壹、個人基本資料：
1. 姓名
2. 性別 □男 □女
3. 出生日期 西元 年 月 日 4. 病歷號碼
5. 主要照顧者
6. 聯絡電話（或手機）
7. 職業別
8. 宗教信仰 □民間信仰 □佛教 □基督教 □天主教 □一貫道 □其他 9. 主要居住區域 □都會區 □鄉鎮 □醫療偏遠區域 □未知
貳、疾病及健康狀態
一、 主要疾病及健康問題列表 1.
2.
3.
二、重要病史 (現病史與過去病史)
三、家庭事件
1. 家族病史及相關健康問題： 2. 家系圖：
3. 家庭生命週期：□新婚夫婦 □第一個小孩誕生 □有學齡兒童 □有青少年子女
□子女外出創業 □空巢 □老化的家庭 四、心理及社會事件
附件二
參、致病原因綜合評估 1. 疾病因素：
2. 家庭心理社會因素：
3. 其他因素：
評估結果：
肆、全人照護治療計畫 1. 藥物治療：
2. 非藥物治療：
3.其他健康照護建議：
以下兩項視需要選擇建檔，不另支付。
◎家戶檔案建檔：
◎週期性預防保健追蹤管理：（可自行新增預約項目，如各類疫苗注射）
項目 下次預約時間
成人健檢 癌症篩檢 FOBT
口腔黏膜篩檢 子宮抹片 乳房攝影 疫苗注射 流感疫苗 肺炎疫苗 衛教
失智症門診照護諮詢溝通記載內容及規定
1.病人姓名及臨床失智症評量表(CDR)或簡易心智量表評量結果。
2.依需要簡要敍述病況、照護技巧指導、藥物或營養諮詢、家屬心 理支持、社會資源運用等內容。
3.諮詢服務之日期及起迄時間至分。
4.提供服務者職稱及簽章。
5.接受諮詢服務者簽章及其與病人關係(接受諮詢服務者包括病人 或主要照護者，且至少有 1 位家屬參與)。
註：諮詢服務時間不包括醫師診療及失智症評估量表填報時間。
附件三
慢性病個案臨床治療指引及參考指標
治療指引 參考指標 分子定義 分母定義 操作型定義
高血壓控制率
遵照”The 2017 Focused Update of the Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology (TSOC) and the Taiwan Hypertension Society (THS) for the
Management of Hypertension”之 建議(見後附 Table )，即分為
<140/90mmHg 和<130/80mmHg 兩組。
(1)有就診有量血壓比率 (1)有量血壓人數 (1)有就診病人(原發性高
eGFR<60，「蛋白尿」係 指 proteinuria ≧1+。
(2)高血壓併有糖尿病或冠 壓＜140mmHg 及舒張壓
<90mmHg 人數
遵照” 2017 Taiwan lipid guidelines for high risk Patients”之建議，初期先強調
治療指引 參考指標 分子定義 分母定義 操作型定義
ABC 達標率
Stark, C.S., Fradkin, J.E., Saydah, S.H., Rust, K.F., Cowie, C.C. (2013).The prevalence of meeting A1C, blood pressure, and LDL goals among people with diabetes, 1988-2010. Diabetes Care,36(8),2271-9. doi:
10.2337/dc12-2258.
Ali, M.K., Bullard, K.M., Gregg, E.W., Del, R.C. (2014). A cascade of care for diabetes in the United States: visualizing the gaps. Ann Intern Med, 161(10),681-9. doi:
10.7326/M14-0019.
(1)糖化血色素(HbA1C) 達 標率
(1)分母中，當年度糖尿病人 最後一次檢測 HbA1C<7%
人數
BP<140/90 為控制良好。
C.糖尿病病人全年檢驗之 LDL-C 次數至少每六個 月一次，其中有 1/2(含) 以上之數值 LDL-c<100 mg/dl 為控制良好。
(2)血壓(BP)達標率 (2)分母中，糖尿病人全年紀 錄之門診血壓次數至少 每三個月一次，其中有 1/2(含)以上之
BP<140/40mmHg 人數 (3)低密度膽固醇(LDL
cholesterol) 達標率。
(3)分母中，糖尿病人全年檢 驗之 LDL-C 次數至少每六 個月一次，其中有
1/2(含)以上之 LDL<100mg/dl 人數 (4)ABC 三項指標全部達標率 (4)分母中，同時符合
HbA1C<7%及 BP<140/90mmHg 及 LDL<100mg/dl 之人數
註：本表為衛生福利部國民健康署提供。