全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫
中央健康保險局 92 年 3 月 10 日健保醫字第 0920005210 號公告 中央健康保險局 92 年 4 月 21 日健保醫字第 0920008214 號公告修正 中央健康保險局 93 年 3 月 11 日健保醫字第 0930059488 號公告修正 中央健康保險局 94 年 7 月 13 日健保醫字第 0940017934 號公告修正 中央健康保險局 95 年 7 月 18 日健保醫字第 0950015399 號公告修正 中央健康保險局 96 年 1 月 11 日健保醫字第 0960002490 號公告修正 中央健康保險局 97 年 2 月 27 日健保醫字第 0970016889 號公告修正 中央健康保險局 97 年 9 月 9 日健保醫字第 0970035723 號公告修正 中央健康保險局 97 年 12 月 31 日健保醫字第 0970046079 號公告修正 中央健康保險局 98 年 12 月 21 日健保醫字第 0980043950 號公告修正 行政院衛生署中央健康保險局 99 年 3 月 5 日健保醫字第 0990001086 號公告修正 行政院衛生署中央健康保險局 100 年 4 月 7 日健保醫字第 1000072821 號公告修正 行政院衛生署中央健康保險局 101 年 4 月 11 日健保醫字第 1010072898 號公告修正 行政院衛生署中央健康保險局 102 年 1 月 14 日健保醫字第 1020020387 號公告修正 衛生福利部中央健康保險署 102 年 12 月 31 日健保醫字第 1020004147 號公告修正 衛生福利部中央健康保險署 103 年 12 月 15 日健保醫字第 1030014303 號公告修正 衛生福利部中央健康保險署 105 年 1 月 14 日健保醫字第 1050000318 號公告修正 衛生福利部中央健康保險署 105 年 3 月 8 日健保醫字第 1050080347 號公告修正 衛生福利部中央健康保險署 105 年 12 月 28 日健保醫字第 1050015808 號公告修正 衛生福利部中央健康保險署 107 年 4 月 13 日健保醫字第 1070004720 號公告修正 衛生福利部中央健康保險署 108 年 1 月 15 日健保醫字第 1080000711 號公告修正 衛生福利部中央健康保險署 109 年 1 月 22 日健保醫字第 1090000937 號公告修正 衛生福利部中央健康保險署 110 年 2 月 5 日健保醫字第 1100001541 號公告修正 衛生福利部中央健康保險署 111 年 1 月 27 日健保醫字第 1110801214 號公告修正
壹、計畫依據
全民健康保險會(以下稱健保會)協定年度醫療給付費用總額 事項辦理。
貳、計畫說明
全民健康保險保險人(以下稱保險人)自 92 年 3 月 10 日起實 施「全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫」，實施迄今 已轉型朝向鼓勵社區醫療群選擇以會員照護成效之支付方案。短 期目標期待建立個別化照護管理、平行和垂直轉診機制、全天候 健康諮詢專線，奠定全民皆有家庭醫師之基礎；長期目標為落實 家庭責任醫師及照護責任，提升醫療品質。
此外民眾就醫的自由在台灣為全民健保的一大特色，因此最 理想的家庭醫師照護是病人由其最常就醫的診所將其收案成為家 醫忠誠會員，該主要照護診所對其有照護的責任。若主要照護診 所能針對其忠誠病人，提供以病人為中心，周全性、協調性、連 續性的服務，除了可提供病人更有品質的醫療照護，更可鞏固醫 病關係，紮根家庭醫師的概念，亦可因照護責任確認，使計畫誘 因的計算更為合理。但因預算經費有限，對病人本身相對健康狀 況或自我照護良好者，對診所醫療之需求不高，應可先排除在本 計畫之外，使有限的資源用在更需要醫師照護的病人身上。
若上開病人之主要照護診所能參與本計畫並將該等病人收為 會員，提供整合性照護，包括個案管理、24 小時諮詢專線、與合 作醫院的轉診機制、醫療照護品質的提升等，除可增加病人對基 層診所的認同，建立家庭醫師制度的規模，亦可使計畫預算做更 有效益的運用，並可提升醫療品質確保病人就醫的權益。
參、計畫目的
一、建立家庭醫師制度，提供民眾周全性、協調性與持續性的醫療 照護，同時提供家庭與社區健康服務，以落實全人、全家、全 社區的整合照護。
二、以民眾健康為導向，建立以病人為中心、家庭為核心、社區為 範疇的健康照護觀念，提升醫療服務品質。
三、為全民健康保險法實施家庭責任醫師制度奠定基礎。
肆、經費來源
全民健康保險西醫基層醫療給付費用總額中之「家庭醫師整 合照護計畫」專款項目。
伍、推動策略及計畫照護範圍
一、成立社區醫療群，以群體力量提供服務。
二、提供參與本計畫之社區醫療群適當誘因，並由保險人提供最適 收案名單予社區醫療群，使最需被優先照護的個案分階段由基 層診所收案，期使保險對象於其最常就醫之主要照護診所中，
獲得完整的醫療照護。
三、社區醫療群自行收案會員於收案時向會員說明本計畫之目的及 需病人配合定期回診等事項。
四、整合基層與醫院的醫療照護品質，先促進社區水平整合，提供 民眾完善整合性照護，並以此為基礎，作為未來垂直整合醫療 體系照護模式的基礎。
陸、組織運作
一、社區醫療群之組織運作型式：
(一)以同一地區 5 家以上(含)特約西醫診所為單位或聯合診所具 有 5 位專任醫師以上且結合該地區其他 3 家特約診所以上組 成，其中 1/2 以上診所專任醫師需具有內科、外科、婦產科、
小兒科或家庭醫學科專科醫師資格或 1/5 以上診所專任醫師 具有家庭醫學科專科醫師資格，惟 1 家聯合診所限成立 1 個
社區醫療群且所有醫師須加入同一社區醫療群。
(二)診所位於主管機關公告之次醫療區域，且該區域前一年度無 參加本計畫之診所或僅有 1 個社區醫療群者，得由 2 家(含) 以上診所，結合特約醫院組成社區醫療群，向保險人分區業 務組申請通過後成立，不受前項家數及專科別之規範。
(三)社區醫療群應與 1-2 家特約醫院(地區醫院家數不限)作為合 作對象，建立轉診及合作機制，開辦共同照護門診，建立以 社區為範疇、以民眾為對象的社區照護網絡。
