1. 療效參考品
Ivabradine 在我國核准的適應症為「紐約心臟協會(NYHA)分級第Ⅱ到Ⅲ 級、收縮性功能不全、竇性心率且每分鐘心跳速率≧75 的慢性心衰竭 患者，且需使用於對β-阻斷劑為禁忌症或不耐受時。」；根據歐洲心臟 病學會指引(ESC guideline, 2012)建議，「對於無法耐受β阻斷劑的病 人，當其心律屬竇性心律且心跳每分鐘大於等於 70 次，為了降低病人 因心臟衰竭住院的風險，可以給予病人 ivabradine 治療。病人應同時服 用一種血管收縮素轉換酶抑制劑(或血管收縮素受體阻斷劑)與一種礦 物皮質酮接受體拮抗劑(或血管收縮素受體阻斷劑)(證據等級ⅡbC)」。綜 合考量 ATC 碼，我國許可適應症，臨床樞紐詴驗結果，以及診療指引 建議，本中心建議以樞紐詴驗的比較品-安慰劑作為療效參考品。
2. 相對療效與安全性 Ivabradine vs. 安慰劑
由於在文獻搜尋過程中，查無與我國適應症完全相符之已發表文獻可 供參考，廠商於送審資料中所提出之部分數據(未公開發表之數據)，基 於保密原則，亦無法於此處詳實呈現。整體來說，對於使用β阻斷劑 屬禁忌症的病人，ivabradine 治療在主要療效指標與次要療效指標部 分，均獲得具統計顯著之結果。
3. 主要醫療科技評估組織之給付建議 (1) 加拿大 pCODR
至 2013 年 12 月 9 日止，查無相關醫療科技評估報告可供參考。
(2) 澳洲 PBAC
2012 年 7 月 24 日，ivabradine 經由治療用品管理局(Therapeutic Goods Administration, TGA)審查核准，給予藥品上市許可證，用於治療
「紐約心臟協會心臟功能分級Ⅱ或Ⅲ級、有臨床症狀且左心室射出率 小於等於 35%、具竇性心率且心跳每分鐘大於等於 77 次的成年病人，
ivabradine 與其他標準慢性心臟衰竭治療的最適劑量合併使用。」
經過兩次會議拒絕收載，2013 年 3 月份 PBAC 委員會基於成本效 益原則建議收載 ivabradine，做為符合特定標準之慢性心臟衰竭病人的 治療用藥。給付條件限制在「病人正在接受標準心臟衰竭藥物最適劑 量治療，而這些標準心臟衰竭藥物必頇包括一種β阻斷劑(除非病人因 禁忌症無法使用，否則β阻斷劑應在最大耐受劑量情況下)。」
(3) 英國 NICE
英國核准之 ivabradine 適應症內容為，ivabradine 用於「紐約心臟 協會心臟功能分級Ⅱ~Ⅳ級、屬收縮性功能障礙、具竇性心率且心跳 每分鐘大於等於 75 次的病人，與其他標準慢性心臟衰竭治療(包括β 阻斷劑，ACE 抑制劑，Aldosterone 拮抗劑)合併使用，或者，用於對 β阻斷劑治療無法耐受或有禁忌症的病人。」
NICE 於 2012 年 11 月公布其科技評估指引 TA267 “Ivabradine for treating chronic heart failure”：
1.1 建議 ivabradine 可以做為符合下列條件之慢性心臟衰竭病人的一項 治療選擇：
紐約心臟學會(NYHA)心臟功能分級屬第Ⅱ~Ⅳ級且病情穩定的慢
性心臟衰竭病人，病人之心臟病變屬收縮性功能障礙；而且，
具竇性心率且心跳每分鐘至少 75 次以上；而且，
Ivabradine 需與目前正在接受的標準治療同時服用，標準治療包括 β阻斷劑、血管收縮素轉換酶抑制劑 (ACE inhibitor)、Aldosterone 拮抗劑；或者，ivabradine 可以給予無法耐受β阻斷劑或有使用禁 忌症的病人；而且，
病人的左心室射出率需小於等於 35%。
1.2 Ivabradine 僅可以開始給予已經接受過β阻斷劑、血管收縮素轉換酶 抑制劑以及 Aldosterone 拮抗劑之標準治療法穩定治療四周後，且病情 穩定情況下。
1.3 Ivabradine 僅可以由心臟專科醫師處方，且之後的劑量調整與監測應 由心臟專科醫師執行，或者，由具有心臟衰竭專科之家醫科醫師或護 士執行。
4. 醫療倫理
查無醫療倫理相關之國內資料可供參考。
5. 電子資料庫文獻搜尋結果
