本報告主要參考CADTH/pCODR、PBAC 及 NICE 之醫療科技評估報告及建 議者提供之資料，以瞭解主要醫療科技評估組織之給付建議及目前成本效益研究 結果。
來源 報告日期
CADTH/pCODR
（加拿大）
於2014 年 9 月 23 日公告。
PBAC（澳洲） 於2014 年 3 月公告。
NICE（英國） 於2004 年 12 月公告
其他實證資料 SMC（蘇格蘭）於 2014 年 5 月 9 日公告。
SMC（蘇格蘭）於 2015 年 1 月 9 日公告。
電子資料庫 PubMed、Embase 以及 Cochrane 查尋到 2 篇國外研究。
建議者提供之資料 提供一篇與生活品質調整之存活期相關研究。
1. CADTH/pCODR（加拿大）[20]
加 拿 大 腫 瘤 藥 物 共 同 評 估 組 織(Pan-Canadian Oncology Drug Review, pCODR)於 2014 年 9 月公佈 pCODR 專家審查會議最終建議報告。報告中建議給 付Abraxane® （nab-paclitaxel）合併 gemcitabine 作為局部晚期無法切除或是轉 移的胰腺癌第一線藥物。但pCODR 建議須待 nab-paclitaxel, gemcitabine 合併療 法的成本效果改善至可接受的程度後，才給付於日常體能狀態介於Kanosky 氏量 表（Kanosky scale, KPS）100-70 之間或 ECOG 分數介於 0-2 分之病人。委員認 為nab-paclitaxel, gemcitabine 合併治療的確有顯著臨床效益，然而根據經濟指導 小組（Economic Guidance Panel, EGP）以廠商所提供之保密藥價所得之最適預估 遞增成本效果比值（Incremental Cost-Effectiveness Ratio, ICER），nab-paclitaxel, gemcitabine 合併治療與 gemcitabine 單一療法相較並不符合成本效益。
廠商向 pCODR 提出一個成本效用分析以及一個成本效果分析的經濟模 型，將 nab-paclitaxel, gemcitabine 合併療法分別與 gemcitabine 單一療法及 FOLFIRINOX 單 一 療 法 進 行 比 較 。 nab-paclitaxel, gemcitabine 合 併 療 法 與 gemcitabine 單一療法間的療效比較數據係來自於 MPACT 試驗（Metastatic Pancreatic Adenocarcinoma Clinical Trial ） 中 的 直 接 比 較 ； nab-paclitaxel, gemcitabine 合併療法與 FOLFIRINOX 單一療法的療效比較數據則以 naïve 間接 比較法（naïve indirect comparison），將比較 FOLFIRINOX 與 gemcitabine 單一療 法的 PRODIGE 4/ACCORD 試驗中之 FOLFIRINOX 單一療法療效結果當作與
nab-paclitaxel, gemcitabine 合併療法來自同一個隨機分派試驗般納入。模型包含 的成本參數包括治療成本、行政成本、第二線治療成本、以及不良反應之治療成 本。考慮的治療效果包括整體存活期（overall survival, OS）、無惡化存活期 (progression-free survival, PFS)、治療期間（time on treatment）、不良事件發生率 以及效用值（utility）。
pCODR 的專家審查委員會(pERC)就廠商所進行的經濟模型作出以下幾點 討論：
(1) Nab-paclitaxel 目前僅有 100mg 之單次使用小瓶包裝，且由於 nab-paclitaxel 一旦進行調配後便無法長期保存，而臨床上也不易將一瓶藥品同時給予多個 病人使用，故可能會有藥物浪費的額外成本。廠商雖在所提供之財務影響分 析中納入藥物浪費的成本，並認為藥物浪費的影響微乎其微，但pERC 認為 各省在進行考量時，應注意此臨床使用上的潛在藥物浪費會使藥物成本增 加。
(2) pERC 分別檢視廠商及 EGP 的經濟評估結果， EGP 的分析結果中 nab- paclitaxel, gemcitabine 合併治療較廠商所提供的經濟模型結果更加不符合成 本效益，推定可能的原因主要是廠商並未考量上述的藥物浪費造成的衝擊，