(四)新參與計畫之規範
1.所在地之鄉、鎮、市、區無社區醫療群。
2.新參與之診所，以社區民眾生活圈之原則，得選擇現有社 區醫療群參與本計畫。
(五)社區醫療群得與下列醫事服務機構作為合作單位：
1.合作社區藥局、物理治療所及檢驗所：提供民眾用藥、檢 驗檢查等就近於社區之醫療服務。
2.合作診所：提供復健科、眼科、精神科等服務(如社區醫療 群內診所具上述專科服務，不在此限)。
二、社區醫療群之組成區域範圍：以符合社區民眾同一鄉(鎮)、市 (區)生活圈為原則，並由保險人分區業務組依實際情形認定。
三、社區醫療群之業務：
(一)設立會員 24 小時諮詢專線
1.參與計畫之社區醫療群，應共同提供 24 小時諮詢專線服
一步減少民眾不必要的就醫需求。所提供之具體服務項目 如下：
(1)提供健康照護之建議。
(2)提供就醫地點並協助聯繫就醫。
(3)緊急狀況發生時，適時轉介個案收案醫師協助。
2.24 小時諮詢專線不得設置於醫院之急診室，且應由醫事人 員接聽，並應執業登記於社區醫療群內診所為原則，如執 業登記於合作醫院者需經分區業務組核備同意，社區醫療 群應於申請計畫書內述明諮詢專線接聽人員名單並檢附前 開人員之醫事人員證書。
(二)建立醫療照護品質提升及轉診機制
1.參與計畫之基層診所醫師與 1-2 家特約醫院作為合作對象 (地區醫院家數不限)，並得至合作醫院開設共同照護門診 (不限其轉診對象)。所提供之共同照護門診亦可以家戶會 員之病房巡診、個案研討與社區衛教宣導(須含用藥安全宣 導)等代替。
2.醫院及診所得共同照護病人，訂定合作照護機制及相關流 程：
(1)醫師交班表：至少含括下列項目：
A. 兩位醫師共同照護結果。
B. 明列用藥及檢查結果。
C. 醫院及診所醫師連絡方式。
(2)轉診單。
(3)轉診個案照護討論會：每季由醫院及診所共同召開。
(4)社區醫療群與合作醫院定期由護理人員、營養師、藥 師、醫檢師、社工師或其他專業人員，共同辦理會員團 體衛教指導。
3.社區醫療群得訂定診所與合作醫院間之實質合作內容，併 於申請計畫書送保險人分區業務組備查。合作內容至少需 包含下列項目：
(1)雙向轉診流程：包含安排病人轉診、追蹤病人轉診至醫 院治療結果、病人轉回後之追蹤治療、診所間平行轉診 等。
(2)共同照護機制：包含合作醫院下轉穩定慢性病人至社區 醫療群提供照護、合作醫院與診所醫師間之交班流程 等。
(3)慢性病人用藥一致。
(4)醫療品質提升計畫。
4.社區醫療群宜運用電話諮詢專線、即時通訊軟體、電子郵 件等多元工具，優化諮詢服務。並規劃主動電訪(Call out) 服務，以加強個案健康管理，提升慢性病人照護品質。
5.社區醫療群與合作醫院應提供收案會員跨院際合作加值服 務，如就醫、檢查快速通道、掛號優先等。
(三)社區醫療群鼓勵所屬會員下載個人健康存摺做好健康管理，
並由保險人定期提供社區醫療群健康存摺下載率等資料供 參；並鼓勵會員利用健康存摺填寫社區醫療群會員滿意度調
查(滿意度問卷內容詳附件一)。
(四)應製作家庭會員權利義務說明書或家庭醫師整合性照護計畫 會員通知(書面函、簡訊、電子郵件、即時通訊軟體等)，告 知本計畫內容及其權益、義務(含 24 小時諮詢專線及該社區 醫療群所有參與診所及合作醫院名單)，並提供收案對象確認 回饋機制，並留存備查。參與診所應於診所明顯處張貼參與 本計畫識別標幟及該社區醫療群所有參與診所及合作醫院名 單。
四、計畫執行中心及其規範
(一)社區醫療群應以西醫基層診所成立計畫執行中心為原則，負 責下列事項：
1.本計畫之申請、管理及監督成員之加入與退出、運作與協 調及計畫經費之申請與分配。
2.協助處理轉介病人及個案管理：安排病人轉診、追蹤轉診 病人治療結果，及病人轉回後之追蹤治療，以提供適切、
連續性醫療照護。
(二)為利有效使用資源，降低管理成本，各社區醫療群亦可於中 華民國醫師公會全國聯合會(以下稱醫師全聯會)、各縣市醫 師公會或各類正式立案之西醫基層醫療團體內，成立聯合計 畫執行中心。
(三)社區醫療群之組成單位應為本保險特約醫事服務機構，本計 畫之核心業務不得委由非醫療服務機構(如管理顧問公司)執 行，若有違反情事，該社區醫療群應即終止本計畫。核心業
務包含下列項目：
1.本計畫之申請、管理及監督成員之加入與退出、運作與協 調及計畫經費之申請與分配。
2.24 小時諮詢專線服務。
3.協助處理安排病人轉診、追蹤轉診病人治療結果，及病人 轉回後之追蹤治療。
4.社區衛教宣導。
5.個案研討、共同照護門診、病房巡診。
6.登錄個案：上傳會員名單至健保資訊網服務系統 VPN。
7.製作家庭會員權利義務說明書或會員通知函，發送對會員 之通知，如告知本計畫內容及其權益、義務 (含 24 小時諮 詢專線及該社區醫療群所有參與診所及合作醫院名單)等。
五、為提升個案管理服務品質，社區醫療群得設置專任個案管理人 員至少乙名，辦理下列事項：
(一)協助個案健康評估、聯繫及協調照護計畫。
(二)協助處理安排病人轉診及追蹤轉診病人治療結果。
(三)規劃會員之健康管理與疾病預防衛教。
(四)對於穩定之慢性病會員提供持續性的健康維護指導。
六、社區醫療群及計畫執行中心應遵守「個人資料保護法」相關規 定。如有運用本計畫之個人資料，執行非本計畫目的之行為 (如 商業促銷等)者，應即終止執行本計畫。
柒、收案對象(會員)
一、保險人依全民健康保險申報門診醫療費用資料，擷取前一年西 醫基層門診明細清單資料區分為慢性病及非慢性病就醫之保險 對象，並將較需照護之名單，交付該參與本計畫之社區醫療群 提供健康管理。前述名單排除代辦案件《如：產檢、小兒健檢、
流感注射等》、外傷、門診論病例計酬、「醫院以病人為中心門 診整合照護計畫」及其他區域醫療整合計畫者。較需照護之名 單如下：
(一)慢性病個案：
1.係指前一年全國就醫資料中，屬全民健康保險醫療辦法所 列慢性病範圍之病人，其曾於西醫基層門診就醫 4 次且平 均用藥日數 7 天以上，或慢性病給藥天數大於 60 天，依醫 療費用選取最高 90%且連續兩年在相同診所就醫之忠誠病 人。
2.65 歲以上(含)多重慢性病病人。
3.參與醫療給付改善方案(係指糖尿病、氣喘、BC 型肝炎、初 期慢性腎臟病或慢性阻塞性肺病等方案)之個案。
