

位專業諮商心理師，發現諮商師的成熟過程可區分成八個發展階段，依序為維持舊習期（conventional）、進入專業期（transition to professional training）、模仿專家期（imitation of experts）、條件性自主期(conditional autonomy)、摸索期

（exploration）、整理期（integration）、個別化期（individual）、統合期

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專業的起點；進入專業期的新手則開始覺察到原先的人際行為與助人專業行為的不同，進而開始以模仿或仿效方式學習此專業，諮商師也開始從模仿期進入更具自主選擇的條件性自主期，但此階段的諮商師尚未形成自己的諮商專業，

故僅在某些可控制的情境下，才有辦法嘗試作不同的自己；進而個體進入了解自己是個什麼樣的諮商師的摸索期；進入整理期的諮商師會開始學習區辨過去不適合之處以調整自己，更有信心的展現真實本色；到了個別化期的諮商師，

已經具備了獨立自主的能力與個人特色；到了統合期的諮商師，不僅發展出具專業性的諮商師角色，在個人成長上，更能發展出一套成熟的人生觀。

而孫頌賢（2008）運用入佛寺的五種隱喻來象徵諮商師的發展歷程，新手就像要經過了「街頭」、「叩門」、「入門」、「登堂」、「入室」等階段，

才能真正開展諮商修行。其每種隱喻正描述了Skovholt等人（1992）研究中，

某兩個或某三個發展任務的轉換歷程（如圖1-1所示），其認為從新手轉換到半熟與老手諮商師時，最大的改變在於新手對於自己如何解讀人類行為的清晰程度與解讀方式之「視框焦點」的移動：剛開始時會覺得助人理論與原先自己的人際行為是相互衝突的，最根本的導源就在對於這兩個領域的不清楚。但隨著學習的推展，新手諮商員逐漸對自己有更多的了解，覺察自己是個什麼樣的人，

以及從自己的角度去理解所看到的助人理論是什麼內涵。但真正的移動是調整了自己對於人類心理看法的「清晰程度」（如圖1-2所示），隨著這個清晰程度的增加，諮商員可以慢慢消除對人類、對生命看法的盲點，也會慢慢將所學會的助人專業理論融入自己的助人理論中，這時，助人角色與助人者本身兩者的衝突會慢慢的消失。

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圖1-1：諮商師的成熟發展歷程（資料來源：引自孫頌賢（2008）。諮商師的成熟發展歷程—視框焦點的移動。輔導季刊，44(1)，65-74。）

圖1-2：諮商師解讀的來源與影響（資料來源：引自孫頌賢（2008）。諮商師的

成熟發展歷程—視框焦點的移動。輔導季刊，44(1)，65-74。）

從上述文獻中可以瞭解，在舉步邁向成為一位成熟的心理諮商工作者的路途上，自我覺察、反思、詮釋和重複梳理實務歷程與對理論之理解，是幫助自己整合助人專業理論的知識，進而發展個人助人理論和風格之重要的過程。在全職實習階段是我首次有機會接觸家庭治療的案例，憑藉著過去的理論學習基礎，一邊進行治療、一邊督導、一邊再進修，雖然屢屢受挫，但還是堅守地坐在會談室中的位置上，努力隱藏著內心波濤洶湧的起伏與腦海中搜索枯腸的焦慮，陪伴家庭等待轉化的時機到來。於是研究者希望透過研究來關心拒學青少年家庭的需要，並對諮商輔導領域有所貢獻。

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慣自己摸索，以求能進大殿見佛一面，

此階段即為「入門」。而能得以進入大殿即為「登堂」，然凡夫禮佛完畢並非即能深了佛理，此時真正的佛理必須由真正的修行人傳授，所以必須「入室」，入方丈之室，讓方丈好好幫你丈量丈量，看看到底問題出在哪裡，真正的修行才會開展。而新手就像要經過了「街頭」、

「叩門」、「入門」、「登堂」、「入室」

等階段，才能真正開展諮商修行。本文將運用入佛寺的五種隱喻，每種隱喻正描述了S k o v h o l t等人研究中，某兩個或某三個發展任務的轉換歷程( 如圖1所示) ，以探討從新手轉換到半熟與老手諮商師時，其真正在成熟的元素為何！

在自己本身—嘗試著去「瞭解眼中所見的個案」，這也是一種從外到內的內省學習過程。

中國許多佛寺乃遵守古老的建築方式而建立的，佛寺外有街道，有些佛寺不一定在深山裡，而是隱身在曲折的小鎮城市道路中，欲進佛寺，必須經過許多「街頭」。見到佛寺之時，聳立的大門讓人心震攝，而入大門並非能先見得佛，而必須先「叩門」，經過知客的招呼，才能被引領進入門。而從大門到大殿，有些人需由知客引領，有些人則習

圖1. 諮商師的成熟發展歷程- - 修改自Skovhol t & Ronnest ad( 1992) 諮商師專業發展歷程

街頭

叩門

入門

登堂

入室 ( 大學到碩士新生)

( 碩一課程訓練)

( 碩二兼實習)

(碩三碩四全職實習)

(取得證照後，前兩年的正式諮商工作) 007孫頌賢 2/25/2008 11: 47 AM 頁面 67

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面也不瞭解何謂專業助人、助人理論又如何看待人類行為的問題，但到後來，

新手可以慢慢體會與清晰知道這兩方面的衝突與內涵，並試圖將這兩方面整合之，以形成自己在諮商中的樣貌，這時，真正的諮商師就慢慢誕生了。如同魏瑜雯( 2 0 0 4 )比較新手與資深諮商師的個案概念化能力後發現，新手較無彈性可修正對個案先有既定的假設與諮商目標，顯示新手較不容易將課本理論，在實務中以具彈性的方式應用，但慢慢隨著全職實習生涯、與拿到證照後一兩年的工作經驗中，他們會慢慢形成一個自己清楚的樣子，在往後的實務工作中，

再慢慢修正與調整。

S k o v h o l t與R o n n e s t a d ( 1 9 9 2 )指出，諮商師的成熟發展不僅是諮商師角色上的專

業成熟，也是個體對生命價值觀的成熟，而筆者更認為，其最大的改變在於新手對於自己如何解讀人類行為的清晰程度與解讀方式之「視框焦點」的移動：一開始，會覺得助人理論與原先自己的人際行為是相互衝突的，最根本的導源就在對於這兩個領域的不清楚，但隨著一路發展，新手諮商員開始瞭解到自己是個什麼樣的人，以及自己所看到的助人理論又指什麼內涵，但真正的移動是調整了自己對於人類心理看法的

