本報告主要參考 CADTH、PBAC 及 NICE 之醫療科技評估報告及廠商提供 資料；視需要輔以其他醫療科技評估組織報告或 CRD/INAHTA/Cochrane/PubMed /Embase 相關文獻，以瞭解主要醫療科技評估組織之給付建議及目前成本效益研 究結果。
來源 報告日期
CADTH（加拿大） 至 2012 年 11 月 19 日止查無資料。
PBAC（澳洲） 共有三則，分別發布於 2010 年 11 月、2011 年 11 月與 2012 年 7 月。
NICE（英國） 至 2012 年 11 月 19 日止查無資料。
其他醫療科技評估 組織
英國 SMC（蘇格蘭）：發布於 2010 年 1 月 18 日。
電子資料庫 PubMed、EMBASE、CRD、Cochrane 與 CETD & CEPS 資料庫，尋獲符合收錄條件的經濟評估文獻共五則。
建議者提供之資料 廠商提供英國 AWMSG（威爾斯）的評值報告，發布於 2010 年 3 月。
註：CRD 為 Centre for Reviews and Dissemination, University of York, England.的縮寫。
INAHTA 為 International Network of Agencies for Health Technology Assessment 的縮寫。
1. CADTH（加拿大）
截至民國 101 年 11 月 19 日止，加拿大專家藥物諮詢委員會（Canadian Expert Drug Advisory Committee，以下簡稱 CEDAC）未尋獲針對 plerixafor 進行之醫療 科技評估報告。
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2. PBAC（澳洲）
在澳洲藥物福利諮詢委員會（Pharmaceutical Benefits Advisory Committee，
以下簡稱 PBAC）共尋獲三則評值記錄：首先在 2010 年 11 月發布的公開摘要文 件[9]，建議不收載 plerixafor 於高度專業化藥品計畫（Highly Specialised Drugs Program），用於擬接受自體幹細胞移植術之淋巴瘤或多發性骨髓瘤病人。形成建 議的經濟考量如下：1. 在 plerixafor 作為第一線用藥（係指初次接受自體幹細胞 移植，未有移植失敗經驗者）的議題上，PBAC 不接受廠商選用之安慰劑, 顆粒 球群落形成刺激因子（granulocyte-colony stimulating factor，以下簡稱 G-CSF）
合併治療為對照，因廠商未提供 plerixafor, G-CSF 與化療, G-CSFa之比較療效證 據，故未能依 PBAC 觀點評估 plerixafor 作為第一線用藥之成本效益。2. 在 plerixafor 作為第二線用藥（係指具自體幹細胞移植失敗經驗者）的議題上，廠 商提供一則階段式經濟評估（stepped economic evaluation）b，比較 plerixafor, G-CSF 與化療, G-CSF 之效益，惟 PBAC 認為該評估在比較療效與模型結構的不 確定性甚高，未能展現 plerixafor 的經濟效益。
其後，PBAC 於 2011 年 11 月發布的公開摘要文件[10]，仍建議不收載 plerixafor 於高度專業化藥品計畫，用於擬接受自體幹細胞移植術且曾因周邊血 液 CD34+細胞數不足（2×106 CD34+ cells/kg）以致移植失敗的淋巴瘤或多發性骨 髓瘤病人。形成建議的經濟考量，主要是認為 plerixafor 的 ICER 值（incremental cost-effectiveness ratio，以下簡稱 ICER 值）過高且具相當的不確定性，故不建議 收載本品。
最後，PBAC 於 2012 年 7 月發布的公開摘要文件[11]，在事前申請的條件下
（公立醫院採快速授權，私立醫院採正式授權），仍建議不收載 plerixafor 於高度 專業化藥品計畫，用於擬接受自體幹細胞移植術且 1. 曾因周邊血液 CD34+細胞 數不足以致移植失敗的淋巴瘤或多發性骨髓瘤病人；或 2. 正因周邊血液 CD34+ 細胞數不足恐致移植失敗的淋巴瘤或多發性骨髓瘤病人c。
a 多發性骨髓瘤病人對照方案使用的化療藥物為 cyclophosphamide 處方，淋巴瘤病人對照方案使 用的化療藥物為 ifosfamide, carboplatin, etoposide 合併處方。
