團體組紙本資料

團體組紙本資料

參選編號

統一編號

單位名稱(全銜)

設立日期

登記資本額

單位首長/職稱 王OO/董事長

單位登記地址 11111臺北市XX區XX路X段X號

參選單位屬性 企業；□學術機構； □研究機構；□民間團體；□其他 參選類別

□災害防救整備類 其他類

聯絡人姓名 林OO

聯絡人職稱 秘書

聯絡人電話

聯絡人行動電話

聯絡人E-mail [email protected]

聯絡(查訪)地址 11111臺北市XX區XX路X段X號

（一）參選方式：□自行報名 推薦報名

（二）基本資料：

一、報名表

V

履行個資法第8條告知義務聲明

行政院環境保護署(以下簡稱本署)委託中華民國產業科技發展協進會(以下簡 稱產科會)執行「綠色化學應用及創新獎」徵選業務，依個人資料保護法(以下 簡稱個資法)第8條之規定，告知台端下列事項，請台端於填寫報名表時詳閱：

一、本署及產科會取得台端的聯繫通訊及個人資料(如報名表單內文所列)，目 的為進行「綠色化學應用及創新獎」徵選、表揚及推廣等相關作業，其蒐 集、處理及使用台端的個人資料受到個人資料保護法及相關法令之規範。

本署及產科會僅於中華民國領域內於前述蒐集目的存續期間(即日起至113 年12月31日止)以及其他公務機關請求行政協助目的範圍內，合理利用您的 個人資料。

二、就本署及產科會蒐集之個人資料，台端依個資法第3條規定得向本署或產 科會(電話02-23256800#883)行使之下列權利：1.查詢或請求閱覽、2.請求 製給複製本、3.請求補充或更正、4.請求停止蒐集、處理或利用、5.請求 刪除。惟屬本署依法執行職務所必須保留者，得不依台端請求為之。

三、台端可自由選擇是否提供相關個人聯繫資料，惟台端若拒絕提供上述資 料，本署及產科會將無法受理本件報名。

※特定目的外同意使用之個別條款：除上述告知之內容及目的外，申請人同意 產科會於執行行政院環境保護署獎項推廣及行銷業務等目的，就前項所提已 告知之蒐集個人資料類別、個人資料利用之期間、地區、對象及方式範圍 內，蒐集、處理、利用及國際傳輸申請人之個人資料，並已得知個資法第3 條之權益及不提供時之權益影響。

※本申請書所填資料均與事實相符，並保證與線上填報資料一致，如有不實陳 述或未來出現重大爭議糾紛有損社會形象或民眾觀感者，願負一切責任，並 放棄參選與獲獎資格。

※同意履行以上聲明

負責人印信：王○○ 單位印信：XX 化學股份有公司

日期：中華民國 109 年 4 月 1 日

負責人印信： 單位印信：

V

V

二、推薦表(自行報名免附)

推薦 單位

單位名稱 ●●市環保局 聯絡人/職

稱

黃OO/科長 聯絡方式

推薦理由及 受推薦者績優事蹟

(分點條列說明)

1.XX化學股份有限公司採用創新★★材料，提

高產品生命週期，減少資源浪費。

2.改善製程設備，減少★★毒化物排放30噸/年

推薦單位印信

●●市環保局

三、切結書

切結書

本參選單位XX化學股份有限公司，報名參選「第2屆綠色 化學應用及創新獎」，本參選單位保證絕無侵犯他人專利、

著作權等智慧財產權且填報及檢附資料正確無誤。

若經查證有違反規定或不實陳述者，其獎座應繳回並取消 所獲得之獎勵，本參選單位或相關成員須自負法律責任。

此致

行政院環境保護署

中華民國產業科技發展協進會

參選單位名稱/印信：

參選單位負責人簽章：

中華民國109年___4___月____1___日 XX化學股份有限公司

王OO

團體組申請書

一、組織基本資料

單位名稱 XX化學股份有公司

統一編號 00000001

登記或成立日期 2000年12月31日

單位首長/職稱 王ＯＯ/董事長

單位登記地址 11111台北市XX區XX路X段X號

(一)組織沿革

XX化學股份有限公司成立於2000 年，自成立以來，以友善化學為 目標，從事化學品研發改良……..

