年齡-年代-世代模型分析

代模型會有

"

^不可甄別

"

(non-identifiability )的問題。為了解決這樣的問題，許多學 者提出不同的方法(table 2_1)^{11, 14}。本研究所採用的是 Lee and Lin 於 1996 年所提出 的自我廻歸(autoregressive)模型的方法來闡述年齡-年代-世代模型

(age-period-cohort model)¹²。時間數列的趨勢可以分為隨機式(stochastically)或命定 式(deterministically)，Lee and Lin 等人認為世代及(或)年代效應等隨時間改變可能 是隨機式(stochastically)而非都是命定式(deterministically)，因此將世代及(或)年代 效應認為是一個穩定的時間序列。將世代效應設為一階的自我廻歸過程

(autoregressive process of order 1, AR (1))，發生率或死率可以寫成以年齡(α)、年代 (β)及世代(γ)三個為參數的對數-線性函數(log-linear function)如下:

constraint:

,

μ: intercept term

本研究從 Lee and Lin 取得 SAS/IML 的程式來進行自我廻歸年齡-年代-世代模型分 析。

第三節 各國年齡別發生率曲線 (年齡效應)

由國際癌症研究署(international agency for research on cancer, IARC)的網站，也 可以得到咽癌(包括口咽癌與下咽癌)及食道癌世界各國年齡別發生率的曲線⁸。由 別發生率曲線圖(Fig 2_11)以及西元 1983-2002 各國男性食道癌年齡別發生率曲線 圖(Fig 2_12)。兩圖中各國在隨年齡增加會有一段明顯發生率增加後，發生率在年 齡老化後都有減緩甚至下降的趨勢，但食道癌比口腔及咽癌減緩的趨勢較不明 顯，且開始減緩趨勢的年齡有較延後的現象。

第四節 台灣癌症登記系統進展 (年代效應)

台灣癌症登記資料 (Taiwan Cancer Registry)是從西元 1979 年行政院衛生署開 始針對台灣 50 床以上醫院建立的癌症登記系統(population-based cancer registry)，

這是以全國人口為基礎的癌症登記系統。從西元 1979 年開始只有以短表的格式登 記，直到西元 2002 年長表系統才開始建立。此時含有較多資訊包括癌症分期、治 療方式及追蹤時間等。另外，登錄的照顧醫院數目顯著增加，癌症登記系統的準 確性(accuracy)也大大提升。西元 2003 年癌症防治法公布，癌症登記有了法源依 據，使得癌症登記資料因此更趨於完善¹⁵。台灣癌症登記申報資料品質的指標，以 國際癌症研究署(IARC)慣例使用的僅有死亡診斷的個案百分比(percentage of death certificate only cases, DCO%)作為完整性的指標，以及經形態證實的個案百分比 (percentage of morphologically verified cases, MV%)作為效度指標。台灣癌症登記資 料庫的 DCO%已從西元 1985-1989 年 28.8%進步到西元 2000-2006 年的 2.8%，並 從西元 1998 年的 8.82%降到西元 2007 年的 1.30%，而 MV%從西元 1985-1989 年 82.4%進步到西元 2000-2006 年 87.0%，並自西元 2002 年起男性大致在 83%~87%

間、女性則大致在 90%~91%間^15-16(table 2_2, 2_3)。在台灣已經有許多利用此癌症 登記資料庫來作癌症發生率研究的相關報告。

第五節 危險因子 (世代效應)

下咽癌的危險因子，主要和抽菸(尤其是重度吸菸者)與喝酒(尤其是重度飲酒 者)有關。在台灣，嚼食檳榔產生檳榔汁的暴露，同樣列入主要的危險因子，而這 些危險因子相互之間有著協同作用(synergic effect)^17-18。其它可能的危險因子包括:

鐵營養缺乏造成的 Plummer-Vinson 症候群、維他命 C 缺乏、致癌病毒(oncogenic

後勝算比為 7.7 (4.1-15.0)，喝酒的調整後勝算比為 6.6 (3.5-13)，抽菸的調整後勝算 比為 1.8 (0.8-4.0)，三個因子加在一起有協同效應，調整後勝算比為 96.9