(二)非慢性病個案：係指符合下列資格者，且連續兩年在相同診 所就醫之忠誠病人。
1.非屬前述慢性病個案：依醫療費用選取最高 30%之病人。
2.3-5 歲(含)兒童：選取醫療費用最高 60%之病人。
3.門診高利用個案：至基層診所門診就醫次數≧50 次之病人。
(三)名單交付原則如下：
1.慢性病個案：以給藥日份最高診所收案照顧，且於該診所
門診就醫次數達 2 次(含)以上；若診所給藥日份相同，則 由費用最高的診所收案。會員收案期程以 3 年為原則，如 當年底未因慢性疾病於收案診所就醫，次年則再依交付原 則分派院所收案。
2.非慢性個案：以門診就醫次數最高的診所收案照顧，排除 復健就醫次數≧33 次/年。若診所就醫次數相同，則由費用 最高的診所收案。
二、社區醫療群醫師自行收案部分採定額方式(以參與計畫醫師個 數為單位)，每名醫師加收人數上限為 200 名，上年度評核指標
≧90 分之社區醫療群，每名醫師加收人數上限為 300 名，原則 以指定收案會員之家庭成員及該醫師之忠誠病人為優先；另每 家參與診所自行收案人數上限不得超過 1,200 名。
捌、管理登錄個案
一、參與本計畫之醫療院所未依保險人規定完整登錄相關資訊，或 經保險人審查發現登載不實者，保險人不予支付相關費用，並 依相關規定辦理。
二、社區醫療群需於計畫公告 3 個月內及依上年度評核指標分數達 成情形，將會員資料以二階段方式批次經上傳至健保資訊網服 務系統 VPN(詳附錄 1)。
(一)第一階段：每年度 1 月上傳較需照護族群收案名單及每位醫 師自行收案人數 200 名。
(二)第二階段：依上年度評核指標分數達成情形，評核指標≧90
分之社區醫療群，每名醫師可再上傳自行收案個案加收之 100 名。
三、參與本計畫之醫療院所應依個人資料保護法之規定，保險對象 個人資料應予保密。
玖、參與計畫醫療院所、醫師資格及基本要求
一、參與計畫之特約診所或醫師於參與計畫之日起前 2 年內，無全 民健康保險特約醫事服務機構特約及管理辦法(以下稱特管辦 法)第三十八條至第四十條中各條所列違規情事之一者。(含行 政救濟程序中尚未執行處分者)。前述違規期間之認定，以保險 人第一次處分函所載停約或終止特約日起算。
二、參與計畫診所一年內没有下列紀錄者：
(一)社區醫療群或診所未函知保險人各分區業務組異動情形，致 自動退出本計畫之紀錄。
(二)經核定終止計畫資格或計畫不予續辦之紀錄。
因離職而退出醫師之會員，可由原參與診所於一個月內來函 述明其承接理由，經保險人各分區業務組同意後由符合資格 醫師承接。
三、醫療院所參與本計畫執行期間因涉及有特管辦法第三十八至第 四十條中各條所列違規情事之一者(含行政救濟程序進行中尚 未執行處分者)，以保險人第一次處分函所載停約或終止特約日 起同步終止本計畫。若合作醫院停約 1 個月不在此限。
四、醫師參與本計畫第一年應參與台灣家庭醫學醫學會或其認可之 機構或團體所舉辦之家庭醫師訓練課程。具家庭醫學專科醫師 資格之醫師應完成 4 小時之行政管理教育訓練課程；具內科、
外科、兒科、婦產科專科醫師資格之醫師應完成 4 小時之行政 管理教育訓練課程及 8 小時之家庭醫師專業教育訓練課程；具 家庭醫學科、內科、外科、兒科、婦產科以外專科醫師資格之 醫師除應完成 4 小時之行政管理教育訓練課程及 8 小時之家庭 醫師專業教育訓練課程，另應完成 8 小時其他專科醫師專業教 育訓練課程。完成前述課程之醫師並需取得證明；若於年度內 未取得訓練認證之醫師，須退出本計畫，保險人將追扣該醫師 當年度之相關費用。
壹拾、費用申報及支付方式
一、社區醫療群原有之醫療服務及預防保健服務，依現行「全民健 康保險醫療服務給付項目及支付標準」、總額支付制度及主管機 關公告之「醫事服務機構辦理預防保健注意事項」相關規定支 付，由各診所依實際執行情況按月申報，費用撥入個別帳戶。
本計畫相關費用撥入社區醫療群指定帳戶(或依計畫執行中心 之申請撥入各基層診所)。
二、相關費用由保險人各分區業務組依計畫執行結果核定後核付，
於追扣補付系統辦理社區醫療群帳務處理「〝214〞家庭醫師整 合性照護計畫補付」及「〝114〞家庭醫師整合性照護計畫追扣」，
「〝294〞家庭醫師整合性照護計畫健康回饋金補付」及「〝194〞
家庭醫師整合性照護計畫健康回饋金追扣」，「〝2O5〞家庭醫師 整合性照護計畫多重慢性病人門診整合費補付」及「〝1O5〞家 庭醫師整合性照護計畫多重慢性病人門診整合費追扣」，「〝2N5〞
家庭醫師整合性照護計畫-失智症門診照護家庭諮詢費補付」及
「〝1N5〞家庭醫師整合性照護計畫-失智症門診照護家庭諮詢費 追扣」。
三、參與計畫之診所申報會員門診醫療費用請依門診醫療費點數申 報格式規定申報。
四、社區醫療群收案會員每人支付費用 800 點/年，經費撥付原則如 下：
(一)個案管理費，每人支付 250 元/年：
1.執行內容包含資料建檔上傳、轉診、個案衛教宣導、24 小 時諮詢專線、個案研討及與合作醫院開辦共同照護門診。
支付每位醫師個案管理費上限為 1,080 名(上年度評核指標
≧90 分之社區醫療群醫師上限為 1,180 名)，但並非收案會 員上限，仍可依實際收案會員數，計算、支付績效獎勵費 用。
2.本計畫會員如為本保險醫療給付改善方案及居家醫療照護 整合計畫之收案個案，自該計畫收案日起不予支付個案管 理費，該個案及死亡個案之個案管理費按收案月份等比例 支付；自行收案會員年度內未於收案診所就醫，不支付個 案管理費。
3.社區醫療群上年度評核指標未達 65 分者，如已上傳會員資
料第一階段名單，仍不予支付當年度之個案管理費；上年 度評核指標≧90 分之社區醫療群，於上傳會員資料第二階 段之自行收案個案，其當年度之個案管理費，溯自社區醫 療群醫師參與當年度計畫起日計算。
4.本項費用以群為單位，每半年撥付 1 次；由保險人分區業 務組於期中及年度結束，經審查通過後一個月內撥付 50%
費用。相關之必要欄位需填寫完整，填寫不實或資料欄位 以符號取代文字者，則核扣該筆個案管理費用。
5.考量會員照護之完整性，參與計畫之特約院所或醫師於參 與計畫期間，如因故中途退出本計畫，則依承作月份按比 例核付個案管理費(收案前三個月內退出者除外)，其餘費 用則不予核付。
6.為達全人照護目標，得視個案需要填具「全人照護評估單」