(二)主要營業項目

主要從事布料材質改良研發製造，

產品包括...，研發/製造/

銷售/服務/等比重為 %/ %/ %/ %

二、組織簡介

三、組織圖

董事會

含董事長共15人

研發部

30人

生產部

35人

行銷部

25人

秘書室

10人

四、優良事蹟與具體成效

1.自106年起，研發建立OOO技術，減少製 程所產出之不易分解XX原料20萬噸，並且 降低投入於處理XX原料之成本100萬

元…………

2.注重員工教育訓練，安排並獎勵員工接 受企業環境責任課程，並定期舉辦綠色化 學博覽會，每年參加人數約超過1萬

人…………

(可放置照片、表格、及過往紀錄加以豐

富及佐證內容)

五、總結 六、專利號列表

參選類別 綠色化學教育類

參選單位

參選屬性 產業界

參選核心產品

或技術

優良事蹟：（依據評審指標，以重點條列方式摘要）

（一）參選單位之綠色化學相關成果是否具有示範性。

致力研發OO產品，達到低汙染及延長生命週期

（二）參選單位所提交之相關事蹟是否具有推展性，且足資推廣宣傳。

每年舉辦綠色化學博覽會，使永續發展概念深根民心，並舉辦觀研 習培育青年學子。

（三）針對綠色化學推廣、替代、管理或整備之應用具有優化價值。

針對化學製程進行全程監控，嚴防化學意外，同時定期舉辦防災演習，

加強緊急應變能力

（四）針對綠色化學之推廣、替代、管理或整備具有發展創新之作為。

研發全新產品控管□□技術，從製造到銷售後客戶端仍能全程掌握產 品資訊。

備註：

請填寫已申請通過之專利號列表(近三年優先 列出，且與綠色化學相關之專利)；如無申請 通過之專利，則免填。

序 號

獲准 年度

（民國）

獲准 國別

專利 名稱

專利 權號

專利 權類 型 1 108 本國 XX專利 ZL201910100002

(符合中華民國 智慧財產局之專 利權號)

發明

2 108 美國 OO專利 XXXXXXXXXX (符合規定之專 利權號)

新型

3 107 本國 □□專利 ZL201810400003 新式

樣

個人組紙本資料

一、報名表

參選編號

請貼2吋 正面半身近照 參選者姓名 朱OO

性別 男 □女

出生年月日

任職單位

職稱 教授

電話

行動電話

E-mail

通訊地址

參選類別 綠色化學教育類；□綠色安全替代類；□ 化學物質管理類；

□災害防救整備類；□

終身成就類；□其他類 聯絡人姓名 劉OO

聯絡人電話

聯絡人行動電話

聯絡人E-mail

V

V

履行個資法第8條告知義務聲明

行政院環境保護署(以下簡稱本署)委託中華民國產業科技發展協進會(以下簡 稱產科會)執行「綠色化學應用及創新獎」徵選業務，依個人資料保護法(以下 簡稱個資法)第8條之規定，告知台端下列事項，請台端於填寫報名表時詳閱：

一、本署及產科會取得台端的聯繫通訊及個人資料(如報名表單內文所列)，目 的為進行「綠色化學應用及創新獎」徵選、表揚及推廣等相關作業，其蒐 集、處理及使用台端的個人資料受到個人資料保護法及相關法令之規範。

本署及產科會僅於中華民國領域內於前述蒐集目的存續期間(即日起至113 年12月31日止)以及其他公務機關請求行政協助目的範圍內，合理利用您的 個人資料。

二、就本署及產科會蒐集之個人資料，台端依個資法第3條規定得向本署或產 科會(電話02-23256800#883)行使之下列權利：1.查詢或請求閱覽、2.請求 製給複製本、3.請求補充或更正、4.請求停止蒐集、處理或利用、5.請求 刪除。惟屬本署依法執行職務所必須保留者，得不依台端請求為之。

三、台端可自由選擇是否提供相關個人聯繫資料，惟台端若拒絕提供上述資 料，本署及產科會將無法受理本件報名。

※特定目的外同意使用之個別條款：除上述告知之內容及目的外，申請人同意 產科會於執行行政院環境保護署獎項推廣及行銷業務等目的，就前項所提已 告知之蒐集個人資料類別、個人資料利用之期間、地區、對象及方式範圍 內，蒐集、處理、利用及國際傳輸申請人之個人資料，並已得知個資法第3 條之權益及不提供時之權益影響。

※本申請書所填資料均與事實相符，並保證與線上填報資料一致，如有不實陳 述或未來出現重大爭議糾紛有損社會形象或民眾觀感者，願負一切責任，並 放棄參選與獲獎資格。

※同意履行以上聲明

參選人簽章：朱○○

日期：中華民國 109 年 4 月 1 日

負責人印信： 單位印信：

推薦 單位 (者)

