本報告主要參考 CADTH/pCODR、PBAC 及 NICE 之醫療科技評估報告及建 議 者 提 供 之 資 料 ； 視 需 要 輔 以 其 他 醫 療 科 技 評 估 組 織 報 告 或 Cochrane/PubMed/Embase 相關文獻，以瞭解主要醫療科技評估組織之給付建議 及目前成本效益研究結果。
來源 報告日期
CADTH/pCODR
（加拿大）
於 2013 年 1 月公告最終決議。
PBAC（澳洲） 分別於 2013 年 7 月及 2014 年 7 月公告。
NICE（英國） 於 2013 年 6 月公告。
其他醫療科技評估 組織
SMC（蘇格蘭）於 2013 年 3 月公告。
電子資料庫 Cochrane/PubMed/Embase 的搜尋結果。
建議者提供之資料 無
註：CRD 為 Centre for Reviews and Dissemination, University of York, England.的縮寫。
1. CADTH/pCODR（加拿大）
pCODR（加拿大腫瘤藥物共同評估組織）曾對 ruxolitinib 用於治療骨髓纖維 化，包括原發性骨髓纖維化、真性紅血球增多症後骨髓纖維化、或血小板增多症 後骨髓纖維化進行過醫療科技評估[17]，pCODR 曾於 2012 年 11 月作出首次決 議，在參考相關利害團體提出的後續意見後，最後在 2013 年 1 月公布對 ruxolitinib 的最終決議。pCODR 的專家審查委員會（Expert Review Committee, pERC）認 為 ruxolitinib 在改善病人生活品質及骨髓纖維化症狀方面有其療效，且該群病人 目前的治療選擇相當有限，但成本效益分析的結果又顯示依據目前廠商申請的價 格，ruxolitinib 相較於目前最佳治療（即 COMFORT II study 中的對照組）而言並 不符合成本效益，因此，pERC 的最終決議認為 ruxolitinib 必須在成本效益達到
某種程度的改善後，才建議予以給付。可能建議給付的病人群包括中度至高風險 有臨床症狀之骨髓纖維化病人，或是有症狀的脾腫大病人，其中風險評估工具為 Dynamic International Prognostic Scoring System（DIPSS）Plus。同時，病人的 ECOG 表現分數應在 3 以下，且為過去未曾接受過其他治療或是接受其他治療無效的病 人。
基於 pERC 的建議，加拿大各省可與廠商進一步針對每月藥費來議價，使 ruxolitinib 的成本效益達到可接受的程度。而控制每月藥費的方式可能包括：
(1) 開始治療達 24 週以前即對 ruxolitinib 的治療效果進行監測；
(2) 由於 ruxolitinib 的療程可能一直延續下去，因此可對 ruxolitinib 的治療效果進 行持續監測，以判斷病人是否持續具有療效；
(3) 因病人療效可能出現反彈現象，ruxolitinib 的劑量可能需進行調整；
(4) 由於 ruxolitinib 是依錠計價，可能會因劑量調整而使臨床實際使用時的成本 增加；
此次評估中，來自病人代表團體（Patient Advocacy Group）的意見表示，骨 髓纖維化有許多症狀會顯著影響他們的日常生活功能及生活品質，如夜汗、疲 倦、呼吸急促、疼痛、脾腫大引起的腹部腫脹、食慾不振、體重減輕、疹子/搔 癢、發燒等。pERC 針對病人代表團體提出的意見進行討論，且認為 COMFORT I 及 COMFORT II 二個臨床詴驗的研究結果均支持 ruxolitinib 可改善困擾病人的 幾個重要症狀，使病人的日常生活功能及生活品質獲得提升。而曾使用過 ruxolitinib 的病人則表示，他們的生活品質因 ruxolitinib 治療而獲得顯著改善，