「清晰程度」，隨著這個清晰程度的增加，諮商員可以慢慢消除自己對人類、

對生命看法的盲點，也會慢慢將所學會的助人專業理論，融入自己的助人理論中，這時，助人角色與助人者本身兩者的衝突會慢慢的消失。

如同圖2所示，真正在改變的是解讀這兩類領域的解讀者，並且隨著新手諮商師不斷能夠探索與聚焦自己內在歷程，他們對於自己是怎麼解讀人類行為，以及在解讀後又如何影響了助人行為上，有更清晰的瞭解。所以反過來說，諮商師最需努力的，並非只是瞭解、甚至熟悉不同取向的諮商理論與知識，也非只是清楚自己個人經驗與成長上的生命體驗，而更重要的在於瞭解自己是怎麼看待這兩者經驗，以形成自己如何看待這個世界、人類行為、以及在

諮商當中如何看待個案的行為，甚至我們可以說，是這種解讀方式影響了我們如何進行助人工作，故應該努力於此方面的澄清與探索，而非一昧的只是鑽研知識，或是胡亂的參與個人成長，以及尋求諮商協助。

所以無外乎K o t t l e r與B r o w n ( 1 9 9 6 ) 會說：諮商理論是用來幫助諮商員的，並非用來直接幫助個案，因為真正要試圖澄清的是，諮商員本身如何看待個案、

如何解讀到這些現象，透過諮商員聚焦於內在，以更清晰瞭解自己的解讀方

007孫頌賢 2/25/2008 11: 47 AM 頁面 72

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第二節問題背景

對於「拒學」開始感到興趣，是因為筆者在全職實習機構—兒童青少年精神科的學習經驗中，接觸到許多拒學的青少年及其家庭。回憶筆者的成長歷程，

幾乎不曾聽聞有關「拒學」的名稱，而是以「逃學」或「中輟」的名詞總括描述不到校上課的學生，對這些學生的印象大致停留在歸因於個人的偏差行為，

而忽略去思考他們表現出抗拒就學的行為之間的差異性，以及背後可能的原因。

進入實習場域之後發現，臨床上表現出拒學行為的這群孩子和行為偏差的問題並不相同，拒學是指「沒有明確的疾病、經濟及生理上等因素而沒有去學校或無法去學校的一種現象」，簡單而言，拒學就是「很想到學校去，卻又沒辦法去」的一種狀態（財團法人吾心文教基金會，2014）。

日本將未去學校的行為稱之為「不登校」，在 2013 年日本文部科學省（即日本之教育部）對中小學童進行不登校的調查，數據顯示有 1.12%的學生有不登校的狀況，從數據中顯示日本出現拒學行為（school refusal behavior）之情況亦屬於嚴重（日本文部科學省，2013）。在美國 Kearney（2001）綜合相關研究後認為拒學發生的比率約為 5-28%，其發生率相當高。臺灣由吾心基金會於 2011年提出「台北市國中生上學意念調查」報告，針對台北市國中入學695名新生為施測對象，以自編的上學意念量表所做的問卷調查中指出，約有 58%的學生出現過「不想去學校」的意念。

另外在同年亦進行「全台拒學數據調查」，針對各級學校負責輔導事務人員進行調查訪問發現，臺灣有 35%的高中職以下學校有拒學學生，國小出現拒學生的比例為 28%，國中、高中和完全中學有拒學生的比例超過 50%以上，從數據顯示出全台有拒學行為的比率並不低（吾心基金會，2014）。台北市東區特教資源中心（2008）對臺北市國小、國中、高中 262 所學校調查顯示，共有近 200 名未上學的學生，約佔當年度學生數的 0.06%。

日本心理學家齊藤環所描寫的《隱蔽青年》一書，正是顯現由於各種因素的影響，讓青少年對外在世界產生恐懼而長期未就學之狀態，嚴重者會變成不與外界接觸的「繭居族」，容易形成一種社會的問題（王浩威，2013）。經過

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現形成拒學這個行為背後互動因素之複雜與纏繞，因此促發更想深入探究的動機，因此將以拒學青少年家庭的諮商歷程為焦點來進行本研究，從中探討研究者和拒學青少年家庭共構的諮商歷程和關係脈絡，以及研究者在過程中的反思經驗。

第三節研究目的與問題

本研究旨在瞭解研究者在醫院擔任實習心理師期間，以四步模式進行家庭

諮商，探究拒學青少年家庭之生命故事、與拒學青少年家庭諮商經驗之脈絡，

於其中家庭如何感受、詮釋正在經驗的諮商歷程與置身位置，進而整理研究者自身的專業內涵與應用經驗。透過分析拒學青少年家庭諮商歷程，針對下列議題有更深之探討。因此本論文的研究目的為：

一、以拒學青少年家庭為對象，運用四步模式家庭諮商的經驗及其（該家庭）

變化歷程。

二、對四步模式家庭諮商之理解、新理解，以及諮商過程之省思。

本論文的研究問題：

一、以拒學青少年家庭為對象，瞭解運用四步模式家庭諮商，四個步驟分別為步驟一：擴展主訴問題，步驟二：凸顯維持問題的家庭互動，步驟三：結構取向焦點式之歷史探索，步驟四：探索與家人連結的替代方案，的經驗以及變化歷程為何？

二、實習心理師對四步模式家庭諮商之理解、新理解，以及諮商過程之省思為何？

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第四節名詞釋意

一、實習心理師

依據台灣輔導與諮商學會（2014）所公佈的「諮商心理實習及實習機構審查辦法」，實習心理師進行全職實習，係指就讀諮商相關研究所，修畢諮商心理學程相關課程兩年及兼職實習，至經由台灣輔導與諮商學會與台灣諮商心理學會審查通過的機構實施。「全職實習」係指以全職連續為之，於合格實習機構，在督導下所進行之實作訓練，實習週數或時數，合計應達四十三週或一千五百小時以上（不包括夜間及假日之值班），並完成辦法內所規定之實習項目