b 階段式經濟評估係指藉由直接轉譯隨機分派對照詴驗或其他臨床證據，並按三個連續步驟執行
之經濟評估。第一步是伴隨詴驗執行之經濟評估（trial-based economic evaluation），意即直接採 用未經校正之詴驗觀察結果以估計遞增成本或遞增健康結果。若此步驟的估計結果不足以作為 基礎方案估計值，則繼而執行後續步驟。第二步是建構決策分析模型之經濟評估（model-based economic evaluation），利用模擬檢視在 PBS 涵蓋的病人群中，介入效果對其醫療資源與健康結 果的影響程度。第三步同樣是以決策分析模型為基礎之經濟評估，其目的在於延展、預測介入 效果對其醫療資源與健康結果的長期影響。經由前述步驟，以最後完成之經濟評估預測作為基 礎方案分析之估計值者，係為階段式經濟評估。
c 正因周邊血液 CD34+細胞數不足恐致移植失敗的定義為以下兩者任一：(a) 第一次執行血液分 離術，第一天早晨蒐集周邊血液 CD34+細胞數低於機構閾值；或(b) 第一次執行血液分離術，
第一天蒐集周邊血液 CD34+細胞數低，預期無法在 1 到 2 次血液分離術達成移植目標者。
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廠商申請文件係採用成本效果分析，比較 plerixafor, G-CSF 與化療, G-CSF 之效益，採納前兩次申請之 PBAC 委員意見，捨棄階段式經濟評估，僅以第一 階段分析結果呈現每增加一例成功驅動幹細胞的遞增成本，其療效證據係取自非 隨機分派（多為單組無對照）詴驗及觀察性研究。
PBAC 檢視淋巴瘤病人群的分析結果，在曾因周邊血液 CD34+細胞數不足以 致移植失敗的病人群中，每增加一例成功驅動幹細胞的遞增成本介於 15,000 澳 幣到 45,000 澳幣間；在正因周邊血液 CD34+細胞數不足恐致移植失敗的病人群 中，遞增成本則低於 15,000 澳幣。惟 PBAC 認為 plerixafor 的 ICER 值過高且具 相當的不確定性。
PBAC 檢視多發性骨髓瘤病人群的分析結果，在曾因周邊血液 CD34+細胞數 不足以致移植失敗的病人群中，每增加一例成功驅動幹細胞的遞增成本低於 15,000 澳幣；在正因周邊血液 CD34+細胞數不足恐致移植失敗的病人群中，遞增 成本更低（接近 15,000 澳幣）。惟 PBAC 考量前述分析結果的不確定性極高。
PBAC 注意到相較於淋巴瘤，plerixafor 用於多發性骨髓瘤的 ICER 值較低，
兩者差異的成因可能是不適當的成本抵銷假設。例如在廠商資料中，嗜中性球低 下發燒（febrile neutropenia）副作用之醫療成本被不合理地高估，更甚 2011 年的 申請資料，其參數來源為 Lingaratnam 等人（2011）的研究，該研究在計算嗜中 性球低下發燒個案時納入不適當的 AR-DRGs（如 A08A：自體骨髓移植併發嚴 重併發症或共病症），恐致此參數被高估。PBAC 同時注意到廠商假設 G-CSF 給 藥成本將被抵銷，此屬不合適的假設，PBAC 認為使用 plerixafor 並不會降低 G-CSF 給藥成本。針對廠商假設正因周邊血液 CD34+細胞數不足恐致移植失敗的 病人，若未有 plerixafor 則全數移植失敗，PBAC 認為此假設並不合理。
在預算衝擊分析的部份，PBAC 認為廠商假設第一線血液驅動治療的失敗率 高達 30%，此參數缺乏適當證據支持且不合理的高估，恐致廠商申請資料所估計 的病人人數、藥費被高估。
PBAC 注意到廠商本次申請的價格調整已反應在成本效果分析中，但不排除 再度調降價格以達到可接受的 ICER 值。
PBAC 注意到廠商提出的風險分攤計畫（risk sharing agreement），並同意此 計畫的適當性，但不同意此計畫有助於杜絕 plerixafor 被用在未有血液驅動治療 失敗經驗的病人群上。PBAC 特別關注於 plerixafor 的成本效益有賴於使用在最 恰當的目標病人群之上，因此 PBAC 在形成收載建議前必須仔細定義使用限制 與規範。PBAC 同時認為廠商提出的藥費預算上限（cap）過高，係基於高估病 人人數之結果。
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最後 PBAC 形成建議的經濟考量，主要是認為 plerixafor 的 ICER 值過高且 具相當的不確定性，故不建議收載本品。
