PDF 112 年提升國民中小學自然科學領域實驗操作能力計畫 國立臺灣師範大學 國中場次 (112 年7月10 日至 14 日

教育部國民及學前教育署 112 年提升國民中小學自然科學領域實驗操作能力計畫 國立臺灣師範大學-國中場次 (112 年 7 月 10 日至 14 日)

一、 目的

教育部國民及學前教育署（以下簡稱國教署）為落實（一）科學教育向下紮根，提升學生實驗 操作能力、（二）鼓勵需優先協助的學生以及縮小自然科學資源的城鄉差距、（三）鼓勵女性同學積 極參與科學活動，以培養女性科學家、（四）加 強 科 學 英 語 能 力 （ 將 英 語 融 入 自 然 等 課 程 中 ， 讓 教 育 端 把 英 語 當 作 是 可 以 講 、 可 以 用 的 工 具 ）的 政 策 。特於 112 年暑假期間辦理國民中、

小學生自然科學實驗操作夏令營活動，冀透過親手操作實驗及在部分課程中使用英語的環境下，增 加學生學習自然科學之興趣，以及提升學生的 科 學 英 語 能 力 。 本活動若逢天災如地震、颱風、流 行疫情……等不可抗拒之因素時，是否舉辦將視政府政策及臺師大校內政策決定，敬請洽詢相關主 管 機 關 。 若 確 定 延 期 或 取 消 將 以 E-mail 通 知 學 員 並 於 臺 師 大 『 科 學 教 育 中 心 』 網 站

（http://www.sec.ntnu.edu.tw/）公佈。

二、 辦理單位

(一) 主辦單位：教育部國民及學前教育署 (二) 承辦單位：國立臺灣師範大學

(三) 協辦單位：國立臺灣師範大學化學系

(四) 計畫主持人：國立臺灣師範大學化學系姚清發教授

(五) 協同主持人：國立臺灣師範大學化學系陳美玲老師、林文偉教授 臺北市立建國中學曹淇峰老師

桃園市立龍岡國中梁忠三校長 桃園市立新明國中劉之聖老師

三、 活動資訊

(一) 活動時間：112年7月10日至7月14日(共五天，屬於當日來回之活動) 。 (二) 活動地點：國立臺灣師範大學公館校區 (臺北市文山區汀州路四段88號)。

(三) 聯絡人員：國立臺灣師範大學化學系 周沅馨 (02-7749-6976、[email protected])

四、 報名日期

即日起至 112 年 2 月 28 日止。

完成報名後，由承辦單位審核報名資料及相關證明後，在教育部國教署的指導下，由委員會進行錄 取作業。

五、 招收對象及檢附證明（因部份實驗具有潛在的危險性，故不招收特教學生）

(一) 資格：112年2月28日當日為七至九年級的國中學生。

(二) 招收人數：學生以及帶隊教師或家長合計招收210名。

(三) 身分別定義：

 個人I：具有低收入、中低收入證明、弱勢兒少證明之學生，出具『鄉鎮市區公所／社會局

處』證明電子檔，其他非官方形式之文件概不受理；或者其他需協助之學生（單親、外配、

隔代教養…等等，但不包含特教生），出具由就讀學校的導師、教務主任及校長三人同時核章 的「附件1證明書」（詳本簡章第10頁），或者由就讀學校出具足以證明的資料。

 個人II：具有原住民身份之學生。

出具『戶口名簿』或『戶籍謄本』電子檔 (須有學生的『族別』資訊)。

 個人III：學校位處本島偏鄉之學生。

屬於『偏鄉學校地圖查詢-全國教育學習資訊平台』

https://eii.ncue.edu.tw/Apps/Sys/OrgPartial.aspx所列之學校。由承辦單位進行查詢，無需附上證 明。

 個人IV：學校位處外島之學生。

 個人V：自然科學領域學習成績需協助之學生 (就讀公立學校的優先)。

需檢附證明，請務必使用臺師大所提供「附件2證明書」（詳本簡章第11頁，其他形式之文 件或資料概不受理），經承辦人、教務主任以及校長核章後的國中歷年自然科的成績不屬於常 態分班的班排序之前二分之一的證明文件 (七年級為生物，八、九年級必須同時包括生物及 理化）。