。本研究以研究者於102學年度，在精神科專科醫院進行全職實習期間接案的第一個諮商家庭為研究對象進行研究。

二、拒學

本研究採用Berg（1997）的拒學（school refusal）定義為：「拒學是兒童不願意，並且通常明確地拒絕去上學的一種情況。」兒童會出現下列反應：

（1）尋求家的舒適和安全，喜歡留在具家長角色的人物旁邊，特別是在校期間；

（2）當要去上學時會表現出情緒不安的現象，這種現象也可能以無法解釋的生理癥狀的形式呈現；

（3）除了當嘗試強迫兒童去上學時可能會出現的暴力行為之外，沒有表現出嚴重的反社會傾向；

（4）不試圖對家長隱瞞問題。

三、四步模式家庭諮商

本研究所稱之「四步模式家庭諮商」，乃援引於Minuchin, Nichols 和 Lee

（2007/2007）整理數十年來在家庭諮商中的實務經驗所提出的治療模式。此模式所指的四個步驟分別為，步驟一「擴展主訴問題」（opening up the presenting complaint），步驟二「凸顯維持問題的家庭互動」（highlighting problem-

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maintaining interactions），步驟三「結構取向焦點式之歷史探索」（a structurally focused exploration of the past），步驟四「探索與家人連結的替代方案」（an exploration of alternative ways of relating）（頁28-）。本研究即以此為理論架構，在實務工作中進行家庭諮商經驗之探究。

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第二章文獻探討

本章分為三節，第一節說明四步模式家庭諮商的起源與理論精神；第二節探討四步模式治療步驟與介入技術；第三節介紹拒學之概念及相關研究。

第一節四步模式家庭諮商的起源與理論精神

大約自1950年代左右開始是家庭治療建立的年代，家庭治療運動受到對於精神分裂病人家庭的反思之影響，從臨床實務中發現，在醫院中受到良好處遇的案主返家後，若不能回到一個支持案主維持進步的家庭系統，將會使得症狀再度復發。因此，臨床上開始意識到家庭系統的重要性，並針對在家庭中有一個成員出現症狀時進行觀察，將家庭觀察視為治療的基礎（Goldenberg, I. &

Goldenberg, H., 1996/1999）。從初期對家庭的探索和研究開始發展，家庭治療將傳統心理治療的眼界從關注個人內在病理的角度，擴大到外在病理的觀點，

視框的移轉突破了如何看待人與問題的思維模式，更影響了治療及處遇的方法。

家庭治療的理論基礎是家庭系統理論，這個跨學科的整合理論是由生物學家

Ludwig von Bertalanffy的一般系統理論（General System Theory）之概念，以及

人類學家Gregory Bateson在當時美國西岸的M. R. I. 研究中心與來自不同領域

的研究團隊，對精神病患的家庭進行研究所發展起來的。Bertalanffy（1968）的一般系統理論起源於在生物學中有機體的觀念，其認為有機體的生活現象只存在於個別的實體之中，而任何的有機體都是一個系統，透過部分和過程的相互作用形成一動態秩序，這個穩定的狀態是開放的。即使沒有外界刺激有機體也不是被動的，其本質上是在活動中的系統，而刺激不會導致一個無生命力的系統，它僅修改過程中自主活動的系統。所以個別的現象應該放在系統中了解，

需要以整體的眼光來觀看才具有意義，其間的關聯與因果循環才是值得探討的部份。

所以許多彼此看似沒有關聯的單獨事件或行為，其實有其複雜的牽連和互動，

因為他們都是屬於系統的一部分，猶似藤連瓜、瓜連藤，其效果可能促成牽一髮而動全身。整體與部分之間的關係是動態的、複雜的，有時更是難以理解與

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全盤掌握的；然而整體與部分的關係也是有秩序的，在紛亂的動力交錯作用中也經常形成一個穩定的狀態。這種亂中有序或序中存亂的狀態構成了系統的奧秘，深深影響了系統中每一個人的情感與行為狀態（Minuchin, S. & Nichols, M.

P., 1992/2000）。立基於系統理論的思維之中，Minuchin開啟了家庭治療的結構性思考，以循環互動的觀點來探討有機體和組織之間的關係。

Minuchin（1974/2007）在1974年寫下了家庭治療中的經典著作《Family and Family Therapy》（中譯：結構派家族治療入門），其中提出以結構取向的觀點來觀察家庭，認為家庭是一個凌駕於個別成員之上的整體，且是一個具有調節力的系統，家庭成員的關係是一個整體，即家庭結構，結構的現實不同於個別成員的現實。於書中舉出實際案例的治療過程，藉由詳細剖析治療師如何推動家庭及其背後的思維，以此提供一個清楚易懂的模式使家庭治療的學習者更容易一窺其思路。結構取向特別關注家庭的互動模式，因為其提供了有關家庭結構、次系統、界限、同盟或聯盟是否存在的線索，而這些互動模式都會影響到家庭是否能達成穩定和變化之間的複雜平衡。研究者於下列將依序整理其基本理論精神。

一、家庭結構（family structure）

Minuchin（1974/2007）認為「家庭結構」是一組隱形的功能需求或規則，

整合家庭成員彼此互動的方式。這個結構提供治療師瞭解家庭中重複、一貫和持續的互動模式之參考，其顯示出家庭是如何在變動的環境下維持穩定，以及如何尋求其他的適應策略。家庭的溝通模式調節成員的行為，並且由兩組相抗衡的張力所維持：一個是「一般性」（generic）的規則，決定了家庭互動的普遍性原則（例如家庭中既有的權力階層)；一個是「特殊性」（idiosyncratic）的規則，包含了特定成員間的相互期待。而這些特殊的期待在家庭裡可能是不被覺察的，在多年的互動當中自動化的形成行為的互動序列（例如先生認為太太應該凡事要以家庭為主)，而這些隱藏性的互動原則常是影響家庭關係的重要因素。賈紅鶯（2000）認為Minuchin的理論之所以被稱為「結構派家族治療」，

正是因為其相當重視家庭互動結構的分析。

(19)

二、家庭次系統（subsystems）

次系統是家庭中的次級團體，通常是依照性別（男性/女性）、世代（父母/

孩子）、功能（誰負責做哪些事）排列成階層且同時並存的數個次系統，每個人可能同時隸屬於幾個不同的次系統，並在次系統中擁有不同的權力、扮演不同的角色，以及與家庭中其他次系統的成員進行不同的互動。配偶、父母和手足次系統是家庭中最顯著和重要的次系統，配偶次系統的連結強度和持久性尤其是維持家庭的關鍵因素（Minuchin，1974/2007）。猶如Minuchin在「回家—

