第二章 文獻探討
第五節 全民健保資料庫
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第六節 健保申報費用審查流程
全民健保的永續經營主要是建立在健保財務能否收支平衡，全民健保除1995年開辦 就小有虧損，1998年開始收支便出現逆差，各界對於健保財務危機產生恐慌，健保資源 浪費的議題被提上檯面，因此實施醫療服務審查有其必要性，審查健保申報費用有其行 為的必需性、恰當性，有助於提升醫療照顧品質、調合醫療資源使用度和改善醫療品質 管理[40]。
一、 現行審查流程
健保醫療費用案件審查流程如Figure 14，門診組承辦人員於受理醫療院所申報案件 後，先以人力依照行政審查事項進行初步行政審查，若發現違反健保相關法規，承辦人 員將予以核減。完成初步行政審查後，承辦人員進行轉檔工作，此時大量的申報資料再 經由電腦進行第二次的行政規則與申報資料正確性檢查，若發現錯誤時承辦人員將函請 院所補正資料，並且該案件不參與抽樣作業[28]，之後經由電腦隨機抽樣後，依抽選之 案件交由相關專業審查人員審查其醫療服務的必要性及合理性。此外，尚有民眾檢舉、
投保單位經辦人檢舉、專案稽查及繳回之健保卡發現異常等其他發現異常申報費用的途 徑，但是以上作法可能成效並不顯著，根據林虹榕 (2008)的統計，2003年至2007年間，
全國19682家醫療院所中，共有238件案件進入司法偵查程序，亦即平均有1.21%之醫療 院所因健保詐欺案件進入偵查[31]，但根據美國聯邦調查局 (FBI) 2009年會計年報所估 計的詐欺約占3%到10%的健康保險總預算的經驗來看[13]，從結果來看健保局的現行做 法人力與電腦抽樣審查無法盡全功，依然有許多非法的申報費用躲過審查獲得核發健保 費用。
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Figure 14健保醫療費用審查流程 資料來源： (中央健康保險局) 二、 智慧型健保費用異常審查
健保審查主要是為了取締浮報、虛報及詐欺等申報費用，使醫療資源能有效利用及 確保全民健保財務的收支平衡，達到永續經營的成，因此如何提升審查成效將是一大問 題。楊喻翔（2012）提出運用Benford定律檢測各醫事機構每月申報的健保費用，根據該 研究結果指出，異常的健保申報費用其第一位數字符合Benford定律的數字分析，經過卡 方檢定、Cramer’s V統計值判斷法，其敏感度均得到很好的效果，雖然此審查方式會將 正常的醫事機構誤認為可疑的，但是就目的來說，其敏感度透過通用迴歸類神經網路 (General Regression Neural Network, GRNN) 或 是 Elman 反 饋 式 類 神 經 網 路 (Elman Recurrent Neural Network, ERNN)皆高達85%以上，可見此一審查方法對於篩選有問題的 申報費用是有用處的。