(36.5-308.0)。菸、酒、檳榔對於咽癌可歸因人口危險率(population attributable risk proportion, PAR%)分別為 43, 73, 67。可見檳榔對於咽癌的風險接近於酒，而兩者 對咽癌風險皆大於抽菸。 鱗狀細胞癌的調整後勝算比，喝酒者(current drinker)為 7.6 (5.2-11.1)，抽菸者(current smoker)為 4.2 (2.7-6.3)，嚼檳榔者(current chewer)為 2.3 (1.4-3.7)，嚼檳榔亦為獨立 危險因子，三因子加在一起同樣有協同效應，調整後勝算比為41.2 (23.6-72.0)。喝 酒和抽菸有乘積性的交互作用(multiplicative interaction)，而喝酒和嚼檳榔則有累加 性的交互作用(additive interaction)。菸(ever smoker)、酒(ever drinker)、檳榔(ever chewer)對於食道鱗狀細胞癌可歸因人口危險率(PAR%)分別為 63.4, 66.9 及 23.0。

此研究得到酒和菸為食道鱗狀細胞癌主要風險，其次是檳榔。

第六節 下咽癌併發第二原發食道癌

下咽癌和食道癌的相互間的關係來自於頭頸部癌症併發第二原發癌(second primary cancer)的研究。頭頸部癌症併發第二原發癌的風險較高並會造成存活率 顯著下降，在過去已經有許多文獻報告^23-28。第二原發癌的部位則是以呼吸消化

通道(aerodigestive tract，包括口腔、咽、喉、食道及肺)最常見 ²⁶，而抽菸與喝酒 被認為是造成這樣結果的主要原因²⁵，在台灣則多了嚼檳榔的危險因子。西元 1953 年 Slaughter 等人曾提出區域癌化(field cancerization)的概念，主要是認為菸和酒 等致癌因子造成的效應同時作用在呼吸消化通道的黏膜上，因而誘發多個獨立原 二原發食道鱗狀細胞癌。其中有 7 名是同時性(synchronous)，5 名是異時性

(metachronous)，而異時性第二原發食道鱗狀細胞癌和下咽鱗狀細胞癌的發生時間 到的標準化發生比(standardized incidence ratio, SIR)表示。全部共有 52,589 個食道 癌個案，28,036 個為鱗狀細胞癌，10,049 個為腺癌，其它組織學型態(包含沒有顯 微鏡下確診)則有 14,504 個。若以食道鱗狀細胞癌為第一原發癌，得到第二原發癌 的部位，以未明示部位咽(pharynx, unspecified, ICD-9: 149)的標準化發生比 27.7 最 高，其次為下咽部(hypopharynx, ICD-9: 148)為 12.6，再其次為口咽部(oropharynx, ICD-9: 146)為 11.6。若以食道鱗狀細胞癌為第二原發癌，第一原發癌部位發生第二

原發食道鱗狀細胞癌的標準化發生比則以下咽部(hypopharynx, ICD-9: 148)12.4 最 高，其次為口咽部(oropharynx, ICD-9: 146)為 11.7，再其次則是未明示部位咽 (pharynx, unspecified, ICD-9: 149)11.5。整體看來，由於未明示部位咽可能包含鼻 咽、口腔、口咽部或下咽部，食道鱗狀細胞癌不管當成是第一原發癌或第二原發 癌，和下咽癌及口咽癌的關係較為密切，而與下咽癌的關係可能較口咽癌更為密 切。

西元2009年Lee, K.D.等人³²利用台灣癌症登記資料進行口腔及咽癌(oral and pharyngeal carcinoma)病人得到第二原發食道癌發生率及風險的研究。取得西元 1979到2003年的資料包含口腔癌(ICD-9:140-145 except 142)、口咽癌(ICD-9:146, 149)及下咽癌(ICD-9:148)的病人共39,118位 。同樣以標準化發生比(SIR)來看口腔