(詳附件二)。
(二)績效獎勵費用，每人支付 550 點/年(以群為計算單位)；會員 若於計畫執行期間於收案社區醫療群無就醫紀錄，則不予核 付本項費用。計畫評核指標為特優級且平均每人 VC-AE 差值
＞275 點，則支付績效獎勵費用會員每人 550 元。
1.健康管理成效鼓勵：占本項經費之 50%：社區醫療群登錄個 別診所會員(排除居家醫療照護整合計畫之個案)實際申報 西醫門診醫療費用(AE)與以風險校正模式預估之西醫門診 醫療費用(VC)之間差值回饋社區醫療，撥入執行中心帳戶 或診所(VC-AE)：平均每人 275 點為上限(以群方式統計)。
2.品質提升費用：占本項經費之 50%，依各社區醫療群計畫評 核指標達成情形，分五級支付：
(1)特優級：計畫評核指標分數≧90 分，則支付品質提升費 用會員每人 275 點。
(2)良好級：計畫評核指標分數介於 80 分≦～＜90 分，則 支付品質提升費用會員每人 210 點。
(3)普通級：計畫評核指標分數介於 70 分≦～＜80 分，則 支付品質提升費用會員每人 175 點。
(4)輔導級：計畫評核指標分數介於 65 分≦～＜70 分，則 支付品質提升費用會員每人 145 點。
(5)不支付：計畫評核指標分數＜65 分則不予支付。
(三)社區醫療群應承擔財務與品質責任，VC-AE 差值為負值且計 畫評核指標分數＜65 分者，則支付個案管理費之 50%。
五、偏遠地區參與診所績效獎勵費
(一)符合偏遠地區之診所且所屬社區醫療群計畫評核指標為良好 級(含)以上，該診所之績效獎勵費每點支付金額以 1 元計算。
(二)前項偏遠地區認定方式：依當年度公告之本保險醫療資源缺 乏地區施行區域及本保險保險對象免自行負擔費用辦法所列 之山地離島地區。
六、失智症門診照護家庭諮詢費用
(一)參與本計畫之失智症病人，經神經科、精神科或老年醫學專 科醫師評估有諮詢需要，且病人之失智症評估結果，符合臨 床失智症評量表(Clinical Dementia Rating,CDR)值≧1 或
簡易心智量表≦23 者，社區醫療群診所得提供家庭諮詢服 務，並申報本項費用。
(二)每次諮詢須填報諮詢溝通內容及規定(如附件三)，併入病人 病歷記錄留存。
(三)給付項目及支付標準：
1.每次諮詢服務時間 15 分鐘(含)以上，未達 30 分鐘者：支 付點數 300 點，申報編號 P5002C。
2.每次諮詢服務時間 30 分鐘(含)以上者：支付點數 500 點，
申報編號 P5003C。
3.同院所每位病人每年最多給付 2 次費用。
七、多重慢性病人門診整合費用
(一)支付條件：須同時符合下列條件
1.會員有 2 種(含)以上慢性病並於收案診所內就醫，且當年 度該慢性病連續處方箋之總處方調劑日份須達 56 日(含)以 上，並無「門診特定藥品重複用藥費用管理方案」之重複 用藥情形者。
本項慢性病係指：高血壓、糖尿病、高血脂、動脈粥 樣硬化、心臟病、腦血管病變、慢性肝炎、肝硬化、痛風、
慢性腎臟病、慢性貧血、慢性阻塞性肺病。
2.醫師提供整合照護後，應於會員之就醫當日病歷中，由負 責整合之醫師於其診斷下，簡述整合之內容或藥品，以備 查核，並於費用申報時，於「特約醫事服務機構門診醫療 服務點數及醫令清單」之「d13」欄位填報，註記「整合照
護模式」。若醫師未於病歷中載明前述之整合資料者，不得 註記「整合照護模式」。
(二)支付方式：符合前項條件者，當年度該慢性病連續處方箋之 總處方調劑日份達 56 日(含)以上，每一會員每年度支付 500 點；若當年度該慢性病連續處方箋之總處方調劑日份達 169 日(含)以上，每一會員每年度再增加支付 500 點。
八、本計畫之預算先扣除「個案管理費」、「偏遠地區參與診所績效 獎勵費」、「特優級且平均每人 VC-AE>275 點之績效獎勵費用」
後，其餘「績效獎勵費用」、「失智症門診照護家庭諮詢費用」
及「多重慢性病人門診整合費用」採浮動點值支付，且每點支 付金額不高於 1 元。
九、醫療費用申報、暫付、審查及核付，依「全民健康保險醫療費 用申報與核付及醫療服務審查辦法」辦理。
十、轉診規定：如有轉診之醫療院所請依「全民健康保險轉診實施 辦法」規定，辦理轉診院所需填具轉診單，並依門診醫療費點 數申報格式規定，於 d16-d18 欄位依實際情形填報。
壹拾壹、計畫評核指標
社區醫療群型態診所，其達成情形以群為計算單位，並以下列項 目作為費用支付評核指標：
一、結構面指標(15 分)
(一)個案研討、共同照護門診、社區衛教宣導、病房巡診(10 分)：
社區醫療群每月至少需辦理 1 場，且年度內每位醫師至少應 參與本項活動達 6 次(含)以上。
(二)設立 24 小時諮詢專線(每群全年至少抽測 3 次) (5 分)：
鼓勵醫師 call out，有效回答會員問題，並依實際服務品質，
分階段給分(由醫師全聯會進行抽測，以平均分數計算得分並 將分數於當年度 10 月底前提供保險人計分，超過繳交期限以 0 分計算)。
1.執行中心或醫院人員接聽，能即時轉達收案醫師，且收案 醫師 20 分鐘內即時 callout 回電，得 5 分。
2.執行中心或醫院人員接聽，可以解答會員問題(可專業回答 如發燒如何處理、瞭解會員狀況)，得 5 分。
3.執行中心或醫院人員接聽，無法解決會員問題(如不了解家 醫計畫、簡單回答請他來醫院等)，得 3 分。
4.無人接聽(連續測試 3 通，每次間隔 10 分鐘)，得 0 分。
二、過程面指標(33 分)
(一)電子轉診成功率(3 分)
於保險人「醫事人員溝通平台-轉診資訊交換系統」，登錄 及交換轉診病人資訊，進行醫師與醫師聯繫交班，提供連 續性照護。社區醫療群診所轉診使用電子轉診情形，且病 人完成轉診就醫流程，依下列方式計分：
(1)電子轉診成功率≧80%，得 3 分。
(2)電子轉診成功率≧70%，得 2 分。
(3)電子轉診成功率≧60%，得 1 分。
(4)計算公式說明：
分子：電子轉診平台之轉出及接受轉入，且病人完成轉 診就醫之案件數(排除平行轉診)
分母：電子轉診平台之轉出及接受轉入案件數(排除平 行轉診)
(二)檢驗(查)結果上傳率(10 分)
參加全民健康保險鼓勵醫事機構即時查訊病患就醫資訊方 案，於當月醫療費用申報之前，上傳檢驗(查)結果予保險 人。