根據預先設定的關鍵字以及 PICOS，我們無法找到完全符合設定條件的 文獻。此處將列出其中兩篇與病人生活品質或者臨床實務相關的文獻以供參 考。
(1) 由 Ekman 等人於 2011 年在歐洲心臟期刊(European Heart Journal) 所發表的研究，主題是「慢性心臟衰竭病人健康相關生活品質與 ivabradine 降低心跳的關係：SHIFT 詴驗結果」。
這項研究主要目的是想要瞭解使用 ivabradine 降低病人心跳後，除 了改善住院或死亡率之外，是否也可以改善病人的生活品質。
共有 1944 位受詴者(ivabradine 組 968 位，安慰劑組 976 位)接受評 估 ， 使 用 的 分 析 量 表 為 堪 薩 斯 市 心 肌 病 變 問 卷 (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, KCCQ) 量表。這份量表包括整體評 估(overall summary score, OSS)與臨床評估(clinical summary score, CSS)兩個面向，分析時間點則包括進入詴驗時、詴驗第 4、12、24 個月，以及詴驗結束時。
詴驗第 12 個月時，臨床事件發生率與 KCCQ 分數成反向趨勢。
Ivabradine 降低病人每分鐘心跳 10 次(與安慰劑結果校正後的數 據，p<0.0001)，KCCQ 分數分別改善 OSS 1.8 分(與安慰劑結果校 正後的數據，p=0.018)與 CSS 2.4 分(與安慰劑結果校正後的數據，
p<0.001)。這些生活品質改善情況從詴驗第四個月開始，並一直持 續至詴驗結束為止。總結來說，研究發現患有收縮性心臟衰竭的 病人，當其生活品質評估分數較低時，發生心血管死亡或因心臟 衰竭住院的機率增加。使用 ivabradine 降低病人心跳次數和程度與 改善其生活品質程度是相關的。
這項研究係由廠商 Servier, France 支持進行，所有作者均揭露其與 Servier, France 的利益關係。
(2) 由 Komajda 於 2011 年在 Archives of Cardiovascular Disease 所發表 的評論(editorial)，主題是「降低心跳：治療心臟衰竭的新典範。
對於 SHIFT 詴驗的見解」。
本文作者係 ivabradine 樞紐詴驗以及相關詴驗(substudies)的共同 主要作者。在這篇評論中，對於幾項重點議題提出個人見解。
(3) 由 SHIFT 詴驗結果產生的推論以及問題
由 SHIFT 詴 驗 結 果 引 發 的 一 個 問 題 ， 即 對 於 良 好 耐 受 ivabradine 治療的病人，是否應該將之取代β阻斷劑的治療？
對於這個問題，SHIFT 詴驗無法提供解答，因為該詴驗 90%
的受詴者都仍在接受β阻斷劑治療。因此，從詴驗結果僅能 夠推論出「接受β阻斷劑治療但是心跳仍舊升高的心臟衰竭 病人，ivabradine 可以視為在既有治療之上，為了改善心臟衰 竭事件發生率的處置」這樣的結果。
值得注意的是，對於詴驗中一小群完全沒有接受β阻斷劑的 受詴者，其 ivabradine 的療效與主要詴驗結果相近，亦即對於 無法耐受β阻斷劑的慢性心臟衰竭病人，ivabradine 可以視為 另外一種選擇。
(4) 給予病人β阻斷劑合併中低劑量 ivabradine 治療是否較調高 β阻斷劑為宜？
SHIFT 詴驗結果對於這項重要問題並沒有一個清楚的答案可 供參考，因為超過 50%的受詴者接受至少 50%目標劑量的β 阻斷劑，26%的受詴者接受目標劑量治療。
SHIFT 詴驗結果應被視為，ivabradine 可以為那些臨床上經常 觀察到，無法耐受β阻斷劑最高劑量但是心跳仍然過快的病 人，帶來降低心跳速率的額外效益(incremental benefit)。
(5) SHIFT 詴驗結果是否可以運用至所有心臟衰竭病人？
SHIFT 詴驗所收納的病人為休息時心跳過快、具竇性心率、
射出率降低等症狀的患者。除此之外，受詴者當中年長者的 比例很小。因此，ivabradine 的療效無法適用於所有心臟衰竭 病人，特別不能適用於有心房顫動或心臟衰竭合併保留射出 率的病人。