此外，廠商也未考慮配製藥品衍生的其他支出。EGP 進一步調整模擬期間 的長短、進行第二線治療的病人比例、以及取自文獻的效用值等參數，重新 分析可能的遞增成本效果比值（Incremental Cost-Effectiveness Ratio,
ICER），供 pERC 參考。由於前述分析皆基於廠商所提出的保密價格，因 此pERC 最終建議加拿大各省份須注意 nab-paclitaxel 成本改變對於遞增成 本效果比值可能具有極大的影響。pERC 最後接受 EGP 的評估結果，並做出 在廠商所提供之保密藥價下，nab-paclitaxel, gemcitabine 合併療法並不符合 成本效益的結論。
(3) pERC 同時也檢視廠商所提供比較 FOLFIRINOX 以及 nab-paclitaxel 的成本 效果分析，pERC 認為由於二者的療效比較來自於較不穩健的間接比較分 析，故所得到之結果具有高度不確定性且高度不可信賴。
pERC 對 nab-paclitaxel 日後在臨床使用上可能帶來的影響進行以下幾項討 論：
(1) Nab-paclitaxel 一經調配後穩定期短，而 nab-paclitaxel 投藥劑量是根據體表 面積來決定，若無法將一瓶藥品同時給予多個病人使用的情況下，例如在小 型治療中心，便可能會有藥物浪費的額外成本產生。pERC 注意到廠商所提 供之分析中顯示藥物浪費造成的財務影響較其他因素（如藥價）來的小。
(2) pERC 也注意到 nab-paclitaxel 配製不易，各省進行決策時需要考慮調配藥物 可能衍生的其他資源耗用。
(3) 由於此合併治療除了原來輸注 gemcitabine 外須再施打 nab-paclitaxel，故各 省需考慮病人可能因此增加的每次化療治療時間，以及由於 nab-paclitaxel 僅能在病人到達後才開始配製，造成病人需在診所多停留的時間。
pERC 亦討論了 pCODR 各省主導團體（Provincial Advisory Group）要求提 供 nab-paclitaxel, gemcitabine 合併療法使用於局部晚期病人的臨床指引。pERC 注意到在MPACT 臨床試驗中排除了局部晚期的病人的問題，並作出如下討論：
在討論目前治療模式時，pERC 注意到無法切除的局部晚期以及轉移性胰腺癌的 病人通常以相似的全身性治療。此外，pERC 也注意到病人由局部晚期階段轉變 到轉移胰腺癌的過程可能非常迅速。因此，pERC 同意 nab-paclitaxel, gemcitabine 合併療法不應侷限於治療轉移性胰腺癌病人，而應擴充到適用於局部晚期胰腺癌 病人。不過，pERC 也考慮到擴充病人族群可能造成的財務衝擊，pERC 提醒增 加病人族群可能增加可觀的成本。
pERC 也討論了 nab-paclitaxel, gemcitabine 合併療法運用於輔助治療的情境 以及後續的治療安排。pERC 做出結論指出將 nab-paclitaxel, gemcitabine 合併療 法用於早期治療的效果仍未知，也沒有證據去評估將 nab-paclitaxel, gemcitabine 合併療法於FOLFIRINOX 治療失敗或是病人在 nab-paclitaxel, gemcitabine 合併療 法治療後體能狀態好轉，改以FOLFIRINOX 治療的效果。
pERC 討論了 pCODR 各省主導團體（Provincial Advisory Group）要求評估 增加生長因子做為支持性療法可能增加的成本。pERC 指出在臨床試驗中病人接 受生長因子的情況在加拿大實際臨床上是不常見的。
在2014 年 10 月 8 日 pCODR 公佈各省給付決定的概要。目前有八個省份仍 在與廠商進行協議中。而卑詩省則已在2014 年 11 月 8 日將其納入給付，給付規 定如下：
(1) 給付病人對象為在輔助治療情境下，ECOG 分數介於 0-2 分，年齡介於 18 到75 歲，未受過治療之無法切除的局部晚期或是轉移性胰腺癌之病人。
(2) 卑詩省癌症機構(BC Cancer Agency, BCCA)的恩慈治療要求每位病人需在治 療前先得到許可。
2. PBAC（澳洲）[19]
澳洲PBAC 於 2014 年 3 月公布 Abraxane® （nab-paclitaxel）合併 gemcitabine 的評估報告，建議將nab-paclitaxel 100 mg 小瓶納入給付，與 gemcitabine 併用作 為轉移性胰腺癌第一線治療藥物，唯僅適用於 Section 100 Efficient Funding of Chemotherapy 下的特殊情形。