1.檢驗(查)結果上傳率≧50%，得 10 分。
2.檢驗(查)結果上傳率≧40%，得 8 分。
3.檢驗(查)結果上傳率≧30%，得 6 分。
4.計算公式說明：
分子：檢驗(查)結果上傳醫令數。
分母：全民健康保險鼓勵醫事機構即時查訊病患就醫資訊 方案附表五所列之檢驗(查)結果上傳申報醫令數。
◎計算條件：本指標以當年度第四季(10 月至 12 月)計算獎勵 醫事服務機構上傳及申報檢驗（查）結果之項目，並排除 醫療檢查影像及影像報告、人工關節植入物資料及出院病 歷摘要資料。
(三)預防保健達成情形(20 分) 1.成人預防保健檢查率(6 分)
(1)會員接受成人預防保健服務≧較需照護族群 65 百分位
數，得 6 分。
(2)＜較需照護族群 65 百分位數，但≧較需照護族群 55 百 分位數，得 3 分。
(3)計算公式說明：
分子：40 歲(含)以上會員於基層院所接受成人健檢人數 分母：(40 歲至 64 歲會員數/3+65 歲《含》會員數) 2.子宮頸抹片檢查率(5 分)
(1)會員接受子宮頸抹片服務≧較需照護族群 63 百分位 數，得 5 分。
(2)＜較需照護族群 63 百分位數，但≧較需照護族群 53 百 分位數，得 3 分。
(3)計算公式說明：
分子：30 歲(含)以上女性會員於院所接受子宮頸抹片人 數。
分母：30 歲(含)以上女性會員數。
3.65 歲以上老人流感注射率(3 分)
(1)會員接受流感注射服務≧較需照護族群 65 百分位數，
得 3 分。
(2)＜較需照護族群 65 百分位數，但≧較需照護族群 55 百 分位數，得 2 分。
(3)計算公式說明：
分子：65 歲以上會員於基層院所接種流感疫苗人數。
分母：65 歲以上總會員人數。
4.糞便潛血檢查率(6 分)
(1)50 歲以上至未滿 75 歲會員接受定量免疫糞便潛血檢查 率≧50 歲以上至未滿 75 歲較需照護族群檢查率之 80 百 分位數，得 6 分。
(2)＜較需照護族群檢查率之 80 百分位數，但≧較需照護 族群檢查率之 70 百分位數，得 5 分。
(3)＜較需照護族群檢查率之 70 百分位數，但≧較需照護 族群檢查率之 60 百分位數，得 3 分。
(4)計算公式說明：
分子：50 歲以上至未滿 75 歲會員於基層院所接受定量 免疫糞便潛血檢查人數。
分母：50 歲以上至未滿 75 歲會員人數/2。
三、結果面指標(37 分)
(一)潛在可避免急診率(4 分)
1.≦收案會員 30 百分位，或與上年度同期自身比進步率≧
10%，得 4 分。
2.≦收案會員 45 百分位，或與上年度同期自身比進步率＞
5%，得 3 分。
3.≦收案會員 65 百分位，得 1 分。
4.計算公式說明：
分子：潛在可避免急診慢性類疾病之案件
分母：18 歲以上家醫會員罹患慢性類疾病人數 (二)會員急診率(排除外傷)(4 分)
1.≦收案會員 30 百分位，或與上年度同期自身比進步率≧
10%，得 4 分。
2.≦收案會員 45 百分位，或與上年度同期自身比進步率＞
5%，得 3 分。
3.≦收案會員 65 百分位，得 1 分。
4.計算公式說明：
分子：會員急診人次(排除外傷案件) 分母：會員人數
(三)可避免住院率(4 分)
1.≦收案會員 30 百分位，或與上年度同期自身比進步率≧
10%，得 4 分。
2.≦收案會員 45 百分位，或與上年度同期自身比進步率＞
5%，得 3 分。
3.≦收案會員 65 百分位，得 1 分。
4.計算公式說明：
分子：可避免住院慢性類疾病之案件
分母：18 歲以上家醫會員因慢性類疾病就醫人數
(四)初期慢性腎臟病會員之早期尿液篩檢檢驗檢查執行率(5 分) 1.≧初期慢性腎臟病檢驗檢查值執行率 50 百分位，得 5 分。
2.與上年度同期自身比進步，得 3 分。
3.計算公式說明：
分子：會員於西醫基層執行初期慢性腎臟病之檢驗人數 分母：會員門診主次診斷為初期慢性腎臟病之人數
註：「單次尿液肌酸酐／尿液白蛋白比例(urine albumin to creatinine ratio, UACR)」或「尿液總蛋白與肌酸酐 比值(UPCR )」兩項檢查之一。
(五)會員固定就診率(10 分)
1.會員在群內(含合作醫院)之西醫門診固定就診率≧當年較 需照護族群 65 百分位且≧50%，得 10 分。
2.進步率＞5%或當年較需照護族群 60 百分位≦會員固定就診 率＜「當年較需照護族群 65 百分位且＜50%」，得 5 分。
3.當年較需照護族群 55 百分位≦會員固定就診率＜當年較需 照護族群 60 百分位，得 3 分。
4.計算公式說明：
分子：會員在社區醫療群內診所(含合作醫院)就醫次數 分母：會員在所有西醫門診就醫次數
(六)慢性病個案三高生活型態風險控制率(10 分)
1.醫療群內150名以上慢性病收案會員之血壓(收縮壓、舒張 壓)得以控制或改善，得3分。
2.醫療群內150名以上慢性病收案會員之醣化血色素(HBA1C) 得以控制或改善，得3分。
3.醫療群內150名以上慢性病收案會員之低密度脂蛋白(LDL) 得以控制或改善，得4分。
4.計算公式說明：
(1)得以控制或改善定義：
檢驗結果後測-前測<0或維持正常值(正常值參考國健署
規範：血壓：140 mmHg/90mmHg、
醣化血色素：<7%或原為10%以上者改善到8%以下。
低密度脂蛋白(LDL)：糖尿病人為<100mg/dl、非糖尿病 人為<130mg/dl)。
(2)血壓、醣化血色素、低密度指蛋白得以控制之收案個案 不得重複計分。
(3)執行方式：由收案診所於當年度 10 月底前上傳個案風 險控制項目及前後測檢驗值予保險人，超過繳交期限 者，本指標以 0 分計算。
四、自選指標(15 分)
社區醫療群可就下列指標，選擇最優 3 項參加評分，於當年度 10 月底前將選定指標項目回復分區業務組。
(一)提升社區醫療群品質(5 分)
1.辦理一場(含)以上健康管理活動：成效良好接受本社區醫 療群內之診所及合作醫院以外之醫療機構觀摩，或應邀參 加本社區醫療群以外團體主辦之經驗分享演講。該活動應 與當地主管機關(健保分區業務組、衛生局)、家庭醫學醫 學會或各縣市醫師公會合辦，並經公告周知。
2.每月至少一次辦理學術演講活動提升社區醫療群醫療品 質。
