三軍總醫院人體試驗審議會人體試驗計畫同意函

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訪員姓名 填表日期 年 月 日

一、 基本資料

編碼 性別 男 年齡 出生年民國 身高 cm 體重 kg BMI

二、 生活作息

1. 您認為自己的生活品質(作息、睡眠等)為何? □很差□差□普通□佳□優 2. 您是否有抽煙的習慣？ □有 支/天□無

3. 您是否有服藥的習慣? □有 □無 4. 您每天的睡眠時間規律嗎? □不規律□規律

5. 您每天的睡眠時間? □3 小時↓□4-6 小時□7-9 小時□10 小時(含)↑

6. 您每週會熬夜(非平常的睡眠時間)幾次? □每天□4-6 天□1-3 天□幾乎不會 7. 您是否有睡眠的困擾? □有□無

8. 您的睡眠困擾持續多久? □10 年↑□7-10 年□4-6 年□1-3 年□1 年內 三、 飲食攝取狀況

1. 您平時是否有規律用餐時間? □無□有 2. 您的飲食型態為何?(葷食者，請跳到第 4 題)

□葷食□蛋奶素□蛋素□奶素□全素□其他_______

3. 您吃素的型態為何? □每餐□早素□初一、十五□其他(頻率)__________

4. 您每週吃早餐的頻率? □幾乎不吃或久久一次□1-3 天□4-6 天□每天

5. 您的早餐主要來源為何? □外食□由家人製作□自備□其他_____________

6. 您吃早餐較偏好何種飲食型態?

□飯或稀飯□包子、饅頭、花捲、燒餅□吐司、麵包□漢堡、三明治□蛋餅 □其他______

7. 您的早餐是否有搭配飲料?

□無，□有(□咖啡、茶、汽水□果汁□牛奶、豆漿□其他_____________) 8. 您每週吃午餐的頻率? □幾乎不吃或久久一次□1-3 天□4-6 天□每天

9. 您的午餐主要來源為何? □外食□由家人製作□自備□其他_____________

10. 您每週吃晚餐的頻率? □幾乎不吃或久久一次□1-3 天□4-6 天□每天

11. 您的晚餐主要來源為何? □外食□由家人製作□自備□其他_____________

12. 您的午或晚餐之主食份量是多少?□不到 1 份□1-2 份□3-4 份□5 份(含)↑是 份 13. 您每天攝取奶類(鮮奶、保久乳、奶粉、羊奶)的頻率?

□幾乎不吃或久久一次□每天 1 次□每天 2 次(含)↑是 次

14. 您每次攝取奶類的份量是多少? □不到 1 杯□1 杯□2 杯□3 杯(含)↑是 杯 附錄 2、飲食、運動與生活習慣問卷

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35. 您攝食蔬菜的用油量? □很少(燙、烤、乾)□適量□很多(油亮)

36. 您有喝湯的習慣嗎? □幾乎不喝或久久一次□很少□普通□經常□每次 37. 您有配飯拌肉汁或湯汁的習慣嗎?□每次□經常□普通□很少□幾乎不會 38. 您每天攝取新鮮水果的頻率?

□幾乎不吃或久久一次(請跳至第 41 題)□每天 1 次□每天 2 次(含)↑是 次 39. 您每次攝取新鮮水果的份量是多少? □不到 1 份□1-2 份□3-4 份□5 份(含)↑是 份 40. 您平時是在何時吃水果? □飯後立即吃□餐與餐之間□其他

41. 您每天攝取堅果核果的頻率?

□幾乎不吃或久久一次(請跳至第 43 題)□每天 1 次□每天 2 次(含)↑是 次 42. 您每次攝取堅果核果的份量是多少?□不到 1 份□1-2 份□3-4 份□5 份(含)↑是 份 43. 您平時最常食用的烹調方式為何?□蒸、水煮□滷、燉□炒、煎□烤、油炸□其他 44. 您平時的飲食嗜好是什麼? □重口味□正常□清淡

45. 您每天喝含咖啡因飲品(茶、咖啡、可樂)的頻率?

