本報告主要參考 CADTH、PBAC 及 NICE 之醫療科技評估報告及建議者提 供之資料；視需要輔以其他醫療科技評估組織報告或 Cochrane/PubMed/Embase 相關文獻，以瞭解主要醫療科技評估組織之給付建議及目前成本效益研究結果。
來源 報告日期
CADTH（加拿大） 2012 年 4 月 25 日建議不收載。
PBAC（澳洲） 2012 年 12 月 26 日止查無資料。
NICE（英國） Belimumab 在 NICE 是採單一科技評價（single technology appraisal, STA）方式進行，在 2012 年 4 月 27 日 NICE 公佈的最終評價建議（final appraisal determination）不予 推薦，但此案至民國 2013 年元月 2 日止仍處於申復
（appeal）過程。
其他醫療科技評估 組織
SMC（蘇格蘭）在 2012 年 3 月公佈的醫療科技評估報告 決議不推薦 Benlysta®（belimumab）使用於蘇格蘭的國 家衛生服務（National Health Service, NHS）。
電子資料庫 Cochrane/PubMed/Embase 的搜尋結果。
建議者提供之資料 未提供。
註：CRD 為 Centre for Reviews and Dissemination, University of York, England.的縮寫。
1. CADTH（加拿大）
加拿大藥物專家委員會(CDEC)在 2012 年 4 月 25 日將 belimumab 申請共同 藥物審查（CDR）的評議結果公佈，不建議收載 belimumab。不建議收載的原因 包括 CDEC 認為 belimumab 的臨床獲益並不明確，及因臨床獲益不明確而無法 適切地評估 belimumab 的成本效益。CDEC 認為 belimumab 的增加成本效果比
(incremental cost-effectiveness ratio，以下簡稱 ICER 值)應比廠商遞交的分析結果
（每增加一個 QALY 需要多花費 112,883 加幣）還高。
以下就有關經濟評估的部份加以說明：
在廠商的申請文件中遞交了一份比較 belimumab 合併標準治療（包括下列任 一種治療：prednisone 或其他同類藥品、抗瘧疾藥品、NSAIDs、或任何免疫抑制 劑）相較於標準治療的成本效用分析，追蹤時間達終身（約 25 年）。該分析主要 仰賴 C1056 及 C1057 二個臨床詴驗，包括病人族群的特徵及 belimumab 的療效。
決策模型中假設接受 belimumab 治療的病人，若於第 52 週時未達到療效反應標 準，即 SELENA-SLEDAI 分數較接受治療之初未能減少 4 分以上，則不繼續治 療，其餘達療效反應標準的病人則持續接受治療最長達六年。另外以統計模式分 析多倫多狼瘡世代（Toronto Lupus Cohort）來將疾病活性、器官損傷、類固醇長 期使用等資訊納入決策模式。廠商分析的結果顯示，belimumab 合併標準治療較 單獨使用標準治療每增加一個 QALY 需多花費 112,883 加幣（即 ICER 值），但 臨床療效的不確定也使得此成本效益分析結果具有高度不確定性。例如缺少 belimumab 對器官損傷及死亡率的療效證據及 belimumab 對疾病活性的長期影響 亦不明確（臨床詴驗中，在 76 週時合併 belimumab 組與標準治療組之間的疾病 活性並未有統計顯著差異），且決策模式中僅納入 C1056 及 C1057 臨床詴驗的部 份次族群。在對這些因素進行調整重新分析的結果顯示，ICER 值可能會超過 180,000 加幣。
依據廠商在加拿大的申請價，belimumab 每次注射的成本為 1,201 至 1,478 加幣（以 52 公斤至 64 公斤的病人作計算），第一年及第二年以後的治療成本分 別約為 18,018 加幣至 22,176 加幣及 15,616 加幣至 19,219 加幣。