 個人X：普通生，即非上述I~V身份的學生皆屬之 (就讀公立學校的優先)。

 團隊Y：至少含一位帶隊教師或家長的團隊報名，學生人數為5~11位 (就讀公立學校的優

先)。

註：若有疑問時，請與桃園市龍岡國中梁忠三校長聯絡 03-4562137 分機 110 或 03-4658529（專線）。

六、 費用

(一) 午餐費：

參加學生之『午餐費』均由教育部全額補助，由臺師大協助訂餐。早餐及晚餐請自理。

(二) 住宿費（此部分由國立臺灣師範大學及外界捐款支付）：

為避免因團體住宿的群聚而感染傳染病的風險，所以五天的活動均不提供住宿。有住宿需求者，請 於活動前自行尋找住宿地點。

經承辦單位錄取的學生身分別為I~IV，以及經承辦單位錄取的團隊Y的一位帶隊教師或家長（可 多人輪流帶隊，請於報名時留下主要聯絡人資訊。有關補助部分，則只補助一位教師或家長），錄 取後繳交完整的交通費、住宿費……等申請表，經審核無誤後得以補助。

【住宿費補助資格】

1. 經承辦單位錄取的學生身分別為I~IV，以及團隊Y的一位帶隊教師或家長，就讀/任職學校或 居住地位於以下縣市者，若有住宿需求時，可由國立臺灣師範大學及外界捐款補助部份住宿費，

以減輕負擔：

 東部（宜蘭縣、花蓮縣及臺東縣）

 西部（新竹縣/市(含)以南）

 離島（澎湖縣、金門縣、連江縣）

【住宿費補助金額】

報名狀況符合預期而且經費充足時，則補助每位學員及帶隊教師或家長，每晚最多新臺幣伍佰元，

最多補助五個晚上，合計補助上限為新臺幣貳仟伍佰元為原則；倘報名太踴躍並且符合補助的師生 太多而導致經費不足時，則將調整住宿費的補助數額。補助金額由高至低的原則為身份別：個人I

＞個人II＞個人III>個人IV>團隊Y的帶隊教師或家長。下

屆時請於活動期間繳交住宿收據作為領款依據，若實際住宿費高於補助上限時，超額部份請自付；

若住宿費低於補助上限時，則核實報支。

註：倘因各種因素而取消預定的住宿，導致須自付訂金或部分費用時，請自行負責。

(三) 交通費(此部分由國立臺灣師範大學及外界捐款支付)：須憑紙本票根或紙本證明核實報支（12 歲 以下的學員核發半票）

基本上，往返臺師大之交通費必須自理。但具以下資格者，憑紙本票根或紙本證明可申請由國立臺 灣師範大學及外界捐款支付的交通費補助，憑票核實報支。

1. 經承辦單位錄取的學生身分別為I~III或團隊Y之帶隊教師或家長：

 就讀/任職學校或居住地位在基隆市、臺北市、新北市、桃園市，可申請從就讀/任職學校 或居住地，每日往、返臺師大的交通補助（台鐵或客運，但不包括計程車）。

 就讀/任職學校或居住地，位在臺灣東部（宜蘭縣、花蓮縣及臺東縣）或台灣西部（新竹縣 /市(含)以南），可申請就讀/任職學校或居住地，一次性的往、返臺師大的交通補助（台 鐵或客運，但不包括計程車）。

2. 經承辦單位錄取的學生身分別為IV或團隊Y之帶隊教師或家長：

 就讀/任職學校或居住地位在外島的金門縣、澎湖縣及連江縣者，可申請單程（來程至松 山機場）飛機票補助。

3. 倘報名太踴躍並且符合補助的師生太多而導致經費不足時，則將調整交通費的補助數額。補助 金額由高至低的原則為身份別：個人I＞個人II＞個人III>個人IV>團隊Y的帶隊教師或家長。

七、 錄取作業說明

(一) 錄取名額 (合計210名) 及比例：

（1） 個人 I~V 及團隊Ｙ：168 名，點數少者優先錄取（詳如八、資格審查及錄取順序）。其中本島 123 名；澎湖縣、金門縣和連江縣合計 45 名（各 15 名，三島間的名額可相互流用）。倘本島與 外島間有剩餘名額時可互相釋出。