3.以上任一項，檢附佐證資料經分區業務組認可，得 5 分。
(二)提供全民健康保險居家醫療照護整合計畫服務或「全民健康 保險醫療服務給付項目及支付標準第五部第三章安寧居家療
護」服務(5 分)
1.提供服務≧5 人，得 5 分。
2.提供服務≧3 人，得 2 分。
(三)假日開診並公開開診資訊(5 分)
社區醫療群診所至少 1 家診所於週日或國定假日當日開診，
並於 VPN 登錄及公開開診資訊。年度開診情形依下列方式計 分：
1.開診診次≧120 診次，得 5 分。
2.開診診次≧90 診次，得 3 分。
3.開診診次≧50 診次，得 1 分。
註：
1.國定假日，依行政院人事行政總處公布放假之紀念日、節 日及補假。
2.上下午及晚上各計 1 診次。如社區醫療群計有 5 家診所、
該月計有 4 天國定假日，則該群所列計假日診次為 60 診次。
(四)糖尿病人眼底檢查執行率(5 分)
依據保險人「醫療品質資訊公開網」公開之院所別醫療品質 資訊/糖尿病人執行檢查率-眼底檢查或眼底彩色攝影檢查執 行率：
1.≧全國平均值，得 5 分。
2.與上年度同期比進步率＞0%，得 3 分。
3.本項得分上限 5 分。
(五)糖尿病會員胰島素注射率(5 分)
1.≧糖尿病會員胰島素注射率 60 百分位，得 5 分。
2.與上年度同期自身比進步率＞5%，得 3 分。
3.計算公式說明：
分子：糖尿病會員於西醫基層胰島素注射天數≧28 天之人 數
分母：社區醫療群糖尿病會員門診主次診斷為糖尿病且使 用糖尿病用藥之人數且≧100 人
(六)醫療群內診所重複用藥核扣情形(5 分)
1. 社區醫療群內，該年度平均重複用藥核扣金額達3,000元 以下，得5分。
2. 社區醫療群內，該年度平均重複用藥核扣金額達5,000元 以下，得3分。
3.社區醫療群內，該年度平均重複用藥核扣金額達7,000元 以下，得1分。
(七)兒童預防保健檢查率(5 分)
1.會員接受兒童預防保健服務≧較需照護族群 80 百分位數，
得 5 分。
2.＜較需照護族群 80 百分位數，但≧較需照護族群 75 百分 位數，得 3 分。
3.計算公式說明：
分子：6 歲(含)以下會員於基層診所接受兒童預防保健人數 分母：6 歲(含)以下會員數
五、加分項(本項最高得分 10 分)
(一)健康管理成效(VC-AE)執行結果鼓勵(5 分)：平均每人節省醫 療費用點數≧275 點，加 5 分。
(二)社區醫療群醫師支援醫院(5 分)：社區醫療群醫師，經報備 支援醫院每月定期執行業務，加 5 分(醫院無該科別之支援方 得計分；共同照護門診已於結構面指標計分，不列入本加分 項)。
(三)轉介失智症病人至失智症共照中心接受服務(5 分)：協助失 智症病人優先轉介至診所所在縣市失智症共照中心、轉至適 當醫院就醫，或轉介社會福利資源協助，並留有紀錄，加 5 分。
(四)同院所同日就診率(5 分)：醫療群收案會員同院同日再就診 率<0.015%，得 5 分。
計算公式說明：
分子：同天、同院門診就醫 2 次以上人數(排除預防保健等代 辦案件)
分母：門診就診人數
(五)檢驗(查)結果上傳率≧80%之社區醫療群，加 5 分。
壹拾貳、計畫管理機制：
一、保險人負責協調總體計畫架構模式與修正。
二、保險人分區業務組負責輔導轄區社區醫療群之成立、審核計畫 與協調監督轄區各計畫之執行，並得邀請醫界代表(如總額執行 單位)協助參與、輔導及評估。
三、各計畫之社區醫療群應成立「計畫執行中心」，負責提出計畫之 申請與該社區醫療群之醫療資源協調整合、醫療服務之提供及 醫療費用之分配作業。
四、保險人得召開觀摩會，邀請執行成效良好之社區醫療群或診所 分享經驗，推廣優良的管理模式，促進計畫執行品質。
壹拾參、計畫申請方式
參與計畫之社區醫療群應於計畫公告 3 個月內，檢附申請文件 向保險人分區業務組提出申請(新增及異動者須檢附申請書；前 一年度已經參與本計畫且群內診所、參與醫師與前一年度相同 者，可具函敘明前述事項向保險人分區業務組備查)。經保險人 分區業務組同意並函復，計畫執行至當年度年底為限。
壹拾肆、退場機制
一、評核期間以本計畫所訂指標執行之期程為原則。
二、社區醫療群如評核指標未達 65 分者(評核指標＜65 分)，應退 出本計畫，1 年內不得再加入本計畫。評核指標介於 65 分至 70 分者(65 分≦評核指標＜70 分)，接受保險人分區業務組輔導改 善，且須於次年 6 月底前提具執行改善計畫書經保險人分區業 務組備查後，始得加入本計畫；第 2 年仍未達 70 分續辦標準者 (評核指標＜70 分)，應退出本計畫，1 年內不得再加入本計畫。
三、退場之社區醫療群，其中評核指標＞70 分之個別診所，可申請 重新組群或加入其他社區醫療群，經保險人分區業務組同意後
參加。
四、計畫執行六個月，社區醫療群依據台灣家庭醫學醫學會與醫師 全聯會共同設計之自我評估表(如本計畫附錄 2)，辦理自我評 估，保險人分區業務組視評估結果，必要時通知醫師全聯會輔 導。未自我評估或不接受輔導者，除保險人不予支付本計畫之 指標費用外，並應退出本計畫。
壹拾伍、實施期程及評估
各社區醫療群應於計畫執行後，年度結束提送執行結果(包含計 畫運作執行現況、計畫評核指標執行率與社區醫療群間的協調 連繫情形、社區衛教宣導)至保險人分區業務組。
壹拾陸、訂定與修正程序
本計畫由保險人與醫師全聯會共同研訂後，送全民健康保險會 備查，並報請主管機關核定後公告實施。屬給付項目及支付標 準之修正，依全民健康險保法第四十一條第一項程序辦理，餘 屬執行面之修正，由保險人逕行修正公告。
壹拾柒、慢性病個案臨床治療指引及參考指標，請參閱附件四。
附錄 1
全民健康保險家庭醫師整合照護計畫檢核邏輯 保險人網頁之個案通報及登錄系統說明
一、參與計畫之醫師需透過醫事服務機構行文至保險人分區業務組申 請，待保險人分區業務組核准後，始能登入健保資訊網服務系統 (VPN)傳輸會員資料。
二、醫師進入保險人資訊網服務系統網頁後登入試辦計畫登錄系統 後，可以點選病人管理選項，進行病人資料之登錄、維護及查詢 事項。
說明：
1.保險人分區業務組需確實將參與院所名單登錄於 HMA 系統。
2.醫療院所需請資訊廠商修改其自行維護的畫面，並將會員資料以批次 經本系統上傳至健保資訊網服務系統(VPN)。