此外，在評估過程中共有三個病人團體提供了意見：
(1) 生活品質的改善對全身性紅斑性狼瘡的病人及其照護者而言，是非常重要的。
其中以骨骼肌肉的疼痛及疲倦感對病人的生活品質的影響最大。另外，全身 性紅斑性狼瘡的不定期發作也造成病人在維繫長期工作上的極大挑戰。
(2) 病人表示，用 prednisone 治療可能會產生嚴重的副作用，例如骨質密度的流 失、高血壓、肥胖、糖尿病和情緒波動等。這可能會使這群病人對於 prednisone 的使用需求降低。
(3) 病人團體認為用 belimumab 治療的給藥途徑(靜脈注射)較不方便，為其缺點；
但另一方面病人亦認為如果該藥物治療是可以減少他們對於健康照護提供 者的需求並提高生產率的話，此種給藥的不方便性可能是值得的。
2. PBAC（澳洲）
至 2012 年 12 月 26 日止並未查獲澳洲藥品給付諮詢委員會（PBAC）對 belimumab 的評估資料[13]。
3. NICE（英國）
英國國家健康及臨床卓越研究院（NICE）於 2012 年 4 月 27 日公佈對 belimumab 作為在標準治療下仍存有高疾病活性（anti-ds DNA 陽性和低補體）
的自體免疫抗體陽性的全身性紅斑性狼瘡成年患者之輔助治療（add-on therapy）
的最終評價建議，決議不予推薦，但目前此案仍處於申復（appeal）過程中[14]。
以下就最終評價中有關經濟評估的部份加以說明：
Belimumab 400 mg 及 120 mg 包裝在英國的申請價格分別為 405 英鎊及 121.50 英鎊，以 65-76 公斤的病人而言，每次注射的費用為 769.50 英鎊，但此費 用將隨各處的協議內容而有不同。廠商已同意與英國衛生部簽訂病人用藥可近性 方案（patient access schemes, PAS），提供藥價折扣，實際折扣幅度則屬商業機密，
英國衛生部認為在此 PAS 應為行政上可行的方案，不至於為 NHS 帶來過多的行 政負擔。
在廠商的申請文件中遞交了一份比較 belimumab 合併標準治療（包括抗瘧疾 藥品、NSAIDs、類固醇及免疫抑制劑）相較於標準治療的終身成本效用分析，
成本及效用均以 3.5%作為折現率，疾病族群限定在有血清學上疾病活性證據（即 低補體、anti-ds DNA 陽性）的全身性紅斑性狼瘡病人，相關訊息主要來自統合 數個臨床詴驗的次族群分析。決策模式透過 micro-simulation 的方式將病人的特 徵、疾病活性、類固醇的使用、器官損傷的發展（納入 12 個不同器官的損傷發 展）、及存活率彼此間的交互作用皆納入考量。有關病人的基礎值特徵、24 週時 的 療 效 反 應 、 52 週 時 的 SELENA-SLEDAI 分 數 變 化 、 停 藥 的 可 能 、 SELENA-SLEDAI 分數對效用的影響、及全身性紅斑性狼瘡的治療成本等因素，
皆來自於 BLISS 臨床研究。模式中的基礎值分析假病人在 24 週時會先評估其療 效反應，如果未達療效標準即 SELENA-SLEDAI 分數變化未達 4 分，則予以停 藥。對其他有療效反應的病人則另外假設每年有 8%的病人會因其他原因而停藥。
模式中並利用美國 John Hopkins 世代研究的資料建立 SELENA-SLEDAI 分數對 器官損傷的長期關聯，並對 BLISS 研究與美國 John Hopkins 世代的病人群特徵 予以校正。生活品質的基礎估計值亦來自 BLISS 研究，而各種器官損傷所帶來 的效用損失則取自文獻探討。模式納入的 NHS 成本包括藥品、行政、全身性紅 斑性狼瘡照護成本、治療器官損傷的成本等，並應用線性迴歸模式依疾病的嚴重 度給予不同的醫療資源耗用。前述模式的分析結果顯示使用 belimumab 的病人較 單獨使用標準治療的病人有較低的疾病活性，因此有較低的類固醇使用率及器官 損傷的風險，最後也因而具有較低的死亡率。
委員會對廠商的分析作了以下幾項主要的評論：