（2） 個人 X：個別報名的普通生 42 名（佔錄取名額的二成，由電腦亂數抽選）。 (二) 證明文件審查：

（1） 報名時填寫身分別屬性務必出具相關證明，缺少文件或文件不齊、不合規定時視為『個人 X：

普通生』身分，承辦單位不會主動通知所繳交的文件是否完整，而且超過期限後亦不接受補件。

*請勿偽造資料以免觸法，倘有資料不實時，承辦單位除了取消報名資格外，並依法追究相關 責任。

（2） 報名時具有多重身分別時，請詳實填寫資料，可複選。

（3） 錄取後符合補助資格的師生，於第二階段審查時須檢附交通、住宿費申請表；未申請者，視同 放棄補助。

(三) 錄取作業分為二階段：

第一階段：112 年2 月 28日報名截止後，由承辦單位審核報名資料及相關證明後，在教育部國教 署的指導下，由委員會進行第一階段錄取作業，原則上於 112年 3月 31 日下午四點公 告第一階段的名單。

第二階段：公佈第一階段名單後，依學員所回覆之切結書、同意書、在學證明書、交通、住宿費申 請表……等資料，經承辦單位審核進行認證無誤，通過者始得錄取成為正式學員，原則 上於 112 年 4 月 30 日下午四點公告第二階段的正式錄取名單。

八、 資格審查及錄取順序

(一) 團隊報名：

（1） 此計畫的目的除了加強學生實驗操作能力以及科學英語的能力外，同時著重生活訓練及團體紀 律，故積極鼓勵學生組團，以團隊的方式報名參加。

（2） 每個團隊包含 5-11 位學生（可以不同性別或不同學校或不同年級的組合），由一位教師或家長 負責帶隊（可多人輪流帶隊，請於報名時留下一位主要聯絡人資訊。有關補助部分，則只補助 一位教師或家長）。教師或家長與學生的總人數合計為 6-12 位。

（3） 為配合教育部國教署的政策，帶隊教師若曾參加自 106 年 5 月起至今，由國教署委託國立臺灣 師範大化學系姚清發教授的自然科團隊所執行，在各縣市專為現職的國中及國小自然科教師們 所舉辦的『加強中小學操作自然科領域課本實驗計畫』以及『提升國民中小學自然科學領域實 驗操作能力計畫』之教師研習者，得適度調整團隊的資料（點數或其他），作為錄取作業的參

考。參加過研習的帶隊教師，請於網路報名後 E-mail 您於『全國教師在職進修資訊網』的場 次記錄截圖以供查核（報名截止日 112 年 2 月 28 日前已完成的研習證明）。未主動提供截圖記 錄者，恕不認定。

106 年～112 年教師研習名稱如下供參：

 106 年「落實中小學基礎實驗教育計畫」

 107 年～109 年「加強中小學操作自然科課本實驗計畫」

 110 年「加強國民中小學操作自然科學領域課本實驗計畫」

 111 年～112 年「提升國民中小學自然科學領域實驗操作能力計畫」

（4） 教師或家長均不需參加白天之課程活動（*陪同人員例外），但務必早、晚親自至師大理學院公 館校區接送團隊，其餘時間請自行安排。課程活動中，教師或家長的手機請保持開機狀態。如 學生有狀況需教師或家長協助處理時，請於接到通知後盡快至活動地點協助處理。倘無法配合 上述要求，請勿報名。另外，研習過程中學員、教師或家長如果無法配合要求時，承辦單位有 權將全隊立刻退訓。

(二) 單獨報名：以個人身份參加，無帶隊教師或家長。

(三) 身分別點數說明：

 個人 I：具有低收入、中低收入證明、弱勢兒少證明之學生；或其他需協助之學生（單親、外

配、隔代教養…等等，但不包含特教生），每位計分1點。

 個人II：具有原住民身份之學生，每位計分2點。

 個人III：學校位處本島偏鄉之學生，每位計分3點。

 個人IV：學校位處外島之學生，每位計分4點。

 個人V：自然科學領域學習成績需協助之學生，每位計分5點。

 個人X：普通生，每位計分10點。

 團隊Y：團隊報名時，以個別同學的身分別點數加總後除以同學的總人數，所得到的平均點

數。

 曾參加過研習的教師（每隊只能計算一位）：參加過在各縣市專為現職的國中及國小自然科教 師們所舉辦的『加強中小學操作自然科領域課本實驗計畫』以及『提升國民中小學自然科學 領域實驗操作能力計畫』的教師研習者，每參加過一次計分減少 5 點 (負 5 點/次)。