結構派大師說家庭治療的故事」一書中曾經引用再婚家庭的治療故事—「第二次嘗試」（Minuchin, S. & Nichols, M. P., 1992/2000），由一對再婚的男女以及各自帶來前一段婚姻中的女兒共組的新家庭為例，其認為再婚家庭不是一個整體，而是複雜的組成，有不同的配對和形狀，藉由畫分界線來區分彼此，讓兄弟、姊妹、繼父母、子女等配對能夠運作，治療的脈絡即是逐一探討每個次系統的新規則和互動方式。文末其再次強調孩子雖然是家庭中最重要也最脆弱的成員，家庭就是扶養孩子的組織，但家庭的生命是要依靠很堅強的夫妻感情。

次系統的關鍵是角色的「互補性」，「互補性」的概念早先是由 Ackerman 在1966年所提出的（引自許皓宜，2009），說明家庭中的成員為了達到家庭和自我內在的平衡，會重複一種可預期的互動模式；若在不良的關係中，「互補性」會形成一種僵化的互動以及無從破除的惡性循環。但Minuchin所說的「角色互補性」不僅是 Ackerman提及的關係中的互動模式，更隱含著一種次系統成員如何協調彼此角色所產生的互補性功能。例如：丈夫和妻子協商扮演養育和教導的功能而產生角色上的互補。然而丈夫和妻子如何學習協商歧異之處，保有協調彼此需要的彈性，且能在不同的家庭發展階段中發展互補的角色，以因應未來的改變並維持穩定。

三、界限（boundaries）

伴隨次系統衍生而來的概念，是次系統間「界限」的劃定。「界限」具有保護次系統的功能，並決定誰能加入及如何加入次系統的規則（Minuchin，

1974/2007）。家庭次系統之間如何維持「界定清楚的界限」是非常重要的課題，

(20)

需要時提供照顧、支持和涉入。然而，有些家庭會發展出過度「僵化」（rigid）

或「彈性不足」（inflexible）的界限，使次系統間的溝通變得困難，或次系統間變得未分化而容易跨越。Minuchin 將這種界限僵化或鬆散的現象稱為「疏離型」（disengagement）及「糾結型」（enmeshment）的互動模式，大部分的家庭介於這兩種互動模式之間。但處於過度極端類型的互動型態中，家庭功能可能會出現潛在性的問題，例如，疏離型的家庭成員可能會分別自主的發揮功能，

但是很少感受到家庭忠誠，溝通往往是充滿緊張和防衛的，家庭的保護功能有限；糾結型的家庭中，成員間極端接近和強烈的情感，導致出現過度關切和涉入彼此的生活，其歸屬感凌駕於一切經驗之上，阻礙了每個成員的自我發展

（Goldenberg, I. & Goldenberg, H., 1996/1999）。

四、同盟或聯盟

在整個家庭結構當中，治療師需注意的是家庭的組織方式及溝通型態。對家庭的組織方式而言，需觀察成員間的同盟現象（成員間的心理和情緒連結）、

家庭的權力分佈（包括權威及責任）。Minuchin（1974/2007）也同意家庭中三角關係化的存在，他特別關注的焦點是家庭成員的結盟與對抗。家庭的組織方式和家庭溝通有關，家庭成員的同盟和權力分佈狀態也決定了他們彼此間的溝通方式。從這些觀察當中，治療師可以勾勒出整個家庭的面貌與隱藏的規則，

從中找到失功能的地方以便重新調整而獲得改變。李維榕（2000）稱這種治療的行動為「治療室中」文化的處理，亦即處理關係當中「沈默的聲音」。

第二節四步模式治療步驟與介入技術

Minuchin等人（2007/2007）提出四步模式治療的核心為：家庭是由界限所區分的不同次系統所組成的社會有機體；次系統會界定成員的功能，家庭成員會透過同盟、依附與聯盟進行組織，家庭會一邊改變，一邊發展並經歷不同的階段。結合系統的觀點，其強調家庭是了解其成員如何發展及修正自我觀和他人概念的重要場域，觀察家庭的力量如何影響其成員的經驗和行為。以下分別說明四步模式家庭治療步驟與介入技術。

(21)

一、家庭與伴侶評估四步模式

而透過數十年的演練和經驗累積，Minuchin的治療風格從積極的挑戰者，

較常使用面質、指導、控制，轉為較柔軟的風格，運用幽默、接納、支持、建議和挑起興趣，由尖銳轉向柔軟，卻可達成和使用尖銳風格相同的治療目標。

Minuchin從開始認為家庭和人深受社會環境的影響，轉而觀察家庭系統和個人心理狀況，及其相互間的影響；從原本注重「現在」的治療觀點，進展到重視探索「過去」原生家庭經驗的影響，治療軸線由「過去」的探索瞭解「現在」

的互動主題，但目標仍鎖定促成改變現況（Minuchin, S. et al., 2007/2007）。延續這樣的概念，Minuchin等人整合了在家族治療中的經驗，提出了家庭與伴侶評估的四步模式，如下表2-1所示：

(22)

表2-1 家庭與伴侶評估四步模式

第一步驟在家庭關係的脈絡中探索呈現的問題，並卸除目前問題或症狀背負者

1. 挑戰家庭對於問題出在IP（identified patient）內在系統的確定看法，將治療轉為家族治療的關鍵步驟；

2. 注重IP有能力的地方；

3. 賦予家庭描述的問題一個不同的意義；

4. 探索症狀如何表現，並注意細節；

5. 探索症狀發生時的家庭關係脈絡；

6. 從不同的角度看待問題，直至症狀不再毒性；

7. 探索其他成員的不同或者類似的問題；

8. 鼓勵IP描述症狀以及他賦予症狀的意義，給他受重視的一個空間讓其他家人傾聽。

第二步驟探索家庭維持問題存在的家庭模式

1. 讓家人了解他們的關係模式如何引發以及維持了問題；

2. 幫助家人看到他們的行動如何與問題存在相關，但不要引發家人的抗拒；

3. 運用譬喻。

第三步驟處理過去的經驗如何影響目前模式

1. 從父母的過去經驗探索現存的家庭模式來源，尤其是造成現在的困難的過去經驗；

2. 此時孩子成為父母親故事的聽眾；

3. 目的在於幫助家庭運用探索過去所得的資訊來擴展與現在相關的模式。

第四步驟尋求新的可能性，建立其他正向的家庭模式（治療師與家人一起討論，使治療進入一個共同合作的過程）

1. 誰需要改變；

2. 改變什麼；

3. 願不願意改變。

（資料來源：引自財團法人華人心理治療研究發展基金會（2013）系統取向治療訓練夏季講座上課講義,p.3-4.）

此模式包含四個步驟（Minuchin, S. et al., 2007/2007）：步驟一為「擴展主訴問題」（opening up the presenting complaint）。治療師的第一步是挑戰家庭