Figure 2_1 西元 2008 年世界各國男性咽癌發生率

Figure 2_2 西元 2008 年世界各國男性食道癌發生率

Figure 2_3 西元 2008 年世界各國女性咽癌發生率

Figure 2_4 西元 2008 年世界各國女性食道癌發生率

Figure 2_5 各國男性口腔及咽癌發生率趨勢

Figure 2_6 各國男性食道癌發生率趨勢

Figure 2_7 台灣下咽癌發生率趨勢

Figure 2_8 台灣食道癌發生率趨勢

Figure 2_9 西元 2008 年各國男性咽癌年齡別發生率曲線

Figure 2_10 西元 2008 年各國男性食道癌年齡別發生率曲線

Figure 2_11 西元 1983-2002 年各國男性口腔及咽癌年齡別發生率曲線

Figure 2_12 西元 1983-2002 年各國男性食道癌年齡別發生率曲線

Figure 2_13 台灣菸、酒及檳榔年度平均每人消耗, 1966-1993¹²

Figure 2_14 台灣菸、酒及檳榔年度平均每人消耗, 1981-2004

(資料來源: 台灣菸酒公賣局及行政院農委會)

Table 2_1 年齡-年代-世代模型估計方法摘要

Indicators of data quality of TCR

1980~1984 1985~1989 1990~1994 1995~1999 2000~2006

MV%

¹

82.4 78.5 80.1 83.4 87.0

M/I%

²

107.8 88.6 69.4 61.6 53.4

DCO%

³

- 28.8 18.5 10.4 2.8

1

Percentage of morphologically verified cases

2

The mortality vs. incidence ratio

3

Percentage of death certificate only cases

Table 2_3 台灣癌症登記資料年度申報資料品質指標 (2)

1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 DCO%

¹

8.82 3.87 4.24 2.93 2.61 2.34 1.67 1.36 1.30 MV%

²

(M) - - - 84.44 83.51 85.71 85.18 86.50 87.27 MV%

²

(F) - - - 91.11 90.06 90.67 90.31 90.76 91.42

1

percentage of death certificate only cases

2

percentage of morphologically verified cases (including male and female)

研究目的

為了更清楚了解下咽癌與食道癌之間的關係，尤其是在相同的組織學型態”鱗 狀細胞癌”的條件下，本研究進行下咽鱗狀細胞癌及食道鱗狀細胞癌發生率趨勢的 分析，並利用流行病學的年齡-年代-世代模型(age-period-cohort model)，試圖得到 個別的年齡效應、年代效應及世代效應。同時對於下咽鱗狀細胞癌併發第二原發 食道鱗狀細胞癌的發生率趨勢加以分析，並以同時性(synchronous)第二原發食道鱗 狀細胞癌和異時性(metachronous)第二原發食道鱗狀細胞癌臨床區分方式分析發生 率變化。

本研究有以下目的:

（1）研究下咽鱗狀細胞癌與食道鱗狀細胞癌發生率在年齡-年代-世代模型分析 下，年齡效應、年代效應及世代效應分別的趨勢。

（2）研究下咽鱗狀細胞癌伴隨同時性和異時性第二原發食道鱗狀細胞癌的發生率 趨勢變化。

第三章 研究材料與研究方法：

第一節 研究資料收集

本研究主要是利用國民健康局的台灣癌症登記資料進行研究，並已通過花蓮 佛教慈濟綜合醫院倫理委員會審查(IRB100-39)。先利用國際疾病分類編碼 ICD-9 取得西元 1983 年至 2007 年下咽癌(ICD-9: 148)及食道癌(ICD9: 150)(table 3_1)的資 料。並利用國際疾病分類-腫瘤學-試用版(ICD-O-FT)型態編碼(Morphology code)將 癌症組織學型態分成三組，分別為鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma, ICD-O-FT M-codes: 80323, 80513, 80523, 80703, 80713, 80723, 80733, 80743, 80753, 80763, 80783, 80833, 80843)、無顯微鏡下證實者(non-specified, ICD-O-FT M-code: 99903) 及其它(others)。本研究將針對鱗狀細胞癌部分從事進一步分析。

第二節 研究方法

本研究依據西元 1983 年至 2007 年下咽鱗狀細胞癌及食道鱗狀細胞癌的資 料，將年齡以五歲為一個年齡群作分層，分為十一個年齡群 (30-34、35-39、 40-44、