使他們可以繼續工作，並有更多時間和家人相處；這些病人並表示，ruxolitinib 較過去他們曾接受過的任何一種治療還有效，且病人耐受良好。pERC 也提到高 品質的病人資訊對於決定藥品的病人價值時相當重要，而所謂的高品質病人資訊 指的是經由結構式調查所取得的客觀評估，及由病人提供的 ruxolitinib 詳細使用 經驗。
在經濟評估方面，廠商遞交一份 ruxolitinib 與現有最佳治療的成本效用分 析，該分析主要以 COMFORT II 臨床詴驗的病人及治療來進行模擬。成本包括 藥品成本、定期監測所需的醫療照護成本、處理治療引起的不良事件之成本、白 血病轉變（leukemic transformation）成本、姑息療法成本。在各項成本中對成本 效益結果影響最大的是 ruxolitinib 的成本，在療效的各項參數中則以生活品質參 數（取自 Comfort II 臨床詴驗的結果）及病人的存活參數（取自一比較 ruxolitinib 病人與歷史對照病人存活情形的非隨機分派研究結果）。
依據廠商訂價，5 mg、15 mg、及 20 mg ruxolitinib 之價格皆為 82.19 加幣，
每日藥費（每日服用 2 錠）為 164.38 加幣，每 28 天療效之藥費則為 4,602.64 加 幣。pERC 注意到 ruxolitinib 的 3 種劑量之訂價皆相同，因此劑量降低並不會因 此而可節省藥費，而當劑量需要調整時可能會導致需要數錠 ruxolitinib 的搭配，
且部份病人可能需要每日二次 25 mg 的劑量，這些情形都將造成 ruxolitinib 的每 日藥費大幅增加。pERC 還提到其他幾種可能增加 ruxolitinib 藥費支出的情形，
例如允許療效反應不佳的病人繼續使用 ruxolitinib 等。由於 ruxolitinib 的藥費是 其是否符合成本效益的重要決定因子，因此，pERC 認為各省份在決定是否收載 ruxolitinib 時，應注意前述幾種可能使 ruxolitinib 的藥費大幅增加的情形，並採 取可管控每月藥費的措施。
pCODR 的經濟指導小組（Economic Guidance Panel）審視廠商所遞交的成 本效 用分 析後 ，進 行 了部 份修 訂後 所計 算 的增 加成 本效 果比 （ Incremental Cost-effectiveness Ratio, ICER）在 276,191 加幣至 383,686 加幣/QALY（生活品質 校正生命年，quality-adjusted life-year）之間，高於廠商原先所計算的 ICER 值，
其中最主要的修訂為 pCODR 的經濟指導小組認為較合適的追蹤期間為 2-3 年，
較廠商所採用的追蹤期間為短。pERC 根據經濟指導小組所求得的 ICER 值認為，
ruxolitinib 並不符合成本效益，且由於 ruxolitinib 實際使用時的每日藥費可能有 很大的變動，因此其成本效益分析結果的不確定性相當高。
在系統與財務影響方面，pERC 認為骨髓纖維化發生率並不高，約為每十萬 人 0.2-1.5 例，其新發病人數應該相當有限，然而由於目前有效的治療較少，可 適用於 ruxolitinib 的骨髓纖維化盛行個案可能為數不少。此外，過去在社區中接 受治療的骨髓纖維化病人，在使用 ruxolitinib 之後，可能因此需至癌症治療中心 接受治療，以定期監測其療效反應，此將增加癌症治療中心的工作量。
在 pCODR 於 2013 年 1 月底公布對 ruxolitinib 的評估報告後，截至 2014 年 10 月 27 日為止，已有 8 個省份將 ruxolitinib 納入給付，給付的病人條件則略有 不同，主要給付的病人群包括 DIPSS Plus 中度至高風險有臨床症狀之骨髓纖維 化病人，或是有症狀的脾腫大病人，且病人之 ECOG 分數須在 3 分或 3 分以下，
之前未接受過治療或已接受治療而疾病再度復發者。其中有 2 個省份明確訂出使 用每 6 個月後須再評估，確認具有療效後才可繼續使用。
2. PBAC（澳洲）