(23)

不疑，治療師致力將問題症狀擴大並置放在家庭的脈絡中來加以探索，為原本家庭已認定的問題賦予不同的意義，並連結成員的主動性，成為一種可以一同工作的氛圍。這個步驟將挑戰家庭對於問題的確定看法，將是治療焦點從個人轉為家族治療的關鍵步驟，許皓宜（2012）在「家庭治療四步模式中治療任務與治療進程之分析研究」中亦指出，步驟一是四步模式的重要關鍵，完成步驟一才能進入其他步驟的探索。

步驟二為「凸顯維持問題的家庭互動」（highlighting problem-maintaining interactions）。此階段著重在探索家庭成員的何種行為導致問題持續存在的互動模式（行為層面），訣竅是幫助家庭了解何以他們的行為可能使問題一直存在，但是不激起反抗。藉由循環性的思考、循環性的提問（母親讓孩子這樣，

誰讓母親這樣），探索家庭成員互相影響的互補性。在這個步驟中如果能成功讓家庭成員意識到導致問題持續存在的互動模式，且他們有能力幫助被認定的病患，或許就會願意改變。

步驟三是「結構取向焦點式之歷史探索」（a structurally focused exploration of the past）。旨在探討家庭中成年成員的過去經驗，幫助他們了解自己如何形成目前受限的自我觀和他人觀。探討那些與問題相關連的過去（情意層面），這種關注個人心理動力與家庭系統的關連之作法，是結構派家族治療中較嶄新的部分。步驟四是「探索與家人連結的替代方案」（an exploration of alternative ways of relating）。是在治療師和家庭成員一同瞭解家庭困境的相關因素後，再討論家庭中誰需要改變、誰願意改變、改變什麼？探索關係中的其他可能性以推動家庭的改變。

對治療師而言，家庭與伴侶評估的四步模式可視為一張引領治療的「地圖」，目的是提供不同理論派別的治療師剛開始治療新家庭時，一個可依循的架構，在使用治療技巧的時候有些概念化的指引，而不迷失方向。在該模式發展的同時，Minuchin等人提醒家庭治療師的態度，應該是「信奉不確定性的專家」，努力尋找各種可能的線索來鬆動家庭的既有想法與互動模式。在這樣的情況下，治療師已經放棄了「全知全能」的專家信念，和家庭建立關係、提供希望，進一步透過治療來減輕痛苦、促進家人的相互理解及對關係的滿意度

(24)

（Minuchin et al., 2007/2007)。

二、家庭治療四步模式之任務與改變細項

許皓宜（2012）於「家庭治療四步模式中治療任務與治療進程之分析研究」

中，依據Minuchin、Nichols 和 Lee（2007/2007）合著的「家庭與伴侶評估四步

模式」（Assessing Families and Couples：From Symptom to System）一書中提出

「四步模式」理念，所開展出 13 項進行四步模式時的治療師任務、 43 項象徵任務有效的案家改變特徵，如表 2-2 所述。此研究以步驟性的方式分析出家庭治療四步模式的理論性治療任務後，交由專家小組依其對四步模式的理解進行專家校度之檢核，取得一致性共識。本研究將依據該研究所提出之結果進行諮商歷程檢核，並討論對拒學青少年家庭的實際協助與諮商成效。

表2-2 家庭治療四步模式之任務與細項分析

步驟與任務細項

步驟一：開展主訴問題

任務一：開始治療 1-1 家庭成員談論如何進入治療、如何看待治療 1-2 家庭成員提升治療動機

任務二：了解目前主訴問題 2-1 家庭成員表達對家庭中某位成員或某些家庭事件的抱怨

2-2 各家庭成員呈現對問題看法之差異

任務三：連結主訴問題與家人關係 3-1 家庭從IP和問題談到家人關係、家人的分歧

（觀念、想法、作法、感受等的不同）

3-2 家庭陳述的主角擴大到IP以外的其他家人 3-3 家庭成員談論彼此的相處經驗（大多是對家

人的批評）

任務四：淡化主訴問題與病人身分 4-1 家庭成員開始了解彼此的差異及影響 4-2 家庭開始理解症狀就是反應關係的問題 4-3 家庭出現處理關係議題的意願

步驟二：探索使問題維持之家庭互動模式

任務五：探索關係中的重要事件 5-1 家庭成員陳述家庭建立過程中的經歷及關係中的重要事件

5-2 家庭成員陳述個人在這些經歷與事件中的感受

5-3 家庭成員從彼此的陳述整理出關係中該處理的議題

任務六：促使家庭重新理解主訴問題 6-1 家庭成員用關係的眼光重新描述主訴問題 6-2 家庭成員理解主訴（關係）問題如何開始、

如何維持

6-3 家庭對主訴（關係）問題產生新的觀點任務七：促使家庭透過彼此表達發現家人間

的循環性互動

7-1 家庭成員描述或重現家庭中的循環性互動

（互補關係)

(25)

7-2 家庭成員表達更多層次或未曾表達的感受 7-3 家庭成員更深層的體察自己的感受、發現彼

此感受的分歧

7-4 家庭成員化解原來心結、投入治療程度提升 7-5 家庭成員改變當下的問題互動方式、家庭氣

氛改變

7-6 家人覺察家庭中的循環性互動及其影響任務八：促使家庭成員體認關係的改善有助

於問題的改變

8-1 家庭成員能辨識使問題產生之互動序列 8-2 家庭成員理解如何改善關係才能解決問題 8-3 家庭成員開始陳述自己，而非只是批評他人

（用「我」和「你」取代「他怎麼樣」的陳述）

步驟三：家庭互動模式之焦點式歷史探索任務九：焦點式探索家庭中成年成員的過去

歷史

9-1 家庭成員（尤其是成年成員）各自描述與家庭互動模式相關之家庭/原生家庭事件 9-2 家庭產生對過去事件的重新經驗與同步感 9-3 家庭成員覺察源自家庭/原生家庭的影響任務十：促使家庭成員能主動參與並相互對