3.相關會員資料之維護仍由保險人分區業務組維護；收案期限將設定 3 個月，保險人依權限擷取會員資料供分析用，對於資料登錄未完整 之社區醫療群於 3 個月內補正資料/或不予支付。
4.身分證字號有重複登錄情形，則第 2 筆資料無法輸入。
附錄2
____________社區醫療群自我評估表
⚫填表單位： 填表日期： 年 月 日
一、諮詢專線
自我評量
(1) 24 小時諮詢專線自行測試結果
□無人接聽
（0 分）
□接聽但無法 解決會員問 題
（3 分）
□ 接聽 且可以 解答會 員 問題，或轉達醫師 20 分鐘內回電。
（10 分）
(2) 受理 24 小時諮詢專線總件數 共 件（見表一）
⚫檢附諮詢專線電話紀錄表(含電子檔)（見表二）
(3) 主動電訪(Call out)會員人數 共 人（見表一）
二、個案研討活動
自我評量 每位醫師參加至少六次「個案研討」或「共同照護門診」或
「社區衛教宣導」或「病房巡診」等活動 □達成（10 分） □未達成（0 分）
⚫檢附每位醫師參與各項活動的每月統計表（見表一）
⚫檢附活動簽到紀錄（見表三）
三、會員通知事項
自我評量 (1)會員權利義務說明書或會員通知函是否交付並告知
(2)會員權利義務說明書或會員通知函內容是否符合規定(含 計畫內容、權益義務、24 小時諮詢電話、醫療群所有診 所名單及合作醫院名單)
(3)是否張貼參與本計畫之標識
(4)參與本計畫之標識內容是否符合規定(醫療群所有診所名 單及合作醫院名單)
□是（1 分）
□是（1 分）
□是（1 分）
□是（1 分）
□否(預定何時改善 完成)（0 分）
□否(預定何時改善 完成)（0 分）
□否(預定何時改 善完成（0 分）
□否(預定何時改 善完成（0 分）
註：依填表時間換算辦理活動次數是否達成。 總計得分： 分
參與各項活動次數之每月統計表
為瞭解社區醫療群參與各項活動之情況，作為未來社區醫療品質提升與家庭醫師制度改進之建議，請依照表中所列 項目，簡單記錄執行情形，若能提供相關附件尤佳，謝謝！
填表單位：
項目 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 總計 24 小時諮詢專線
(諮詢件數) 主動電訪(Call out)
(電訪人數)
個案研討 (參與次數)
共同照護門診 (診次) 社區衛教宣導
(辦理場數) 病房巡診 (巡診次數)
表一
衛生福利部中央健康保險署 業務組 社區醫療群 24 小時諮詢專線服務紀錄表(範例) 日期 時間
(以 24 小時計)
會員姓名 會員電話
會員
登錄診所 諮詢內容 處理情形 諮詢人員 表二
衛生福利部中央健康保險署 業務組 社區醫療群團體衛教宣導紀錄表(範例) 日期： 年 月 日
時間： 時 分 至 時 分 第 場 活動地點：
醫療群相關人員簽名：
活動成果：
表三
衛生福利部中央健康保險署 業務組 ____________________社區醫療群
團體衛教宣導民眾簽到單(範例)
日期： 年 月 日
「全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫」會員滿意度調查問卷
________女士/先生/小朋友您好：
由於您已成為 年度「全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫」照護的會員，本問卷 係為了解您的主要照顧診所是否能提供您完整而持續性的醫療照護，因而設計此滿意度 調查，請於此問卷上填答您的意見（請以”V”符號註記）。
本問卷僅作整體分析之用，感謝您撥冗填答。再次謝謝您的協助！
敬祝健康快樂！
衛生福利部中央健康保險署敬啟 1.請問您知道自己是「家庭醫師整合性照護計畫」照護的會員嗎？
□(1)知道□(2)不知道
2.請問您參加「家庭醫師整合性照護計畫」後，您知道以下哪些醫療服務資訊？(複選)
□(1)可獲得 24 小時電話諮詢服務
□(2)可獲得由家庭醫師轉診至合作醫院接受醫療服務
□(3)可至家庭醫師在合作醫院開立的共同照護門診求診
□(4)因病轉診合作醫院，家庭醫師可到醫院關懷
□(5)可參加家庭醫師於社區辦理的衛教宣導活動
□(6)可收到家庭醫師寄發的健康會訊刊物
□(7)家庭醫師對我的疾病照護及健康管理部分可提供建議及諮詢
3.請問您參加「家庭醫師整合性照護計畫」後，您「得到」以下哪些服務？(複選)
□(1)醫師或醫護人員對衛教及治療解說清晰
□(2)醫師或醫護人員提供醫療保健服務
□(3)醫師和醫護人員服務態度熱忱
□(4)醫師或醫護人員能針對個別的需求給予關心
□(5)醫師能尊重及回應您的問題狀況
□(6)候診時間較合理
□(7)提供轉診的協助
□(8)提供主動電訪(Call out)服務或多元服務(包含書信賀卡、E-mail、Line 等多元 工具)
4.請問您對您的家庭醫師向您提供健康諮詢及衛教訊息，您是否滿意？
□(1)非常滿意 □(2)滿意 □(3)不滿意 □(4)非常不滿意 5.請問您的家庭醫師對您健康狀況的了解程度，您是否滿意？
□(1)非常滿意 □(2)滿意 □(3)不滿意 □(4)非常不滿意 6.請問您對您的家庭醫師所提供的整體服務是否滿意？
□(1)非常滿意 □(2)滿意 □(3)不滿意 □(4)非常不滿意 計分方式：滿分 100 分
第 1 題（10 分）：『知道』：10 分、『不知道』：0 分。
第 2-3 題（每題 10 分，共 20 分）：每題每勾選項 1 項得 5 分（每題上限 10 分）。
第 4-5 題（每題 20 分，共 40 分）：『非常滿意』20 分、『滿意』：15 分、『不滿意』：0 分、『非 常不滿意』：0 分。
第 6 題（30 分）：『非常滿意』30 分、『滿意』：25 分、『不滿意』：0 分、『非常不滿意』：0 分。
附件一
全人照護評估單
壹、個人基本資料：
1. 姓名
2. 性別 □男 □女
3. 出生日期 西元 年 月 日 4. 病歷號碼
5. 主要照顧者
6. 聯絡電話（或手機）
7. 職業別
8. 宗教信仰 □民間信仰 □佛教 □基督教 □天主教 □一貫道 □其他 9. 主要居住區域 □都會區 □鄉鎮 □醫療偏遠區域 □未知
貳、疾病及健康狀態
一、 主要疾病及健康問題列表 1.