45-49、50-54、55-59、60-64、65-69、70-74、75-79 及 80-84 歲)；將年代以五年為 一個年代組作分層，分為五個年代組 (1983-1987、1988-1992、 1993-1997、

1998-2002 及 2003-2007)，如此可以得到共十五個世代組 (中世代，取十年世代組 的中間值，例如 1898-1907 世代組的中世代為 1903，分別為: 1903、1908、1913、

1918、1923、1928、1933、1938、1943、1948、1953、1958、 1963、1968、1973)。

同時利用得到的下咽鱗狀細胞癌和食道細胞癌的資料，來看診斷出下咽鱗狀 細胞癌後得到第二原發食道鱗狀細胞癌的年齡標準化發生率趨勢。並對同時性

(synchronous)和異時性(metachronous)第二原發食道鱗狀細胞癌的發生率趨勢變化 2000 年世界標準人口，計算年齡標準化發生率(age-standardized incidence rates, ASIR)，並可以得到長期的趨勢圖。粗發生率的計算公式為: 觀察族群總發生數/

觀察族群總人數 x10⁵。由於粗發生率在兩地相互比較時容易受到年齡結構的影 響，因此為了假設人口年齡結構相同，故選擇世界標準人口作直接標準化。而得 到年齡標準化發生率公式如下: Σ(標準人口各年齡層加權數 x 觀察族群各年齡層 發生率)。此外，由美國國家癌病協會(National Cancer Institute)網站上取得並利用 Joinpoint Regression Program 3.4.3 版軟體³⁴分別得到最佳廻歸線模型和折點數及平 均年化發生率百分比變化(average annual percentage change, AAPC)的估計。

另外，以 Lee and Lin 於 1996 所發表的自我廻歸年齡-年代-世代模型

(autoregressive age-period-cohort model)¹²進行分析。分別得出兩者的年齡效應、年 代效應及世代效應。本研究更進一步以波以松廻歸分析(Poisson regression

analysis)， PROC GENMOD (SAS code)來比較單因子(年齡或年代或世代)模型、雙 因子(年齡-年代或年齡-世代或年代-世代)模型及三因子(年齡-年代-世代)模型的優

劣。並利用概似比檢定(likelihood ratio test, LRT)，以三因子模型的偏差值(deviance) 為參考值，計算和雙因子模型之間的偏差值差異以及自由度差異，進而比較出年 齡、年代及世代效應的強弱。

Table 3_1 下咽癌和食道癌國際疾病分類碼(ICD-9)

Hypopharyngeal carcinoma ICD-9:

148

Esophageal carcinoma ICD-9:

150 Pyriform sinus 148.0 Cervical esophagus 150.0 Aryepiglottic fold hypopharyngeal aspect 148.1 Thoracic esophagus 150.1 Postcricoid region of hypopharynx 148.2 Abdominal esophagus 150.2 Posterior hypopharyngeal wall 148.3 Upper third of esophagus 150.3 Other specific sites of hypopahrynx 148.8 Middle third of esophagus 150.4 Hypopharynx unspecified site 148.9 Lower third of esophagus 150.5 Other specified part of esophagus 150.8 Esophagus unspecified site 150.9

第四章 結果

咽鱗狀細胞癌(table 4)。

由於台灣下咽鱗狀細胞癌與食道鱗狀細胞癌男性的發生率遠高於女性，又兩 者男性的高發生率在世界各國中特別突出，因此以下咽鱗狀細胞癌和食道鱗狀細 胞癌男性部分進行後續研究。

1.2 Joinpoint Regression Program 分析

以 Joinpoint Regression Program 對男性下咽鱗狀細胞癌和食道鱗狀細胞癌年齡

生率取對數值為縱軸，可以看出不同年齡群隨著年代組變化的情形。從男性下

生率取對數值為縱軸，可以看出不同年齡群隨著年代組變化的情形。從男性下

在文檔中 台灣下咽鱗狀細胞癌及食道鱗狀細胞癌發生率趨勢分析 (頁 15-40)