話

10-1 家庭成員聆聽彼此的描述並表現出投入 10-2 家庭成員更真實表現自己內在的深層訊 10-3 家庭成員願意支持彼此表達、重整經驗中的

感受任務十一：促使家庭成員對彼此關係和互動

模式產生新的意義和體會

11-1 家庭成員瞭解互動模式背後所反應的關係意義

11-2 家庭成員採取修補關係的行動

11-3 家庭成員增加對彼此的包容性與接納度步驟四：探索與家人連結之新的可能性

任務十二：促使家庭成員在現實生活中嘗試新的互動

12-1 家庭成員描述並覺察現實生活中的改變 12-2 家庭成員欣賞彼此嘗試改變之處

12-3 家庭成員表達對改變抱持憂喜參半的保留態度

12-4 家庭成員嘗試適應彼此的新改變任務十三：促使家庭成員發展出對新互動/改

變的因應策略

13-1 家庭成員對症狀復發與否的討論 13-2 家人間理解彼此對推動改變所作的努力 13-3 家庭產生對改變的信任感與彈性

13-4 家庭發展出對於互動改變的因應策略，支持新互動的產生

（資料來源：引自許皓宜（2012）。家庭治療四步模式中治療任務與治療進程之分析研究。教育心理學報，44(1)，73-94，p.80~81。）

三、介入技術之應用

Minuchin等人（2007/2007）擅長使用「空間」和「隱喻」來描述家庭的現

況，示範治療師如何主動積極的介入家庭，並尋找改變的機制、促使新的體悟與改變產生。他們運用「空間」來做為情感距離（emotional proximity）的指標，

在治療中常要求案主移動椅子及改變座位，以賦予新的家庭結構意義;「隱喻」

(26)

使家庭有新的領悟。

（一）空間和隱喻

Minuchin和李維榕近年來從事家庭治療時經常使用空間和隱喻的介入方式。

在空間的運用上，治療師會觀察家庭成員進入治療室後入坐的前後順序與位置安排，此可視為其家庭結構和家庭動力的展現，從座位的觀察中，治療師常可以蒐集到成員間彼此關係為何的豐富資訊。因此，當治療師欲改變這樣的關係動力時，即可以邀請成員移動椅子、互換座位，例如：要求青少年將椅子挪離家人象徵獨立、要求疏離的家庭成員更靠近彼此等，透過移動位置這種非口語的介入，家庭成員可各自賦予所聯想到的意義。

除了換位置的技巧，治療師與家庭成員間，及家庭成員彼此之間的空間距離也常是家庭治療中可以介入的一種張力。在治療室中，當人與人之間的距離大時，有時反映著關係的疏離，有時呈現輕鬆、自在的氣氛，有時則是因為距離而讓彼此不用去面對關係中的問題。治療師有時也會藉由拉開或縮小治療室中人與人之間的空間距離，來影響家庭成員的互動（許皓宜，2012）。

家庭治療中運用隱喻，目的是為了創造一些空間，促進家庭成員對彼此關

係的重新審視，例如當告訴一位頑固的父親：「你是一個能幹的警長。」目的是指出他對權威的關注；而當問他的太太：「你是被告的辯護律師嗎？」意旨她和權威的關係，以及這對夫妻彼此的關係（Minuchin, S. & Nichols, M. P., 1992/2000）。黃士鈞（2005）指出隱喻技術同時具備「模糊」和「貼近」的特性，個案可以一個模糊而安全的距離來接觸或談論自己，促使個案貼近自己並產生新的覺察。在隱喻的基礎下，治療師能夠反映豐富的家庭關係，卻不是用過於詮釋的方式，因此為家庭成員保留更多空白的空間，對家庭治療的推動是有所助益的（許皓宜，2012）。

（二）四步歷程的延伸

延伸四步模式對治療歷程的指引，以下介紹一些經常應用的介入技巧，如下表2-3所示：

(27)

表2-3 四步歷程的延伸

了解家庭組織（Family Organization）技巧結構（Structure）

界限（Boundaries）

同盟（Alliances）

聯盟（Coalitions）

三角化關係（Triangulation）

家庭生命週期（Family Life Cycle）

融入（Joining）

即席互動（Enactment）

傾聽（Listening）

探索計畫（Mapping）

重新框架（Reframing）

強度（Intensity）

能力（Competence）

劃定界限（Boundaring Making）

去平衡（Unbalancing）

（資料來源：引自Minuchin, S., Nichols, M. P. & Wai-Yung Lee（2007/2007）。

家庭與伴侶評估四步模式（林麗純、楊淑智譯）。台北：張老師文化。

（原著出版年：2007））

以下針對幾種常用的介入技術進行介紹：

1. 三角化關係（Triangulation）：藉由第三者涉入迴避兩人原有的衝突，以穩定彼此的關係（Minuchin et al., 2007/2007)。

2. 融入（Joining）：結構派家庭治療的用語，可讓家庭成員知道治療師了解他們，正在為他們且與他們一起處理問題，指接納並順應家庭（成員），以博取他們的信任，避免阻抗（Minuchin et al., 2007/2007)。

3. 追查（tracking）：一個問話、一個答話，緊扣著而不斷地鋪陳前進（財團法人華人心理治療研究發展基金會，2013）。

4. 即席互動（Enactment）：為觀察、評估，進而改變家庭結構中失功能的互動，努力於會談中激發家庭成員實地對話或互動。首先，治療師觀察家庭自發的互動模式，選擇需要聚焦的失功能互動；其次，創造一個舞台，邀請家庭實際呈現其失功能的互動；最後，治療師提出其他互動的可能性，讓家庭實驗新的經驗（財團法人華人心理治療研究發展基金會，

2013）。在中國的家庭治療界習慣稱為「活現」，趙文滔、許皓宜

（2012）譯為「促發對話」，將重點關注於治療師如何促進家人好好對話。

(28)

5. 探索計畫（Mapping）：治療師運用界限和次系統等概念，對家庭結構進行初步的評估與假設（Minuchin et al., 2007/2007)。話題不斷地延伸與擴展，主要著重於人與人之間的關連性和議題上（財團法人華人心理治療研究發展基金會，2013）。

6. 重新框架（Reframing）：重新標示一個家庭成員的行為，使其更有利於改變，例如描述某人「懶惰」而非「憂鬱」（Minuchin et al., 2007/2007)。

