本報告主要參考 CADTH/pCODR、PBAC 及 NICE 之醫療科技評估報告及建 議者提供之資料，以瞭解主要醫療科技評估組織之給付建議及目前成本效益研究 結果。
來源 報告日期
CADTH/pCODR
（加拿大） 至 2013 年 12 月 9 日止查無資料
PBAC（澳洲） 於 2011 年 11 月公告，醫藥科技評估報告一份；
並於 2013 年 3 月公告再次評估結果
NICE（英國） 於 2012 年 11 月公告，醫藥科技評估報告一份
建議者提供之資料 建議者申請英國保險收載時提供之經濟分析（此報告之 次族群分析內容與國內核可適應症相關性較高，但此報 告並未公開發表）
已發表之經濟評估文獻三份
1. CADTH/pCODR（加拿大）
至 2013 年 12 月 9 日止，查無 ivabradine 之醫藥科技評估報告。
2. PBAC（澳洲）
廠商於 2013 年 3 月申請 ivabradine 的給付範圍是「治療具竇性心率之有症 狀的收縮性心臟衰竭（紐約心臟病學會心臟功能分級Ⅱ或Ⅲ級）病人，病人於休 息 5 分鐘後測量心跳每分鐘至少 77 次，且需穩定於最佳標準療法的情況下」。
PBAC 於 2013 年 3 月的會議中，建議收載 ivabradine 於「正在接受最適標準 療法之慢性心衰竭病人，其最適標準療法必須包括β阻斷劑之最大耐受劑量（除
非β阻斷劑為治療禁忌）」。然而，PBAC 並未公布該次建議收載之完整科技評估 報告，故查驗中心無法了解其建議收載之緣由。
由於國內衛生福利部核可 ivabradine 之適應症為「治療慢性心衰竭：
Ivabradine 適用於治療紐約心臟協會(NYHA)分級第 II 到 III 級、收縮性功能不 全、竇性心律且每分鐘心跳速率≧75 的慢性心衰竭患者，且須使用對 β-阻斷劑 為禁忌症或不耐受時」，比 PBAC 評估適應症範圍更為限縮（國內核可適應症並 未包含 ivabradine 使用於正在接受β阻斷劑最大劑量治療之慢性心衰竭病人），
故在參考 PBAC 評估結果時，需將澳洲和國內核可適應症之差異納入考量；也 由於兩國核准適應症存有差異，故此處並不呈現 PBAC 前幾次會議討論之內容，
其詳細評估結果及經濟考量請參閱附錄三。
3. NICE（英國）
NICE 於 2012 年 11 月公告本品之醫藥科技評估報告，其建議收載 ivabradine 作為慢性心衰竭的治療選項之ㄧ，其建議給付規定為「治療 NYHA 分級第 II 到
Ⅳ級、收縮性功能不全、竇性心律且每分鐘心跳速率≧75、左心室射出率≦35%
的慢性心衰竭患者；ivabradine 可併用標準療法（含 β-阻斷劑、ACE 抑制劑、
aldosterone 拮抗劑），或用於β-阻斷劑為禁忌症或不耐受時，ivabradine 應該在最 佳標準療法（含β-阻斷劑、ACE 抑制劑、aldosterone 拮抗劑）穩定治療 4 週後 使用」。
由於國內衛生福利部核可 ivabradine 之適應症，比 NICE 評估適應症範圍更 為限縮（國內核可適應症並未包含 ivabradine 可併用標準療法），故在參考 NICE 評估結果時，需將英國和國內核可適應症之差異納入考量。此處僅列出與我國情 境較接近之內容以供參考（建議者於國內遞交之申請書另外有提供其於英國申請 保險收載時，針對「β 阻斷劑為治療禁忌或不耐受時的慢性心衰竭患者」進行 之經濟分析結果，但此部分內容並未於 NICE 報告中公開發表，查驗中心將於本 報告「建議者提供之其他成本效益研究資料」一節中摘要呈現）。
NICE 經濟評估內容簡述如下。
在經濟評估方面，廠商發展一套馬可夫模型來評估 ivabradine 於慢性心臟衰 竭病人治療的成本效益。ivabradine 可併用標準療法，或用於 β 阻斷劑為治療禁 忌或不耐受時，比較治療為單獨標準療法（standard care alone）或安慰劑。馬可 夫模型共包含兩個健康狀態：存活期和死亡期，病人於存活期之 NYHA 分級將 反應其生活品質。模型評估時限為終生，治療效果及生活品質數據主要從 SHIFT 及 SHIFT-PRO 詴驗中獲得，並以統計模式進行療效結果之外推（至終生），成本
