學年度 國立中央大學學習與教學研究所碩士班研究生 考試入學申請表
一、綜合資料
申請日期： 年 月 日 姓 名 性 別
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男□
女 出生年月日 民國 年 月 日通訊處
□□□
縣(市) 鄉鎮(市區) 里村) 鄰路(街) 段 巷 弄 號 樓(之 ) 通訊電話 (宿)
(手機) e-mail
學歷 學校 (科)系
總成績名次 排名 名/全班共 人 名次百分比 %
申請人簽名：
推薦人資料 ：
【為避免推薦函在寄送過程遺失，而造成申請者權利受損。請申請者先填列本表，推薦函則 由推薦人密封簽名後逕寄本所（地址：320桃園市中壢區中大路300號 學習與教學研究所收】
推薦人
（一）
資料
姓名 服務單位 職稱
地址 電話
推薦人
（二）
資料
姓名 服務單位 職稱
地址 電話
※請申請者在寄出資料前，依下列次序檢查所有文件是否齊全，並在確認欄內打 。
必 備 文 件 確認 備 註
1. 名次證明
7. 其他有助於審查之相關證明文件
二、自傳
請簡單介紹自己的家庭背景、求學歷程（和老師同學的相處..）、個性上優缺點、學習狀況、興趣、
生命中印象最深刻的一件事（影響最深的人）、從小志願（或您的生命典範）。
三、學術與技藝成就
請以簡單文字說明各項目，可以採敘述方式或條列方式。
(1) 提供您曾獲得獎章、獎學金項目(附獎章或獎狀影本)：
(2) 曾經參與過那些研究計畫或專題？請說明背景，研究題目及實際擔任的工作。
（例如﹕科技部暑期大專生研究計劃，修習學士論文，或進入實驗室參與計畫的學習等。請附指 導老師證明）：
研究計畫
或專題名稱 研究題目 背景 實際擔任
的工作 指導老師
(3) 請說明曾經有那些期刊或研究論文發表（附期刊論文及影本及指導教授證明）：
期刊／研討會 發表題目 發表人 其他（卷期、頁次等
四、研究興趣的說明（字體大小不限，內容請勿超過5千字或5頁）
請依下列項目進行說明：(1).你在進入學習與教學所後，想深入研究哪些問題或議題；(2).你對這些問 題（議題）及其重要性的認識；(3).你曾經做過哪些事來回答這些問題；(4).你認為就讀學習與教學所 如何能讓你的研究興趣有發展的空間。