7. 強度（Intensity）：從家庭成員的個人自我和家庭自我間來回游移，在觀點轉變之間產生張力，這種從個人到關係的觀點轉換，可能會令人很吃驚，卻很容易理解（Minuchin, S. & Nichols, M. P., 1992/2000）。利用強烈的情感，反覆的介入或延長施壓，致力於改變不良的互動模式

（Minuchin et al., 2007/2007)。

8. 劃定界限（Boundaring Making）：目的在改變家庭次系統中成員的組成，

或改變次系統間的距離。在會談中劃出界限的方法： a.要求每一個人只講自己的故事，不替別人發言，不代述別人的想法、感受和行為。b.要求不要任意打斷他人談話，尊重其發言。c.運用空間移動的策略，改變成員做的位置或距離。d.於必要時，運用身體阻止家庭其他成員過度介入的行為，如眼神接觸、搖頭等（財團法人華人心理治療研究發展基金會，2013）。

9. 去平衡（Unbalancing）：治療師融入並支持某位家庭成員或次系統時，

暫時不顧及其他的人，目的是鬆動家庭原來僵化的互動模式（Minuchin et al., 2007/2007)。

研究者試圖運用上述之四步模式家庭治療的理論、治療步驟與介入技術，

實際使用於進行家庭諮商的過程，將透過本研究檢視整個諮商歷程的應用經驗，

期望能促進自我對理論的整合及理解，進一步提出反思和討論。

第三節拒學之概念及相關研究

本研究的研究參與者之一乃是從國二起即出現拒學行為的青少年，本研究亦是針對拒學青少年家庭進行家庭治療經驗的自我省思歷程，所以如下依序介

(29)

紹拒學的定義、分類、特徵和相關研究，裨益對於研究參與者有更多認識與瞭解。

一、拒學（school refusal）的定義

Kearney（2003，2008）歸納因拒學行為產生的學校缺席（school absenteeism）通常出現下列幾種型式：逃學（truancy）、拒學（school refusal）、

懼學症（school phobia）和分離焦慮（separation anxiety）等，這些型式上的差異以及看法的分歧造成對這群人缺乏有共識的定義。研究者從拒學研究的發展歷史角度嘗試整理拒學名詞的演變，如下表2-4所述：

表2-4 拒學名詞的演變

學者名詞定義

I. T.

Broadwind

（1932）

逃學

（truancy）的一種型式

孩子從學校缺席長達數個月至一年不等的一段時間，缺席是連續性的，父母總是知道孩子的行蹤，因為孩子會在母親或家裡附近。父母和學校都難以瞭解孩子逃學的理由，孩子可能會說害怕去學校、害怕老師，更多的時候可能是連自己也不知道為什麼不去學校。雖然仍舊以逃學一詞來稱呼此類學生，但其所提及的特徵與逃學情況有些不同，且這些孩子顯示出具有強迫性神經症或強迫性類型的神經症性格。(引自 Blagg, 1987, p.5)。

J. M.

Partridge

（1939）

心理精神官能性逃學

（psycho- neurotic truancy）

至此之後，長期上課缺席的行為被區分為兩類，一種是傳統的違規行為，也就是所謂的逃學；以及另一種複雜的精神官能性問題，也就是心理精神官能性逃學（引自 Kearney, 2003, p.57-58）。

Johnson、

Falstein、

Szurek and Sevendsen

（1941）

懼學症（school phobia）

首次提出懼學症此一名詞，強調學生不到校起因於分離焦慮，強調病因是母子分離不安所引起，對學校莫名有著強烈的莫名焦慮與恐懼，

且會伴隨多種身心症狀導致學生不肯上學，而成為學校適應的一種情緒障礙症。其後幾位學者的研究均發現兒童拒絕到校與焦慮有關，因而擴大其定義，將與焦慮相關之無法到校的行

(30)

為均稱為懼學(引自 Kearney, 2001)。

Waldfogel、

Coolidge and Hahn (1957)

將拒學定義為「不願意去學校是由於學校的某些情況造成憂慮的恐懼」。這個定義強調拒學並非完全是由於分離焦慮等家庭因素引起，學校也是一個需要注意的因素(引自 Kearney,2001, p. 14)。

Kahn and Nurstein

（1960年代）

拒學（school refusal）

特別關注兒童上學時出現強烈的逃避與抗拒的行為。至此之後，懼學症與拒學兩個名詞皆有研究者使用（引自 Blagg, 1987, p.6）。

Kearney and Silverman

（1996）

將拒學定義為「兒童有動機地拒絕上學，或無法（有困難地）一整天待在學校中」，以「拒學」涵蓋所有不到校學習的問題。直到 1990 年代逐漸形成一種趨勢，以「拒學」（school refusal）一詞來包含所有學校缺席的問題

（Alexander, 2001）。

吳閔傑（2012）認為針對不上學的行為，其指稱的名詞從「逃學」到「懼學症」的演變，可以反映出學者對此行為的不同觀點。以「逃學」指稱形同將問題發生的原因歸咎於學生，即使原因不明，但是學生抗拒和逃離的行為是造成問題的源頭。看到學生的「逃」，而看不到學生的「懼」，代表著只看到違規的外顯行為，忽略內心的情緒問題。而開始使用「懼學症」這個名詞，意味著研究者從原本著重外在的逃學行為，視框轉向關注學生內在的恐懼、分離焦慮等情緒反應。這個階段傾向以精神病理的觀點來看待學生的不上學行為，視懼學是一種類似精神疾患的症狀。

然而將顯現精神官能疾患特徵的拒學學生稱之懼學症，仍遭受到許多學者的質疑，認為這些學童所害怕的不一定是學校或與學校有關的人、事、物或特定情境。例如羅湘敏（2003）表示「懼學症」指稱是一種對學校的恐懼症的話，

那又如何涵蓋因為分離焦慮而出現不上學行為的孩子。Wimmer（2008）也認為以情緒問題為基礎的拒學學生經常伴隨有高度焦慮，但是學校場域不一定是真正恐懼的來源，因此「拒學」這個名詞比「懼學症」更符合形容這樣的狀況。

(31)