數據主要包含本品及標準治療藥費、心衰竭持續治療費用（醫師診察費用及檢驗 費用）及住院費用，成本及效果之折現率皆為 3.5%。除了基礎方案分析，廠商 另外也進行了多種次族群分析及單維、機率性及情境敏感度分析，次族群分析依 據病人之年齡、NYHA 分級、β 阻斷劑劑量、心衰竭罹病期間、左心室射出率程 度及過去冠狀動脈心臟病及糖尿病病史進行分析。
廠商之經濟分析結果顯示：在英國許可適應症範圍（每分鐘心跳速率≧75 的慢性心衰竭患者），ivabradine 併用標準療法，與單獨標準療法比較，可多獲得 0.28 QALYs，多支出 2,376 英鎊，ICER 值為 8,498 英鎊/QALY gained；NICE 委 員會認為此廠商分析結果即為成本效益分析最可能之估計值。所有次族群分析結 果皆顯示：ICER 估計值皆小於 11,000 英鎊/QALY gained。
NICE 委員會考慮到 ivabradine 對於心血管死亡率的好處具有不確定性，當 採用此參數於臨床詴驗中的 95%信賴區間時，將使 ICER 範圍落於 5,600 英鎊
~40,600 英鎊/QALY gained。NICE 委員會注意到 β 阻斷劑於 50% 劑量或更高劑 量可顯著降低病人心血管死亡率，此表示使用 ivabradine 之前，β 阻斷劑理想治 療(optimizing β-blocker therapy)之重要性，故 NICE 認為：相較於 β 阻斷劑劑量 之效果，ivabradine 增加之治療效益較具不確定性。
整體而言，NICE 委員會認為廠商針對基礎方案進行之敏感度分析結果都很 穩固(robust)，除了上述 ivabradine 對於心血管死亡率的好處及所有次族群分析結 果小於 11,000 英鎊/QALY gained 之外。
4. 建議者提供之其他成本效益研究資料
4.1 建議者申請英國保險收載時，提供之經濟分析
建議者於給付建議書中另外提供其於英國申請保險收載時，針對「β阻斷劑 為治療禁忌或不耐受時的慢性心衰竭患者」進行之經濟分析內容及結果。雖然此 報告內容與國內核可適應症族群相關性較高，但由於該分析仍以英國 NHS 觀點 為主，且並非公開發表文獻，故在此僅簡略描述其分析內容及結果，詳細內容請 參見建議者提供之給付建議書第 43~46 頁。
廠商針對次族群「β阻斷劑為治療禁忌或不耐受時的慢性心衰竭患者」進行 之經濟分析，其分析架構及方法已於 NICE 報告中簡述，惟分析對象是 SHIFT 詴驗中設定之次族群：「每分鐘心跳速率≧75，且未使用β-阻斷劑的慢性心衰竭 患者」；此分析之治療組為 ivabradine 併用標準療法，比較組為單獨標準療法
（standard care alone）。
廠商分析結果顯示：ivabradine 併用標準療法，與單獨標準療法比較，可多 獲得 0.33 QALYs，且醫療費用節省 97 英鎊，故 ivabradine 併用標準療法屬於優 勢治療(dominant, 效果較佳且成本較低)。
4.2 建議者提供之已發表經濟評估文獻
建議者提供三篇經濟評估文獻[58-60]，其內容皆以摘要型式呈現，查驗中心 根據建議者所附資料研判：三篇研究應該都屬於研討會發表論文。三篇研究皆以 健康照護付費者觀點進行分析，以馬可夫模型為基礎，分別利用土耳其、塞爾維 亞及墨西哥的資料，評估 ivabradine 併用標準療法，與單獨標準療法相比，用於 慢性心衰竭病人之成本效果。
三篇研究得到相似的結論，即 ivabradine 併用標準療法，與單獨標準療法相 比，對於慢性心衰竭病人是具有成本效果的。由於建議者並未提供三篇研究完整 之分析報告，故查驗中心無法將三篇研究中「與本國核可適應症相似族群」之分 析結果另行摘要報告。