本報告主要參考CADTH/pCODR、PBAC 及 NICE 之醫療科技評估報告及建 議 者 提 供 之 資 料 ； 視 需 要 輔 以 其 他 醫 療 科 技 評 估 組 織 報 告 或 CRD /Cochrane/PubMed 相關文獻，以瞭解主要醫療科技評估組織之給付建議及目前成 本效益研究結果。
來源 報告日期
CADTH/pCODR
（加拿大）
2012 年 10 月 4 日 pCODR 不推薦收載。
2013 年 5 月 2 日 pCODR 建議各省在可接受的成本效益 下，收載crizotinib 做為 ALK 陽性、且 ECOG 體能狀態 小於3 分的晚期非小細胞肺癌病人的第 2 線治療。
PBAC（澳洲） 至2013 年 8 月 2 日止查無資料。
NICE（英國） 至2013 年 8 月 2 日止仍在評估中，未公佈最後決議。
其他醫療科技評估 組織
SMC（蘇格蘭）於 2013 年 4 月 5 日公佈不予推薦的決議。
英國癌症藥物基金查無評估報告可供參考。
電子資料庫 CRD/Cochrane/PubMed/Embase 的搜尋結果。
建議者提供之資料 2 篇診斷相關之經濟效益評估研究。
註：CRD 為 Centre for Reviews and Dissemination, University of York, England.的縮寫。
INAHTA 為 International Network of Agencies for Health Technology Assessment 的縮寫。
1. CADTH（加拿大）
加 拿 大 腫 瘤 藥 物 共 同 審 查 組 織 （pan-Canadian Oncology Drug Review, pCODR）在 2012 年 10 月 4 日首次公佈對收載 crizotinib 的決議，專家審議委員 會 （Expert Review Committee, pERC ） 因 臨 床 療 效 證 據 不 足 而 拒 絕 收 載 crizotinib[32]。2013 年 5 月 2 日再次公佈決議[33]，專家審議委員會確認 crizotinib 在臨床上可帶來的效益，但因 crizotinib 的成本效益具有不確定性，因此建議加 拿大各省的新藥收載決策者應依據該省的成本結構及藥品核價協議來考量
crizotinib 的成本效益，並在其成本效益為可接受的範圍下，收載 crizotinib 做為 ALK 陽性，且 ECOG 體能狀態小於 3 分的晚期非小細胞肺癌病人的第 2 線治療。
pCODR 決議中有關經濟評估之內容摘錄如下：
廠商提交一份 crizotinib 與現行標準治療相比的成本效果分析及成本效用分 析，分別評估crizotinib 作為第 1 線治療及第 2 線治療的成本效益，針對的病人 群為ALK 陽性的局部晚期（locally advanced）或轉移之非小細胞肺癌病人。以 下僅針對有關crizotinib 作為第 2 線治療的成本效益評估進行說明：
Crizotinib 作為第 2 線治療的相對療效參數包括無惡化存活期及整體存活期 取自PROFILE 1007 的試驗結果，效用權重參數亦來自該試驗。納入分析的成本 包含藥費及監測費用、不良事件、疾病進展及緩和照護等相關醫療費用；crizotinib 200 毫克及 250 毫克的申請給付價均為 146.67 加幣，依據每天二次 250 毫克的建 議用量計算，每日藥費成本為293.33 加幣，28 天的藥費成本為 8,213.34 加幣。
專家審議委員會對於廠商所作的經濟評估結果及pCODR 的經濟指導小組
（Economic Guidance Panel）對廠商分析所作的重新分析結果進行審慎商議，尤 其是對效用參數及模式中的追蹤時間作了較深入的討論，由於這些參數存在有較 高的不確定性，使得crizotinib 相較於現行標準治療的增加成本效果比
（incremental cost-effectiveness ratio，以下簡稱 ICER 值）亦具有高度不確定性，
但最後委員會考量在各參數可能的變動範圍內，以目前廠商的申請價格而言，