在1990年Bools等人（Bools, Foster, & Brown, 1990；引自Heyne et al., 2001）

提出拒學（school refusal）的標準應包涵：

（1）當要上學時或家長給予某些上學的壓力時，兒童表現出嚴重的情緒不安或身體不適的症狀；

（2）兒童通常會和家庭成員留在家裡；

（3）沒有嚴重的反社會行為或品性疾患。

Berg（1997）則將拒學（school refusal）定義為：「拒學是兒童不願意，

並且通常明確地拒絕去上學的一種情況。」兒童會出現下列反應：

（1）尋求家的舒適和安全，喜歡留在具家長角色的人物旁邊，特別是在校期間；

（2）當要去上學時會表現出情緒不安的現象，這種現象也可能以無法解釋的生理癥狀的形式呈現；

（3）除了當嘗試強迫兒童去上學時可能會出現的暴力行為之外，沒有表現出嚴重的反社會傾向；

（4）不試圖對家長隱瞞問題。

綜合上述，從學生不上學的行為觀察其型態、動機及症狀，提出逃學、懼學症、拒學等名詞，但至今文獻上對各名詞的定義仍然缺乏具體的共識，各派學者看法不一、常有爭議。考量拒學的動機不易觀察和進行客觀地評量，以及拒學型態可能包含各種行為可能性；另外，由於本研究的研究參與者較符合拒學定義所描述之狀態：有段時間斷斷續續上學或長期請假不上學，請假期間會留在家中，家人可掌握其行蹤，然而要求其上學時會出現抵制上學的行為，甚至出現生理的症狀。故於本研究中以拒學為統稱。

二、拒學的分類

拒學行為的表現異質性相當大，其型態同時包含外向性行為 (externalizing behaviors)，例如逃學、攻擊、自傷等；與內向性行為 (internalizing behaviors)，

例如焦慮、恐懼、憂鬱等（張馥媛，2006；Kearney & Silverman, 1993）。除了名詞的定義看法分歧之外，現行的診斷系統亦反映了拒學行為診斷分類之困境。

在目前常用的行為問題的主要分類系統，包括美國精神疾病診斷與統計手冊

(32)

一個正式的診斷，而是將其列入其他疾患的診斷準則中。在DSM-IV-TR中，拒學被歸為分離焦慮疾患的症狀之一（即因害怕分離而持續排斥或拒絕上學或去其他地方），逃學則是品性疾患的症狀（即常逃學，在 13 歲前開始）（孔繁鐘譯，2007）。除此之外，拒學者常有的精神疾病診斷如下：焦慮性疾患（例如社交畏懼症、單純性畏懼症、恐慌症、創傷後壓力疾患）、情感性疾患（例如憂鬱症）、注意力缺失及決裂性行為疾患（例如注意力缺失過動疾患、品性疾患、對立性反抗疾患）、適應性疾患、學習疾患、及物質濫用等（Mcshane et.

al, 2001；Kearney, 2001 ）。

自從 Broadwin 和 Partridge 將拒學行為概念化成為一種臨床上的現象後，

許多研究者先後提出一些分類。Coodlidge、Hahn 和 Peck（1957）等人針對21 個個案進行研究，發現其拒學的類型可分為精神官能類型(neurotic type)和人格類型(characterological type)。前者通常為年齡較小的幼童，多數為女生，對離開熟悉環境會出現高度焦慮和恐懼，但除了拒學行為之外，其餘適應功能良好；

後者多數為年齡較大的男童，拒學行為是逐漸發展而成，表現出較嚴重的反社會行為，且多數起因於人格問題（引自Blagg， 1987）。Kennedy（1965）將拒學的問題與治療方式分為兩類型：第一型（type I：neurotic crisis phobia）會出現急性的拒學行為，認為此類型對治療的反應較快，應儘速讓案主回到校園；

第二型（type II：way of life phobia）是漸進地發展出拒學行為，此類型較難治療需要長期協助（引自 Blagg, 1987）。另外，Hersov（1980）的分類標準較為獨特，他是由學生的家庭關係和管教方式分類之（引自 Kearney, 2001），分類方式如下表2-5所示：

表2-5 Hersov的家庭關係和管教方式分類標準

成員第一型第二型第三型母親過度縱容過度控制過度縱容父親被動被動強硬兒童（在家）要求服從任性的兒童（在校）膽小、羞怯膽小、羞怯友善的

而 Atkinson 等人（1987）以成因進行分類，他們將 100 位有拒學情形之臨

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床患者分為三類：第一類主要為分離焦慮困擾的兒童，拒學為其難以和母親分開的現象之一部分；第二類主要為具有完美主義傾向的兒童，拒學之前通常有極佳的表現，但有過度自我膨脹的觀念，無法忍受失敗挫折，一旦在校學業或其他表現出現挫敗，常因不能接受現實而拒學；第三類屬多重困擾型，拒學原因為其困擾問題已嚴重到無法承受學校課業或人際問題（引自廖鳳池，2012）。

Kearney 和 Silverman（1996）不以症狀的觀點來看拒學行為，而以功能模

式（functional model）的觀點看待拒學行為。其認為診斷上的分類方式並不是立基於臨床經驗上的基礎，且在效度上也有問題；另一方面也缺乏處遇上的實用性，認為該把焦點放在維持拒學行為的要素，亦即是什麼強化或維持個案的拒學行為，所以認為應該依學習理論以功能模式來定義拒學行為較為恰當。於是他們依據臨床觀察和研究證據歸納出學童拒學的原因主要有四種功能類型，

依序如下：

（一）逃避與學校有關之連結（如校車、教室、老師），避免引起負向感受如害怕、焦慮等。

（二）逃避校園內的嫌惡性社會情境或評價性情境（如考試、同儕互動）。

（三）設法引起注意，追求重要他人的關注（如增加留在家的機會，讓父母或主要照顧者花更多時間陪伴）。

（四）確實可獲得增強物（一般所講的逃學行為或是非焦慮性害怕上學，而是要在家上網、打電動、看電視或和其他朋友的活動）。

前兩項是屬於負增強的拒學行為，其功能是為迴避不喜歡的刺激或情境；

後兩項是屬於正增強的拒學行為，其目的是為得到想要獲得的關注或增強物。

此分類方式乃是基於拒學是為了要繼續維持某些變項的獲得，同時考慮到環境因素及個體的處遇面向。

Evans （2000）也針對拒學行為原因作分析，區分為三種功能性的拒學行

為，茲分述如下：

（一）焦慮型（Anxiety Subtype）：減低焦慮，當孩子遇到害怕的人、事、物，

可能來自於學校或家庭的情境，例如教師的管教、家庭發生變故、與重

國立臺北護理健康大學生死與健康心理諮商系碩士論文指導教授