3. NICE（英國）
截至民國 101 年 11 月 19 日止，英國國家臨床卓越研究院（National Institute for Health and Clinical Excellence）未尋獲針對 plerixafor 進行之醫療科技評估報 告，NICE 對於 plerixafor 用於擬接受自體幹細胞移植病人未有相關建議（詳請參 見前文療效評估四之(三)說明）。
4. 其他醫療科技評估組織
(1) SMC（蘇格蘭）
由 Scottish Medicines Consortium（以下簡稱 SMC）在 2009 年 12 月發布的 第 594/09 號建議[12]，收載 plerixafor, G-CSF 合併處方，用於擬接受自體幹細胞 移植但驅動不佳的淋巴瘤或多發性骨髓瘤病人。
廠 商 申 請 文 件 係 採 用 成 本 效 用 分 析 比 較 plerixafor, G-CSF 、 G-CSF 與 cyclophosphamide, G-CSF 三方案，用於經一次細胞驅動不佳之非何杰金氏淋巴瘤 與多發性骨髓瘤病人，SMC 認為前述對照策略是合適的。
成功驅動幹細胞的比例來自數個資料來源，其中 G-CSF 與 cyclophosphamide, G-CSF 兩組的參數取自於回溯性研究，plerixafor, G-CSF 組的參數取自於恩慈詴 驗計畫（compassionate use programme）的資料。模型假設成功驅動幹細胞的個 案繼而接受自體幹細胞移植，而未成功驅動幹細胞的個案則大多繼而接受化學治 療。效果部分，存活效益與效用權重皆取自於文獻。此外模型未列計幹細胞驅動 期間的各項副作用。
在非何杰金氏淋巴瘤的分析結果如下：相較於 G-CSF，plerixafor, G-CSF 每 增加ㄧ例成功驅動幹細胞個案的遞增成本與多發性骨髓瘤大抵相仿，plerixafor, G-CSF 每增加一單位 QALY 的 ICER 值為 19,586 英鎊（增加 1.22QALYs、增加 23,950 英鎊）；相較於 cyclophosphamide, G-CSF，plerixafor, G-CSF 每增加ㄧ單位 QALY 的 ICER 值為 18,874 英鎊（增加 1.06QALYs、增加 20,054 英鎊）。
在多發性骨髓瘤的分析結果如下：相較於 G-CSF，plerixafor, G-CSF 每增加 ㄧ例成功驅動幹細胞個案的遞增成本為 12,768 英鎊，每增加一單位 QALY 的 ICER 值 為 39,649 英 鎊 （ 增 加 0.47QALYs 、 增 加 18,832 英 鎊 ）； 相 較 於 cyclophosphamide, G-CSF，plerixafor, G-CSF 每增加ㄧ例成功驅動幹細胞個案的 遞增成本為 11,074 英鎊，每增加一單位 QALY 的 ICER 值為 38,278 英鎊（增加
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0.41QALYs、增加 15,561 英鎊）。
SMC 認為該分析有以下兩點限制：首先其基礎方案假設 cyclophosphamide 透過住診給藥，而 plerixafor 透過護理門診（nurse-led clinic）給藥，敏感度分析 假設 cyclophosphamide 透過門診給藥，而 plerixafor 透過住診給藥，則 ICER 值 增加 3%-4%。其次是成功驅動幹細胞的比例來自數個資料來源，恐致分析結果 的不確定性。
SMC 考量 plerixafor 用在非何杰金氏淋巴瘤應符成本效益，然 plerixafor 用 在多發性骨髓瘤的 ICER 值相對較高。惟 SMC 考量 plerixafor 為罕見藥物，又其 助於病人接受自體幹細胞移植，故認為 plerixafor 用在多發性骨髓瘤的 ICER 值 可接受。
在財務衝擊部分，廠商估計每年約有 21 例符合用藥條件，並假設市佔率為 100%，估計每年 plerixafor, G-CSF 藥費約為 231,000 英鎊，其中 plerixafor 年度 藥費約為 184,000 英鎊。
最後，SMC 通盤考量相對療效、相對安全性、臨床效果、成本效益與財務 衝擊，建議收載 plerixafor 用於擬接受自體幹細胞移植但驅動不佳的淋巴瘤或多
最後，SMC 通盤考量相對療效、相對安全性、臨床效果、成本效益與財務 衝擊，建議收載 plerixafor 用於擬接受自體幹細胞移植但驅動不佳的淋巴瘤或多