□每天 2 次(含)↑是 次□1 次□幾乎不喝或久久一次(請跳至第 49 題) 46. 您每次喝含咖啡因飲品(茶、咖啡、可樂)的份量是多少? ml 47. 您每次喝含咖啡因飲品(茶、咖啡、可樂)的糖量是多少?

□全糖□七分糖□半糖□三分糖□無糖

48. 您每次喝含咖啡因飲品(茶、咖啡)的奶油球是多少?

□3 球(含)↑是 球□2 球□1 球□不加 49. 您每天飲用酒精及酒精類飲料的頻率?

□3 杯(含)↑是 杯□2 杯□1 杯□幾乎不喝或久久一次(請跳至第 51 題) 50. 您飲用酒精及酒精類飲料的型態是什麼? □烈酒□水果酒(20%↓)□啤酒(3-6%)

□汽泡酒(3%↓)

51. 您每天食用零食、點心(非正餐的飲食)的頻率?

□2 次(含)↑是 次□1 次□幾乎不吃或久久一次 52. 您食用零食、點心的型態為何? (可複選)

□餅乾(甜味)□蜜餞、糖果、乾果□吐司、麵包□蘇打餅乾□糕餅類□其他 53. 您每週吃宵夜的頻率? □每天□4-6 天□1-3 天□幾乎不吃或久久一次(請跳至第 55

題)

54. 您吃宵夜的型態為何?

□泡麵□餅乾□蜜餞、糖果、乾果□吐司、麵包□蘇打餅乾□其他 55. 您是否有使用營養補充劑? □無(請跳至第 59 題)□有

56. 您使用營養補充劑之類型?(可複選)

□維生素、礦物質□雞精□鈣片□鐵劑□肌酸□乳清蛋白□其他 57. 您每天使用營養補充劑之頻率? □0.5 次□1 次□2 次或以上，______次 58. 您覺得營養補充劑對健康狀況影響的程度為何? □很差□差□普通□佳□優

59. 目前您對自己的飲食狀態的滿意度為何? □很差□差□普通□佳□優

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四、 身體活動

1. 第一專長 第二專長

2. 您的第一專長訓練歷時多久時間? □1 年內□1-3 年□4-6 年□7-9 年□10 年↑

3. 您的第一專長訓練時間為何? 次/週， 小時/次 4. 每次經過第一專長訓練後身體感覺如何?

□非常疲勞□很疲勞□尚可□一點點疲勞□輕鬆

5. 您的第二專長訓練歷時多久時間? □1 年內□1-3 年□4-6 年□7-9 年□10 年↑

6. 您的第二專長訓練時間為何? 次/週， 小時/次 7. 每次經過第二專長訓練後身體感覺如何?

□非常疲勞□很疲勞□尚可□一點點疲勞□輕鬆

8. 平常訓練期與比賽前的飲食是否有不同? □否(請跳至第 10 題)□是 9. 比賽前不同之處在哪裡? □高醣□低醣□高脂□低脂□低蛋白□高蛋白 10. 您覺得自己的生活屬於?

□靜態活動(坐著無需耗費體力之活動)□輕度活動(站立工作或只輕鬆走路) □中度活動(需要付出些微勞力之工作)□重度活動(粗重需耗費大量體力之工作) 11. 您每週的運動頻率為何?

□幾乎沒有或久久一次□1-3 次□4-6 次□7 次(含)↑是 次

12. 您每次運動的時間多長? □30 分↓□30-50 分□1-2 小時□2 小時↑

13. 您平時運動的場所在哪裡? □家裡□戶外□健身房□其他

14. 您平時運動的項目為何?(複選) □韻律□跑步健走□重訓□游泳□其他 15. 您平時運動的時機為何?? □空腹□餐後□餐與餐之間□睡前

16. 您自覺目前的體能狀況如何? □很差□差□普通□佳□優 17. 您自覺目前的健康狀態為何? □很差□差□普通□佳□優

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附錄 3、運動引致感覺量表

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