單位名稱 教育部 聯絡人/職稱 陳OO/司長

聯絡方式 02-8888-7777

推薦理由及 受推薦者績優事蹟

(分點條列說明)

1.朱OO擔任XX大學化學系講師，制定實做課程並 長期宣傳綠色化學概念。

2.擔任XX化學股份有公司顧問，協助公司研發綠 色化學相關產品，減少浪費並維護環境。

推薦單位或推薦人印信

二、推薦表

教育部

切結書

本參選人朱 OO，報名參選「第2屆綠色化學應用及創新 獎」，本參選人保證絕無侵犯他人專利、著作權等智慧財 產權且填報及檢附資料正確無誤。

若經查證有違反規定或不實陳述者，其獎座及獎金應繳回 並取消所獲得之獎勵，本參選人須自負法律責任。

此致

行政院環境保護署

中華民國產業科技發展協進會 參選人簽章：

中華民國109年___4___月___1____日

三、切結書

朱OO

個人組申請書

一、個人簡歷 姓 名 朱OO

請貼2吋 正面半身近照

現 職

公司／單位：XX大學 部門：XX大學化學系 職稱：教授

出生年月日 民國60年4月1日

學 歷 XX大學化學系研究所碩士(民國83-85年)

XX大學化學系學士(民國78-82年)

經 歷

XX大學化學系教授(民國106年迄今) XX大學化學系副教授(民國99-105年) XX大學化學系助理教授(民國88年-98年)

二、自傳

我叫朱OO，畢業於XX大學，目前任教於 XX大學化學系………….

(請簡略填寫個人過往經歷，以及綠色 化學有關經驗及事蹟)

自106年起，擔任XX大學化學系教授，課 程內容安排相關綠色化學知識，並定期 鼓勵學生參加綠色化學座談會，更聯合 公司企業推廣學生體驗綠色化學災變措 施。

(可放置照片、表格、及過往紀錄加以豐 富及佐證內容)

三、個人傑出事蹟及貢獻

四、總結

參選類別 綠色化學教育類；□綠色安全替代類；□化學物質管理類；

□ 災害防救整備類；□ 終身成就類；□ 其他類 參選人姓名 朱OO

任職單位／職稱 XX大學化學系/教授

優良事蹟：（依據評審指標，以重點條列方式摘要）

（一）參選人之綠色化學相關成果是否具有示範性。

擔任OO化學股份有限公司顧問，協助研發建置化學物質管理系統。

（二）參選人所提交之個人相關事蹟是否具有推展性，且足資推廣宣傳。

任職XX大學化學系教授，長期推廣及宣傳綠色化課程，並鼓勵學生參 加校外相關活動。

（三）針對綠色化學推廣、替代、管理或整備之應用，具有優化價值

擔任地方環保局綠色化學研習講師，針對綠色化學價值及未來做宣傳推廣。

（四）針對綠色化學之推廣、替代、管理或整備，個人具有發展創新之實例及作為。

制定全新綠色化學實驗課程，與企業共同合作，帶動產學發展。

備註：

V

參選資料檢核表

項次 檢 核 項 目

是

打

否

打

(一)

參選者應具資格：（需符合1.2.其中任一項）

1.團體組：

A.企業：依法設立登記有案之公民營企業(公司或工廠為申請單位)。

B.學術單位：

(a)大專院校：我國依法設立公私立大專院校之系、所或研究中心。

(b)高中職：我國依法設立公私立高中職學校。

C.研究機構：大型研究機構之一級單位(所、中心或處等)或中小型研究機構。

D.民間團體：我國經主管機關立案，非政府、非以營利為目的之組織、社會福利機構及財團法人。

E.

其他：無法明確定義單位產業類別者。

v

2.個人組：具備中華民國國籍之公民；包含社會人士、學校教職員工、毒化災應變人員、專責人員或實際從

事毒化物管理之人員。 v

(二)

參選者應備資料：（請逐項檢核）

1.已線上填寫報名資訊並至【下載專區】下載紙本資料及申請書格式。

v

2.將紙本資料各項表單印出簽名或用印。

v

3.按申請書格式內容與參考評審標準進行內容撰述。

v

4.申請書電子檔：上傳申請書電子檔至官網（資料格式限PDF/檔案需小於20MB）。

v

5.紙本資料寄送：報名表(已用印或簽章)、切結書、推薦表(自行申請免附)正本1份，設立登記證明文件影本1

份(個人組免附)，郵寄至第2屆「綠色學應用及創新獎」工作小組。 v

參選資料檢核表