計算方式: (例如)某團隊共有 5 位同學，其中含有 3 位身分別為本島偏鄉的同學(每位計分 3 點) 和 2 位身分別為普通生的同學(每位計分 10 點)。且該帶隊老師曾參加過上述的教師研習 3 次 (每 次計分減少 5 點)。

總點數為 (3 位 x 3 點/位) + (2 位 x 10 點/位) + (3 次 x (-5 點/次))= 14 點；

所以平均點數為 14 點/5 位同學 = 14/5 點。

(四) 第一階段初審，錄取標準：

（1） 點數少者優先錄取；點數相同時，團隊報名的錄取優先於單獨報名。

（2） 承辦單位將提供所有報名者（歷年來）的詳細資料給審查委員參考。

(五) 特殊情況提醒：

從錄取至活動期間，所有『團隊』均需注意並符合以下原則：

（1） 不得更換學生名單。

（2） 倘出現下列 A ～C 的情形，則無條件取消全隊的錄取資格：

A. 因部分學生退出團隊，導致團隊的學生人數少於 5 人；或是退出團隊的學生的比例超過全 隊的四分之一時。

B. 學生身份別不實時，除了取消全隊的錄取資格外，並依法追究相關責任。

C. 部份學生未經承辦單位同意擅自退出時。

（3） 部分學生出具證明或說明事由向承辦單位報備，並經承辦單位同意後，且團隊人數仍符合簡章 規定 (學生人數不低於 5 人並且退出的比例未超過四分之一時)時，將重新計算團隊之『平均 點數』。

 平均點數不變或減少時：

- 學生的權益不受影響。

 平均點數增加時：

- 高於未錄取團隊之點數，則取消全隊的錄取資格。

- 未高於未錄取團隊之點數，學生權益不受影響。

（4） 學員若有特殊狀況而需要特別照應時，承辦單位得視狀況，可要求全程應有陪同人員 (或團隊 之帶隊教師或家長) 隨行，陪同人員的午餐比照正式學員，但住宿及交通請自理。

（5） 經錄取之帶隊教師或家長，除非經過主辦單位的同意，不得任意私自更換人選；若是因帶隊教 師參加過上述的研習(八、資格審查及錄取順序中之 (一)團隊報名的 (3)的教師研習)的貢獻而 幫助團隊被錄取時，則該帶隊教師不得更換人選。

九、 報名方式

(一) 上網填寫報名表：

 即日起至112年2月28日截止，一律採網路報名，請登入Google表單進行線上報名。

 報名網址：

網址 QR Code

https://reurl.cc/107WEG

(二) 檢附證明：

（1） 學生"身份別"勾選 I、II、V 者，請於網路報名後，提出相對應之證明，缺少資料或資料不全、

不正確時，視為『普通生』的身分而且承辦單位不會主動通知資料不符規定。

（2） 若為團隊報名時，由帶隊教師或家長收集全隊完整資料，於規定期限內統一回傳，請勿陸續回 傳增加作業繁瑣。

（3） 證明文件以電子檔（拍照或掃瞄皆可）的方式回傳至 [email protected] 信箱，承辦 單位收到您的來信，會從系統發出自動回覆信件，若未收到請主動聯絡確認。

（4） 各項證明或資料不全、不正確時，承辦單位不會主動通知資料不符規定。超過收件截止日之回 傳概不受理。

（5） 此計畫每年收件及聯絡所使用的電子信箱皆不同，請務必檢視您傳送的電子信箱是否為 [email protected]倘因個人作業疏失，承辦單位概不負責。

＊注意事項：

1. 未於截止日112年2月28日前完成網路報名程序者不予受理。

2. 身份 I、II、V 者，完成網路報名程序但未提供證明文件或文件不全者，視同『普通生』。 3. 請勿跨組報名（同時報名國中、國小場者，除取消報名資格外，同時通知教育部國教署及所