crizotinib 可能並不符合成本效益。相關討論如下：
(1) 分析時間長短：廠商模式中採用的分析時間為 5-6 年，但經濟指導小組諮詢 pCODR 的臨床指導小組（Clinical Guidance Panel）意見後，則選用了 2-3 年 作為模式分析時間；廠商認為經濟指導小組所採用的2-3 年偏低，專家審議 委員會則認為廠商採用的5-6 年對於晚期轉移的肺癌病人而言太長，最後，
專家審議委員會認為3-4 年的模式分析時間應較為恰當，可將 crizotinib 所有 可能相關的成本及效益包含於模式中。
(2) 效用權重：廠商模式中採用的效用權重來自 PROFILE 1007 的試驗結果，然 而試驗結果中所觀察到 crizotinib 與現行標準治療二組的平均效用權重差異 相當大，遠高於經濟指導小組自過去文獻中所取得的效用權重差異，且無法 得到合理解釋；專家審議委員會考量一般而言，與取自過去文獻相較，使用 來自試驗結果的效用權重就方法學而言是較佳的選擇，但由於該試驗結果無 法提供足夠的資訊供經濟指導小組作驗證，因此專家審議委員會決定分別採 用來自試驗結果和來自過去文獻的效用權重參數來作最終分析。
另外，省諮詢團體（Provincial Advisory Group）亦提及有關藥費的議題，由 於廠商所建議的200 毫克及 250 毫克的 crizotinib 藥價均相同，省諮詢團體認為
如此將會使得實際用藥減少時，卻無法得到相對應的藥費節省；專家審議委員會 亦認為不同含量 crizotinib 卻有相同的藥價，將使得用藥劑量增加至需要超過一 顆藥品時，藥費會大幅地增加，且容易造成藥品的浪費。
綜合而言，專家審議委員認為廠商所作crizotinib 用於 ALK 陽性的局部晚期 或轉移之非小細胞肺癌病人的第2 線治療經濟評估具有高度不確定性，且在各參 數可能的變動範圍內，以目前廠商的申請價格而言，crizotinib 可能並不符合成本 效益。但由於加拿大各省的成本結構及與廠商的藥品價格協議可能不同，因此 pCODR 建議各省的新藥收載決策者應依據該省的成本情境來考量 crizotinib 的成 本效益，並在其成本效益為可接受的範圍下，收載crizotinib 做為 ALK 陽性，且 ECOG 體能狀態小於 3 分的晚期非小細胞肺癌病人的第 2 線治療。
此外，由於 ALK 基因突變比率相當低，因此需作 ALK 基因檢測的病人數 遠遠高於ALK 陽性的病人數，致使專家審議委員認為收載 crizotinib 可能具有可 行性上的挑戰。除了需檢測人數遠高於陽性人數的考量外，ALK 突變檢測的成 本亦具有不確定性，甚至可能使整體檢測成本超越crizotinib 的治療成本，且 ALK 突變檢測目前在加拿大仍無法取得，前述問題皆使專家審議委員認為收載 crizotinib 的可行性較低，但委員同時認為，若能以較符合成本效益的方式來進行 ALK 突變檢測，且配合品管的措施，將可有助於降低整體的預算衝擊。
2. PBAC（澳洲）
至2013 年 8 月 2 日止查無澳洲 PBAC 針對 crizotinib 所進行之醫療科技評估 資料。
3. NICE（英國）
英國國家健康及照護卓越研究院（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）目前仍在進行對 crizotinib 用於先前曾接受過治療且具 ALK 融合基因的非小細胞肺癌患者的醫療科技評估，已於2013 年 3 月公布初步的評 議諮詢報告（appraisal consultation document）[44]，供各界提供進一步意見，並 預訂於2013 年 9 月公布最後決議。
在 NICE 公布的初步評議諮詢報告中，評議委員會認為 crizotinib 相較於 docetaxel 最可能的增加成本效果比介於每 QALY 63,800 英鎊至 181,100 英鎊之 間，相較於最佳支持療法則是介於每QALY 51,700 英鎊至 80,500 英鎊之間，即 使應用NICE 的臨終條款a（end-of life considerations），仍遠高於 NICE 可接受的