廠商曾針對 ruxolitinib 用於治療中度或高度風險的骨髓纖維化病人之疾病症 狀，向澳洲 PBAC 提出收載申請，其中骨髓纖維化包括原發性骨髓纖維化、真 性紅血球增多症後骨髓纖維化、或血小板增多症後骨髓纖維化，而 PBAC 則於 2013 年 7 月公布評估結果[18]，基於 ruxolitinib 過高的 ICER 值而拒絕 ruxolitinib 的收載。隨後，廠商將擬給付的適應症加以修改後，再次向 PBAC 提出收載申 請，前後二次申請主要的差異包括(1)申請給付適應症由第一線用藥改為第二線 用藥；(2)二個供選擇的起始治療條件；(3)廠商以風險分攤方案的方式提出降價；
(4)新的繼續使用條件；(5)起始治療期間由 3 個月延長至 6 個月。然而，PBAC 認為廠商此次申請中，對 ruxolitinib 合適的臨床定位並不清楚，加上價格仍然過 高，因此 PBAC 委員會於 2014 年 7 月公布第二次評估結果[19]，決議將此申請 暫時擱置。以下就二次評估中與經濟評估相關的內容進行摘要。
第一次評估中，廠商遞交一份評估 ruxolitinib 相較於現有最佳治療的成本效
用分析，納入分析的現有最佳治療包括 hydroxyurea、或無治療（安慰劑），分析 結果顯示 ruxolitinib 相較於現有最佳治療的 ICER 值約在 45,000-75,000 澳幣 /QALY 之間。該分析採用馬可夫決策模型，共包含 4 個健康狀態，分別為使用 現有最佳治療、使用 ruxolitinib、使用 ruxolitinib 後改為使用現有最佳治療、及 死亡，並假設處於使用 ruxolitinib 狀態的病人症狀將會減少，因此較使用現有最 佳治療的病人有較高的效用值。該分析採用的療效數據主要來自 COMFORT II 詴驗的延伸詴驗中所觀察到的 2 年內之存活效益，再加上由延伸詴驗研究結果所 外推的 10 年長期追蹤存活情形，並搭配由廠商發展的標準博奕法研究所取得的 效用值。
PBAC 認為該模型應用在澳洲病人族群中的適用性仍具不確定性，同時有數 個決策模型方法學上的爭議，且 PBAC 注意到分析結果對於存活效益及效用值 假設相當敏感，在調整部份相關參數之後，ICER 值甚至增加至超過 20 萬澳幣 /QALY，因此，PBAC 認為廠商估計的 ICER 值 45,000-75,000 澳幣/QALY 並不 可靠，應為大幅低估。其中使 ICER 值大幅低估的關鍵因素是，在臨床詴驗中僅 納入預後較差的病人，但在臨床實務上可能接受 ruxolitinib 的病人還包含預後較 好的病人，但該模型中則假設 ruxolitinib 在二種病人族群皆具有相近的療效。
PBAC 雖肯定 ruxolitinib 對病人帶來的臨床好處，但認為 ruxolitinib 需大幅降價 才可能符合成本效益，因此否絕了此次的申請。
在廠商的第二次申請中，廠商遞交了一份新的成本效用分析，該分析採用的 馬可夫模型已較前次複雜，可模擬病人疾病進展及症狀有無的變化，療效數據則 主要來自 COMFORT I 詴驗。新的分析結果顯示 ruxolitinib 相較於現有最佳治療 的 ICER 值約在 75,000-105,000 澳幣/QALY 之間。對於廠商的新分析結果，PBAC 的經濟次委員會（Economic Sub Committee, ESC）認為該模型對效用值的假設不 再像過去那麼敏感，而 ruxolitinib 的成本則成為影響 ICER 值最重要的因素。同 時，ESC 認為廠商所估算的 ICER 值應屬較樂觀的估計值。基於部份具症狀且預 後較差的骨髓纖維化病人確有其高度臨床需求，PBAC 考慮採用較一般還高的 ICER 閾值（7 萬澳幣/QALY）來作為評斷 ruxolitinib 是否符合成本效益的標準，
然而，由於廠商所估算的 ICER 值 75,000-105,000 澳幣/QALY 仍屬較樂觀的估計
然而，由於廠商所估算的 ICER 值 75,000-105,000 澳幣/QALY 仍屬較樂觀的估計