有 無 疾 病 或 症 狀
StreptococcalInf.(如 scarletfever) Viral&rickettsialexanthems
Drugreaction(eg.Stevens-Johnsonsyndrome) Juvenilerheumatoidarthritis
Staphylococcalscaldedskinsyndrome Toxicshocksyndrome
附註
川崎病診斷標準請參考 IVIG 使用規定 IVIG 限
1.區域醫院(含)以上教學醫院使用，或 2. 具有小兒心臟醫師證書之小兒科醫師，
並有小兒心臟超音波儀器之醫院實施。
IVIG 限病發十天內使用
申請醫師 醫事機構章戳
附表七之一全民健康保險使用抗癌藥品 Trastuzumab 申請表 療後，具 HER2過度表現(IHC3+或 FISH+)，且具腋下淋 巴結轉移但無遠處臟器轉移之早期乳癌患者，作為輔助 (IHC3+或 FISH+)者。
□ 轉移性乳癌且 HER2過度表現之病人，僅限先前未使
附表七之二全民健康保險使用抗癌藥品 Rituximab 申請表
Mabthera
□ K000699229
□ K000699248
□ 第一次申請 附表八之一全民健康保險使用抗癌藥品 Fludarabine 申請表
申請類別： □送核□補資料□申復□資料異動 受理日期： 受理編號： 緊急傳真日期： m-CoatedTablets
□ B023585100
□第一次申請
□作為第一線治療，限用於 RaiStageⅢ/IV(或 BinetC 級)之 CLL 病人。若用於 RaiStageI/II(或 BinetA/B 級)併有疾病相關免疫性症候(如自體免疫性溶血、 zedIVInjection
□ B022732248
□第一次申請
附表八之二全民健康保險使用抗癌藥品 Temozolomide 申請表
Temodal
□ B023322100
□ B023323100
□ B023324100
□第一次申 (GBM-Glioblastomamultiforme)
□ (3) 退 行 性 寡 樹 突 膠 質 細 胞 瘤 (anaplasticoligodendroglioma)(98/9/1)
□ 2.新診斷的多形神經膠母細胞瘤，與放射線治療同步進
附表八之三全民健康保險使用抗癌藥品 Pemetrexed 申請表
Alimta
□ B024084277
□ B024874255
□ 第一次申請
□ 治療後再次 申請
□與 cisplatin 併用於惡性肋膜間質細胞瘤
□以含鉑之化學療法治療或70歲(含)以上接受過第一線 線化療用藥，且限用於 ECOGperformancestatus 為 0~1之病患。
附表八之四全民健康保險使用抗癌藥品 Carmustine 植入劑申請表
GliadelWafer
□ B0247772BG
□ 作為復發性多形神經膠母細胞瘤病人的手術輔助，且不得與 temozolomide 併用。
□同意備查。
附表九之一全民健康保險使用抗癌藥品 Gefitinib 申請表
Iressa
□ B023808100
□ 第一次申
（evaluable）的病灶亦可採用。
C.每次申請事前審查之療程以三個月為限，每三個月需再次申請，再次
E.本藥品與 erlotinib(如 Tarceva)及 afatinib(如 Giotrif)不得併 用。
附表九之二全民健康保險使用抗癌藥品 Erlotinib 申請表
Tarceva
□ B024407100
□ B024410100
□ 第一次申
□B.限單獨使用於先前已使用過 platinum 類及 docetaxel 或
paclitaxel 化學治療後，但仍局部惡化或轉移之非小細胞肺癌之第 三線用藥。
※檢附資料
□非小細胞肺癌之病理或細胞檢查報告
□曾經接受第一線及第二線化學藥物如 platinum（cisplatin 或 carboplatin）與 taxanes（paclitaxel 或 docetaxel）治療之證 明.