廠商對PBAC 提出一個以臨床試驗為基礎（trial-based）的經濟評估分析，
比較治療為gemcitabine 單一療法。廠商以拯救之生命年數 (life year saved, LYS) 為此模型主要的指標，評估時間根據臨床試驗結果訂為試驗組186 週(3.58 年)，
比較組150 週(2.88 年)。在模型主要的影響因子為整體存活期以及治療花費。廠 商之基礎分析結果顯示遞增成本效果比值為每拯救單一病人一個生命年所需的 花費為澳幣$4,500~ $7,500。在該試驗進行三年內，90%的病人已死亡（在試驗 進行第三年，試驗組中病人存活率為4%）。
整體而言，PBAC 認為廠商的經濟模型是合乎邏輯的。然而在模型中，廠 商僅使用拯救生命年數，而未以經健康生活品質校正生命年(quality-adjusted life year , QALY)為指標，PBAC 認為這一點是一個很大的隱憂。PBAC 進一步提出 幾點意見：
(1) 經濟評估次委員會(Economic Sub-Committee, ESC)的意見中，提出若考慮到 效用值並以QALY 進行計算會使 ICER 值增加。舉例來說，根據 Tufts 成本 效益分析登錄系統（Cost-Effectiveness Analysis Registry）之資料，晚期胰臟 癌病人的效用值為0.5，以此換算所計算出的 ICER 值便會超過澳幣$100,000/
QALY，雖此估計值僅為其中之一的可能值，但由此可見效用值的不同對於 ICER 值的影響十分大，故在模型中僅考慮拯救之生命年數而不考慮生活品 質校正是十分不恰當的。
(2) PBAC 特別指出在 2008 年 11 月廠商申請使用 nab-paclitaxel 為治療乳癌的藥 物時提出的模型亦僅以拯救生命年為單位計算ICER 值，當時 PBAC 以治療 效益以及成本效益的不確定性否決該申請案，故僅考慮拯救之生命年數而不 考慮生活品質校正是十分不恰當的。PBAC 強烈建議廠商應使用標準方法考 慮健康生活品質校正才能有效的了解藥品不良反應、副作用以及藥品毒性對 病人的生活品質的衝擊。
(3) PBAC 認為以廠商所提的建議藥價所求出的 ICER 值結果--介於澳幣
$45,000/LYS~$75,000/LYS 之間，並不符合成本效益。PBAC 參考近期其他 同樣應用在高臨床治療需求的藥品，若nab-paclitaxel, gemcitabine 治療方式 相較於gemcitabine 單一療法的 ICER 值介於澳幣$50,000/QALY~$90,000/
QALY 之間，即可將 nab-paclitaxel, gemcitabine 合併療法視為具成本效益的 治療方式。由於廠商的分析僅提供以拯救生命年為單位的ICER 值，PBAC 認為若考慮拯救生命年並未調整生活品質，則ICER 值須介於澳幣$15,000/
LYS~$45,000/LYS 時約可視為符合成本效益。
財務影響分析方面，廠商預估第五年使用本品的病人人數約少於 10,000 人，而為藥物給付計畫 (Pharmaceutical Benefic Scheme, PBS) 年帶來的支出約為 澳幣一千萬到三千萬之間。PBAC 認為廠商高估病人數目，因為他們將胰臟癌第 三期的病人也估算進去了。除此之外的財務衝擊考慮都是合理的。PBAC 也提及
預估的市場佔有率對財務影響分析結果有很大的影響。
3. NICE（英國）[21]
英國國家健康暨照護卓越研究院(National Institute for Health and Care Excellence, NICE) 於 2014 年 12 月公佈其經單一醫療科技評價(Single Technology Appraisal)程序的 ID680 最終評估報告，NICE 不建議將 Abraxane®（nab-paclitaxel）
與gemcitabine 合併療法用於之前未治療過之轉移性胰臟癌成人病患。NICE 進一 步指出目前在國民健康服務(NHS)系統下正使用此治療方法之病人應當持續使 用此治療方法，直到病人及醫師討論合適的時機停藥。
與gemcitabine 合併療法用於之前未治療過之轉移性胰臟癌成人病患。NICE 進一 步指出目前在國民健康服務(NHS)系統下正使用此治療方法之病人應當持續使 用此治療方法，直到病人及醫師討論合適的時機停藥。