(1) 委員會認為廠商嘗詴以短期療效預測長期結果的作法在現有證據相當缺少 的情況下應屬合理，然而，以美國 John Hopkins 世代所建立的迴歸預測模式 來進行此病人族群的模擬預測，卻可能會因為二個族群的可比性較低而帶來 較高的不確定性。
(2) 委員會認為廠商可能低估了 belimumab 的中斷治療率，因而高估了 ICER 值，
委員會認為在第二期詴驗的延伸研究中所觀察到的中斷率應該較符合現實 情況。
(3) 廠商原假設對 belimumab 有療效反應的病人會以每年 8%的比例停藥，其餘 病人將持續不斷地接受 belimumab 治療，但委員會認為此假設應與現實臨床 實務不符。廠商後來雖增加了最長治療 6 年的上限值，但委員會認為此上限 值的訂定並無良好依據，因此該分析的結果亦可能無法良好反應現實情形。
(4) 模式中廠商假設 belimumab 的療效可以不間斷的延續下去，但此假設亦缺乏 證據支持，具有較高的不確定性；若改以較保守的假設—belimumab 的療效 無法長期延續，belimumab 相較於單獨使用標準治療的 ICER 值將增加。
(5) 模式中的成本參數來自數個不同的來源，可能因此而導致不一致的情形發生，
且委員會認為廠商的分析可能低估了因延後某些器官損傷的發生所帶來的 效益。
綜合而言，依據實證資料審閱小組（ERG）的分析，委員會認為 belimumab 相較於單獨使用標準治療的 ICER 值約為每 QALY 61,200 英鎊，而在納入 PAS 後，雖然 ICER 值下降，但仍舊高於一般可接受的 ICER 值。
另外，委員會亦對 belimumab 相對於 rituximab 的成本效益分析進行討論，
但由於廠商並未提供可信賴的分析，因此即使在 PAS 之下，委員會仍不認為 belimumab 相較於 rituximab 是具成本效益的選擇。
4. 其他醫療科技評估組織 (1) SMC（蘇格蘭）
蘇格蘭藥物委員會（SMC）於 2012 年 3 月公布其對 belimumab 用於蘇格蘭 國家衛生服務（NHS）的評議結果，決議不推薦。SMC 認為 belimumab 的臨床 療效不夠充份，無法與其高藥費相襯，且廠商所提出的經濟評估分析具有不確定 性，因此 SMC 無法推薦收載 belimumab。
在廠商的申請文件中遞交了一份比較 belimumab 合併標準治療（包括抗瘧疾 藥品、NSAIDs、類固醇及免疫抑制劑）相較於標準治療的成本效用分析，疾病 族 群 限定 在 有血清 學 上疾病活性 證據（ 即 低補體、 anti-ds DNA 陽性）和
SELENA-SLEDAI 至少（含）10 分以上的全身性紅斑性狼瘡病人，該決策模式 的架構與參數值除模式中的基礎值分析假設 belimumab 最長將持續使用 6 年外，
其餘均與遞交至英國 NICE 的模式相同，在此不再贅述。
雖然廠商提出了直接對申請價進行折扣的病人用藥可近性方案（PAS），但 因 SMC 最後並未建議 belimumab 的使用，因此該 PAS 最後並未在蘇格蘭使用。
在未考慮 PAS 的情況下，廠商的成本效用分析結果顯示合併使用 belimumab 相 較於單獨使用標準治療的 ICER 值為每 QALY 44,516 英鎊（可增加 0.72 個 QALY 並耗費 31,909 英鎊）。
廠商的分析中亦提供了 belimumab 與 rituximab 的比較，在二者的療效相當 的假設下，比較二者的成本。然而，廠商並未正式對 belimumab 及 rituximab 進 行間接比較。Belimumab 第一年及第二年以後所需的治療藥費分別為 9,072-
廠商的分析中亦提供了 belimumab 與 rituximab 的比較，在二者的療效相當 的假設下，比較二者的成本。然而，廠商並未正式對 belimumab 及 rituximab 進 行間接比較。Belimumab 第一年及第二年以後所需的治療藥費分別為 9,072-