aNICE 為了能將可延長臨終病人壽命的治療給予較高的價值，因此制定了臨終條款(End-of-life considerations)，考量的條件包括(1)若無治療則僅有短暫的預期餘命(小於 24 個月)、(2)病人數少 (2,000 人)、(3)該治療可延長病人至少三個月的壽命，若符合此臨終條款，病人臨終期間的壽命
成本效果比，因此NICE 評議委員會在評議諮詢報告中作出不建議收載的初步建 議，預訂在徵詢廠商及其他相關利害團體對此報告的意見後，於2013 年 9 月才 會公布最後決議。
在NICE 證據回顧小組（Evidence Review Group, ERG）對 crizotinib 所作的 報告中，提及ALK 基因的檢測流程是收載 crizotinib 的重要環節，但最佳的檢測 流程仍不清楚；其中討論到的議題包括：
(1) 不同檢測的搭配使用：Vysis ALK Break-Apart FISH Probe Kit（以下簡稱 FISH）是目前唯一經過驗證過可用以檢測 ALK 融合基因突變的檢測方法，
亦是目前公認檢測ALK 基因突變的黃金標準，除了 FISH 外，其他可用於 檢測ALK 基因突變的方法包括使用 ALK 特異抗體的免疫組織化學染色法
（immunohistochemistry，以下簡稱 IHC）、CIST、逆轉錄聚合酶鏈式反應
（reverse transcription-PCR ，以下簡 稱 RT-PCR ）、次 世代 定序 （ Next Generation Sequencing，以下簡稱 NGS）等方法，這些檢測方法的正確率雖 略遜於FISH，但應用這些檢測方法與 FISH 搭配使用，例如先進行 IHC 檢 測，陽性者再接受FISH 檢測的序列檢定策略，亦是可能考慮的檢測流程。
(2) 接受 ALK 基因篩檢的病人選擇：為了減少需要接受 ALK 基因篩檢的病人 數，挑選ALK 基因陽性的高危險群，如肺腺癌病人及 EGFR 基因陰性者，
是可能病人篩選條件。然而由於部份非肺腺癌病人亦可能具有ALK 基因突 變，若僅限定肺腺癌病人才可接受ALK 基因篩檢，則限制了部份非肺腺癌 的 ALK 陽性病人接受 crizotinib 治療的機會。礙於目前對於非肺腺癌病人 群的ALK 突變盛行率仍不清楚，因此難以對不同篩檢策略的成本效益進行 良好評估。
4. 其他醫療科技評估組織 (1) SMC（蘇格蘭）
蘇格蘭藥物委員會（Scottish Medicines Consortium, SMC）於 2013 年 4 月 5 日公佈決議[45]，並不建議將 crizotinib 納入蘇格蘭的國民保健服務（National Health Service, NHS）作為 ALK 陽性晚期非小細胞肺癌病人的第 2 線治療。SMC 作出不建議的理由為，雖然 crizotinib 相較於現行標準治療顯著增加病人的無惡 化存活期，但 SMC 認為 crizotinib 的藥費成本相較於 crizotinib 帶來的健康效益 仍偏高，無法為SMC 所接受，且廠商提供的經濟評估分析亦不夠穩健。目前廠 商已再次向SMC 提出 crizotinib 的給付申請，目前仍在審議中，預訂於 2013 年 10 月 7 日公布評議結果[46]。
可獲得較高的權重，此舉將可使ICER 值降低。
SMC 決議中有關經濟評估之內容摘錄如下：
廠商提交一份crizotinib 與最佳支持療法（best supportive care, BSC）相比的 成本效用分析，同時在情境分析時以 crizotinib 與蘇格蘭臨床常見的二種第 2 線 治療相比，包括docetaxel 及 pemetrexed，而其中 crizotinib 與 docetaxel 相比的成 本效用分析為SMC 最感興趣的評估，因為 docetaxel 為 SMC 的臨床專家最常提 到的第2 線治療。由於許多晚期非小細胞肺癌病人並未接受現行的第 2 線治療，
因此與最佳支持療法相比亦是SMC 感興趣的評估之一。
因此與最佳支持療法相比亦是SMC 感興趣的評估之一。