2.
3.
二、重要病史 (現病史與過去病史)
三、家庭事件
1. 家族病史及相關健康問題： 2. 家系圖：
3. 家庭生命週期：□新婚夫婦 □第一個小孩誕生 □有學齡兒童 □有青少年子女
□子女外出創業 □空巢 □老化的家庭 四、心理及社會事件
附件二
參、致病原因綜合評估 1. 疾病因素：
2. 家庭心理社會因素：
3. 其他因素：
評估結果：
肆、全人照護治療計畫 1. 藥物治療：
2. 非藥物治療：
3.其他健康照護建議：
以下兩項視需要選擇建檔，不另支付。
◎家戶檔案建檔：
◎週期性預防保健追蹤管理：（可自行新增預約項目，如各類疫苗注射）
項目 下次預約時間
成人健檢 癌症篩檢 FOBT
口腔黏膜篩檢 子宮抹片 乳房攝影 疫苗注射 流感疫苗 肺炎疫苗 衛教
失智症門診照護諮詢溝通記載內容及規定
1.病人姓名及臨床失智症評量表(CDR)或簡易心智量表評量結果。
2.依需要簡要敍述病況、照護技巧指導、藥物或營養諮詢、家屬心 理支持、社會資源運用等內容。
3.諮詢服務之日期及起迄時間至分。
4.提供服務者職稱及簽章。
5.接受諮詢服務者簽章及其與病人關係(接受諮詢服務者包括病人 或主要照護者，且至少有 1 位家屬參與)。
註：諮詢服務時間不包括醫師診療及失智症評估量表填報時間。
附件三
慢性病個案臨床治療指引及參考指標
治療指引 參考指標 分子定義 分母定義 操作型定義
高血壓控制率
遵照”The 2017 Focused Update of the Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology (TSOC) and the Taiwan Hypertension Society (THS) for the
Management of Hypertension”之 建議(見後附 Table )，即分為
<140/90mmHg 和<130/80mmHg 兩組。
(1)有就診有量血壓比率 (1)有量血壓人數 (1)有就診病人(原發性高 血壓、高血壓併有糖尿 病或冠心病病史或腎 臟病或中風病史)人數
A. 控制率：所有已達控制目 標之病人數/所有有高 血壓診斷之病人數。
B. 已達控制目標之病人 數：全年紀錄之門診血 壓次數至少每三個月一 次，其中有 1/2 (含)以 上之數值符合指引建 議。
C. 「腎臟病」係指
eGFR<60，「蛋白尿」係 指 proteinuria ≧1+。
(2)高血壓併有糖尿病或冠 心病病史或腎臟病併有 蛋白尿病人
(2)高血壓併有糖尿病、或冠 心病病史、或腎臟病併 有蛋白尿病人，門診血 壓 值 控 制 在 收 縮 壓 ＜ 130mmHg 及 舒 張 壓
<80mmHg 人數
(2)高血壓併有糖尿病、或 冠心病病史、或腎臟病 併有蛋白尿病人高血 壓併有糖尿病病人門 診病人總數
(3)原發性高血壓、高血壓 併有中風病史或腎臟病 病人
(3)原發性高血壓、高血壓併 有中風病史或腎臟病人 門診血壓值控制在收縮 壓＜140mmHg 及舒張壓
<90mmHg 人數
(3)原發性高血壓、或高血 壓併有中風病史、或腎 臟病病人門診病人總 數
高血脂控制率
遵照” 2017 Taiwan lipid guidelines for high risk Patients”之建議，初期先強調 LDL-C 為目標，且以家醫能力所及 可照顧的病人群：
穩定冠狀動脈疾病< 70 mg/dL
缺血性腦中風或暫時性腦部缺氧
< 100 mg/dL
糖尿病<100 mg/dL
糖尿病+心血管疾病< 70 mg/dL
(1)缺血性腦中風、糖尿病沒 有心血管疾病病人
(1)低密度膽固醇 < 100 mg/dL 之人數
(1)缺 血 性 腦 中 風 、 糖 尿 病，沒有心血管疾病病 人，低密度膽固醇≧
100mg/dL 之人數
A.控制率：所有已達控制 目標之病人數/所有有 下列診斷之病人(穩定 冠狀動脈疾病+缺血性 腦中風或暫時性腦部缺 氧+糖尿病)數。
B.已達控制目標之病人 數：全年檢驗之 LDL-C 次數至少每六個月一 次，其中有 1/2(含)以上 之數值符合指引建議。
(2)冠心病、糖尿病人有心血 管疾病
(2)低密度膽固醇 (LDL-C)
< 70 mg/dL 人數 (健保 給付為 100 mg/dL)
(2)冠心病、糖尿病人有心 血管疾病低密度膽固 醇≧70mg/dL 之人數
附件四
治療指引 參考指標 分子定義 分母定義 操作型定義
ABC 達標率
Stark, C.S., Fradkin, J.E., Saydah, S.H., Rust, K.F., Cowie, C.C. (2013).The prevalence of meeting A1C, blood pressure, and LDL goals among people with diabetes, 1988-2010. Diabetes Care,36(8),2271-9. doi:
10.2337/dc12-2258.
Ali, M.K., Bullard, K.M., Gregg, E.W., Del, R.C. (2014). A cascade of care for diabetes in the United States: visualizing the gaps. Ann Intern Med, 161(10),681-9. doi:
10.7326/M14-0019.
(1)糖化血色素(HbA1C) 達 標率
(1)分母中，當年度糖尿病人 最後一次檢測 HbA1C<7%
人數
4 項指標分母均為醫療群 內所有診所糖尿病人總數
A.糖尿病病人至少每三個 月檢查一次 HbA1c，且 當年度最後一次 HbA1c 檢查值<7 者為控制良 好。
B.糖尿病病人全年紀錄之 門診血壓次數至少每三 個月一次，其中有 1/2(含)以上之
BP<140/90 為控制良好。
C.糖尿病病人全年檢驗之 LDL-C 次數至少每六個 月一次，其中有 1/2(含) 以上之數值 LDL-c<100 mg/dl 為控制良好。
(2)血壓(BP)達標率 (2)分母中，糖尿病人全年紀 錄之門診血壓次數至少 每三個月一次，其中有 1/2(含)以上之
BP<140/40mmHg 人數 (3)低密度膽固醇(LDL
cholesterol) 達標率。
(3)分母中，糖尿病人全年檢 驗之 LDL-C 次數至少每六 個月一次，其中有
1/2(含)以上之 LDL<100mg/dl 人數 (4)ABC 三項指標全部達標率 (4)分母中，同時符合
HbA1C<7%及 BP<140/90mmHg 及 LDL<100mg/dl 之人數
註：本表為衛生福利部國民健康署提供。