就讀之學校處理）。

4. 請勿偽造資料以免觸法，倘資料不實時，承辦單位除了取消報名資格外，並依法追究相關責 任。

5. 本活動不接受現場報名。

十、 錄取公告

(一) 公告日期：原則上於 112 年 3 月 31 日下午四點公告第一階段的名單。

原則上於 112 年 4 月 30 日下午四點公告第二階段的正式錄取名單。

(二) 公告方式：請自行於臺師大「科學教育中心」網站查詢（http://www.sec.ntnu.edu.tw/），不再另 行通知。

(三) 第一階段合格之學員，請於「科學教育中心」網站下載臺師大所提供之『家長同意書』、『切結書』、

『在學證明書』及『交通住宿費申請表』等表單，填寫及核章，並於 112 年 4 月 14 日前回傳以確 保第二階段的正式錄取，未於期限內回傳者視同放棄錄取。

十一、 課程規劃（暫定）

時間 7月10日 (星期一)

7月11日 (星期二)

7月12日 (星期三)

7月13日 (星期四)

7月14日 (星期五) 07:45

至 08:00

報到 報到 報到 報到

08:00 至 09:30

顯微鏡實驗(A、B) 物理實驗(A、B) 化學實驗(A、B) 電解水實驗(A、B) 刑事科學(A、B)

顯微鏡實驗(A、B) 物理實驗(A、B) 化學實驗(A、B) 電解水實驗(A、B) 刑事科學(A、B)

科學英語 (1-10 組)

實驗探究指導暨實驗 資源分享 (分組探討)

09:30 休息 休息 休息 休息

至 09:35 09:35

至 11:05

顯微鏡實驗(A、B) 物理實驗(A、B) 化學實驗(A、B) 電解水實驗(A、B) 刑事科學(A、B)

顯微鏡實驗(A、B) 物理實驗(A、B) 化學實驗(A、B) 電解水實驗(A、B) 刑事科學(A、B)

科學英語 (1-10 組)

實驗探究指導暨實驗 資源分享 (分組探討) 11:05

至 11:15

休息 休息 休息 休息

11:15 至 12:00

11:30 ~ 12:30 報到(請準時)

12:30~13:0 營務說明

顯微鏡實驗(A、B) 物理實驗(A、B) 化學實驗(A、B) 電解水實驗(A、B) 刑事科學(A、B)

顯微鏡實驗(A、B) 物理實驗(A、B) 化學實驗(A、B) 電解水實驗(A、B) 刑事科學(A、B)

科學英語 (1-10 組)

實驗探究指導暨實驗 資源分享 (分組探討) 12:00

至 13:00

午餐 午餐 午餐 午餐

13:00 至 14:30

顯微鏡實驗(A、B) 物理實驗(A、B) 化學實驗(A、B) 電解水實驗(A、B) 刑事科學(A、B)

顯微鏡實驗(A、B) 物理實驗(A、B) 化學實驗(A、B) 電解水實驗(A、B) 刑事科學(A、B)

顯微鏡實驗(A、B) 物理實驗(A、B) 化學實驗(A、B) 電解水實驗(A、B) 刑事科學(A、B)

科學英語

(1-10 組) 實驗探究發表會

14:30 至 14:35

休息 休息 休息 休息 休息

14:35 至 16:05

顯微鏡實驗(A、B) 物理實驗(A、B) 化學實驗(A、B) 電解水實驗(A、B) 刑事科學(A、B)

顯微鏡實驗(A、B) 物理實驗(A、B) 化學實驗(A、B) 電解水實驗(A、B) 刑事科學(A、B)

顯微鏡實驗(A、B) 物理實驗(A、B) 化學實驗(A、B) 電解水實驗(A、B) 刑事科學(A、B)

科學英語

(1-10 組) 實驗探究發表會 16:05

至 16:10

休息 休息 休息 休息 休息

16:10 至 16:55

顯微鏡實驗(A、B) 物理實驗(A、B) 化學實驗(A、B) 電解水實驗(A、B) 刑事科學(A、B)

顯微鏡實驗(A、B) 物理實驗(A、B) 化學實驗(A、B) 電解水實驗(A、B) 刑事科學(A、B)

顯微鏡實驗(A、B) 物理實驗(A、B) 化學實驗(A、B) 電解水實驗(A、B) 刑事科學(A、B)

科學英語

(1-10 組) 實驗探究發表會

十二、 注意事項

(一) 本活動若逢天災如地震、颱風、流行疫情……等不可抗拒之因素時，是否舉辦將視政府政策及臺師 大校內政策決定，敬請洽詢相關主管機關。若確定延期或取消將以E-mail通知學員並於臺師大『科 學教育中心』網站(http://www.sec.ntnu.edu.tw/)公佈。