□影像診斷證明（如胸部 X 光、電腦斷層或其他可作為評估的影 像），
□C.治療後再次申請之相關臨床資料
□胸部 X 光□電腦斷層□其他
□D.不得與 gefitinib（如 Iressa）及 afatinib(如 Giotrif)併用。
□同意備查。
附表九之三全民健康保險使用抗癌藥品 Bortezomib 申請表
Velcade
□B025559217 □ 第一次申請 response 或 stablestatus)，或對部分 non-secretorytypeMM 病人以骨髓檢查 plasmacell 之 比率為療效依據，方可申請使用後4個療程。
(4)若病患於前4個療程符合前項規定(3)之療效，則 後續4個療程可保留，於疾病復發時，再行申請使 用。
□曾接受過至少一種治療方式復發或無效後的被套細胞 淋巴瘤 MantleCellLymphoma（MCL）病人。
(1)每人以8個療程為上限。
(2)每日最大劑量1.5mg/m2/day；每個療程第 1,4,8,11日給藥。
附表九之四全民健康保險使用抗癌藥品 Dasatinib 申請表 經 imatinib400mg(含)以上治療後有抗藥性或無耐受性的 成人。
2.治療患有費城染色體陽性急性淋巴性白血病，且對先前經 imatinib400mg(含)以上治療後有抗藥性或無耐受性的成 人。
3. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 ， 送 審 時 需 檢 送 病 歷 及 對 imatinib 耐受性不良或無效的證明。
□同意備查。
附表九之五全民健康保險使用抗癌藥品 Sunitinib 申請表
(1)限用於以 imatinib 治療期間出現疾病惡化或對該藥出 現不能忍受之腸胃道間質腫瘤。(2)若使用本藥品出現
附表九之六全民健康保險使用抗癌藥品 Nilotinib 申請表
9.32.1.Nilotinib200mg( 如 Tasigna200mg) （ 98/6/1 、 99/1/1）
1.限用於治療對 imatinib400MG(含)以上耐受性不良或治療 無 效 的 「 慢 性 期 或 加 速 期 費 城 染 色 體 (Philadelphiachromosome) 陽 性 的 慢 性 骨 髓 性 白 血 病 (CML)成年患者」。
2.經事前審查核准後使用，送審時必須檢附耐受性不良或治 療無效的證明。
3.Nilotinib 與 dasatinib 不得合併使用。
9.32.2.Nilotinib150mg(如 Tasigna150mg)：
1. 新確診之慢性期費城染色體陽性的慢性骨髓性白血病。
附表九之七：全民健康保險使用抗癌藥品 Sorafenib 申請表
Nexavar
□B024727100
□第一次申請
□治療後再次申請
1.晚期腎細胞癌部分：
晚期腎細胞癌且已接受 interferon-alpha 或 interleukin-2 治療失敗，或不適合以上兩種藥物治療之病患。不適合以上 兩種藥物治療之病患，須符合 cytokine 禁忌症者得直接使用 sorafenib。但須列舉出所符合之禁忌症及檢附相關證明。
(2)無效 後則不給付 temsirolimus 及其他酪 胺酸激酶 阻斷劑
（tyrosinekinaseinhibitor,TKI）。
(3)需經事前審查核准後使用，每次申請之療程以3個月為限，送 Child-PughAclass 患者。
.大血管侵犯（腫瘤侵犯主門靜脈或侵犯左/右靜脈第一分支）
的 Child-PughAclass 患者。
(2)需經事前審查核准後使用，每次申請之療程以2個月為限，送
附表九之八全民健康保險使用抗癌藥品 Imatinib 申請表
Glivec 100mg
□B023291100
□B024027100
□第一次申請
□治療後再次 申請
下列適應症患者必須在第一線的藥物如 hydroxyurea，
corticosteroid 等無效後,經事前審查核准才可使用，且 每6個月需重新申請審查。
附表九之九全民健康保險使用抗癌藥品 everolimus 申請表
申請類別: □送核□補資料□申復□資料異動 受理日期： 受理編號： 緊急傳真日期：
□B025165100
□B025166100
□V000020100
□V000021100
□第一次申請
附表九之十一全民健康保險使用抗癌藥品 temsirolimus 申請表
申請類別: □送核□補資料□申復□資料異動 受理日期： 受理編號： 緊急傳真日期：
醫療機 II.KarnofskyPerformancescale 界於60至70之間 III.血色素低於正常值12gm/dL
IV.矯正後血鈣值超過10mg/dL
V. 乳酸脫氫酶(lactatedehydrogenase)超過1.5倍正常值上 VI.超過一個以上的器官有轉移病灶。 限
(3)無效後則不給付其他 TKI。
二、病人若對藥物產生耐受性不佳（intolerance），則以原來 藥物減量為原則，若嚴重耐受性不佳，可以換其他酪胺酸激 酶阻斷劑（tyrosinekinaseinhibitor,TKI）。
□ 同意備查(下列二者擇一核定)：
附表九之十二全民健康保險使用抗癌藥品 vinorelbine 申請表
附表九之十三：全民健康保險使用抗癌藥品 pazopanib 申請表
醫
附表十患者服用Isotretinoin口服製劑同意書
病歷號碼：
茲證明本人 年齡 出生日期 年 月 日
身分證號碼:
地址:
確認經由 醫院 醫師詳細告知服用
isotretinoin口服製劑之主要可能副作用和處置方式。
本人完全瞭解isotretinoin口服製劑可能對本人的其他療法無效的嚴重性囊腫型及結節狀痤瘡有所幫 助，但服用時必須要小心，特別要注意下列事項：
1.女性患者服藥期間及停藥後至少4個星期內，絕對不可懷孕，因為在上述期間發生懷孕，則很可能 產生胎兒畸形。
2.服藥期間及停藥至少四個星期內，請勿捐血以免受血者產生畸胎。
3.因為對肝腎功能不全之病人為禁忌，請病人需依醫師指示定期做血液、肝功能、血脂肪等方面之檢 查。
4.未經醫師許可，絕對不可將isotretinoin口服製劑轉予他人使用。
本人確實瞭解採取下列方法為絕對需要:
1.女性患者在服用isotretinoin口服製劑前必須驗孕以確定尚未懷孕。
2.女性患者在服用isotretinoin口服製劑之前的四個星期，治療期間及停藥後至少4個星期內，必須 使用有效之避孕方法。
3.萬一在上述期間發生懷孕，本人保證立刻通知 醫師。
雖然本人充分瞭解假使在上述期間發生懷孕可能導致之後果，本人仍然願意接受isotretinoin口服製 劑治療，並且願意承受這種危險性及有關注意事項。
為慎重計，特立此同意書。
日期:民國 年 月 日，地點:
立同意書人:
（未達20歲之未成年需經法定代理人之同意）