(二) 報名完畢後請密切注意臺師大之相關回覆及資訊，未能於規定期限內完成手續者視同放棄。倘無正 當理由缺席時，學員名單將提供國教署及所就讀的學校處理，並作為往後報名是否受理之依據。

(三) 請務必珍惜資源，錄取後請全程出席。倘無正當理由缺席時，學員名單將提供國教署及所就讀的學 校處理，並需負擔相關費用。如臨時出現特殊情況時，請迅速聯絡臺師大。

(四) 如有特殊情況需請事假或病假，請事先提出書面申請，並報請核准 (病假需檢附醫生證明)。

(五) 臺師大得保留課程及講師變更之權利。

(六) 活動期間，實驗衣及護目鏡由臺師大統一提供。進入實驗室時，務必全程穿著實驗衣及戴上護目鏡

並遵守相關規定，不符規定者禁止進入實驗室或立刻中止其上課。

(七) 響應環保，活動期間請學員自行攜帶環保杯及環保筷、湯匙。

(八) 上課期間的手機使用與否，視情況決定，請遵守相關規定。

(九) 活動期間除了7/10 (陪同報到)以及緊急狀況外，上課期間一律不開放探視。

(十) 承辦單位無法提供停車位，活動期間請多利用大眾交通系統。

十三、 預期效益

(一) 提升國中學生對於自然科學領域課程之學習興趣，深化其學習成效。

(二) 提供國中學生操作實驗之交流平台，加強國中學生實驗能力。

(三) 鼓勵須優先協助的學生以及縮小自然科學資源的城鄉差距。

(四) 配合政府鼓勵女性同學積極參與科學活動，以及培養女性科學家之目標。

(五) 配合加強英語能力的目標（將英語融入自然課程中，訓練及加強英語，達到可以聽、說、寫的目標）。

教育部國民及學前教育署 112 年提升國民中小學自然科學領域實驗操作能力計畫

國立臺灣師範大學-國中場次(7/10~7/14) 附件一 證明書

個人 I：其他需協助之學生（單親、外配、隔代教養…等等，但不包含特教生）

出具由就讀學校的導師、教務主任及校長三人同時核章的『附件 1 證明書』並說 明學生情況等事由；或者由就讀學校出具足以證明的資料。

請勾選：□單獨報名 □團隊報名(由教師或家長收集並統一mail至[email protected]) 學生姓名

學校 班級

學號

請務必於下方空白處詳細說明事由，並完成學校核章，否則無效。

若有疑問請與桃園市龍岡國中梁忠三校長: 03-4562137 分機 110 或專線 03-4658529。

導師 教務主任 校長

(請務必核章) (請務必核章) (請務必核章)

手機：

市話：

手機：

市話：

手機：

市話：

備註：請勿偽造資料以免觸法，倘有資料不實，承辦單位除了取消報名資格外，並依法追究相關責任。

教育部國民及學前教育署 112 年提升國民中小學自然科學領域實驗操作能力計畫

國立臺灣師範大學-國中場次(7/10~7/14) 附件二 證明書

(其他形式之文件或本文件不齊者概不受理)

自然科學領域學習成績需協助之學生

務必由就讀學校的承辦人、教務主任以及校長三人同時核章

請勾選：□單獨報名 □團隊報名(由教師或家長收集並統一mail至[email protected]) 學生姓名

學校 班級

學號

國中歷年的自然科成績：

(1)『務必』勾選以下合適的項目，至目前就讀的年級。

七

□ 上學期不屬於班排序的前二分之一。

□ 下學期不屬於班排序的前二分之一。

八

□ 上學期不屬於班排序的前二分之一。

□ 下學期不屬於班排序的前二分之一。

九

□ 上學期不屬於班排序的前二分之一。

(2) 若符合以下項目請勾選。

□ （七年級）生物 與（八、九年級）生物及理化的總成績不屬於常態分班的班排序的前二分之一。

請務必於下方完成學校核章，否則無效。

若有疑問請與桃園市龍岡國中梁忠三校長聯絡 03-4562137 分機 110 或專線 03-4658529。

承辦教師

（導師或自然科老師） 教務主任 校長

(請務必核章) (請務必核章) (請務必核章)

手機：

市話：

手機：

市話：

手機：

市話：

備註：請勿偽造資料以免觸法，倘有資料不實，承辦單位除了取消報名資格外，並依法追究相關責任。