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分,分數越低,壓瘡危險性越高。

在文檔中 壓 瘡 傷 口 及 (頁 30-62)

15-18 分:危險

13-14 分:中度危險 10-12 分:高度危險

9 分或 9 分以下:非常危險

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壓 瘡 傷 口 照 護 觀

清潔或感染的壓瘡傷口不宜或慎 念

選使用消毒劑。

以生理食鹽水取代消毒劑,清潔 壓瘡傷口。

促進傷口癒合應保持適當之溼潤

不再使用氣墊圈。

不再使用烤燈。

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壓 瘡 傷 口 照 護 觀

不將壓瘡傷口暴露在空氣中使其乾燥。 念

局部感染壓瘡傷口使用局部抗生素。

壓瘡傷口已造成敗血症等嚴重症狀時,

使用全身性抗生素控制感染。

受壓發紅的皮膚不再使用按摩。

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壓 瘡 的 預 防 方 法

使用壓瘡危險性評估表。

減少剪力及摩擦力:利用中單搬運、協助 翻身,勿用拖拉式滑動方式。

利用枕頭、棉墊或其他支托物置於易受壓 之股突處。

為減少剪力及摩擦力,搖高床頭勿超過 30

度之傾斜角,並在腳部給予支托,避免長

期傾斜坐臥。

壓 瘡 的 預 防 方 法

採坐姿時,鼓勵病人每 15-20 分鐘做撐起 運動或改變姿勢 10-15 秒,亦可利用凝膠 椅墊減少壓力承受。

使用預防壓瘡的床或坐墊:如氣墊床。

對知覺感受有障礙者,勿隨意使用熱水袋

、電毯電熱器等。

隨時保持皮膚之彈性、清潔乾燥,尤其是 會因的清潔。

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壓 瘡 的 預 防 方 法

注意營養之攝取,尤其是維生素 C 、蛋白 質、水份之補充,對高危險群及已有壓瘡 者,鼓勵攝取 3000-4000 卡 / 每天之熱量 及補充鋅、鐵、鎂等,以促進傷口癒合。

注意牽引用具、石膏、支架及拐杖之正確 使用,以減輕壓力源。

保持床褥平整。

保持情緒平穩。

輔 具 的 使 用 - 材 料

泡棉:提供適當的變形、好的支托。

膠質:提供漂浮的作用,減少壓力。

水:降低表面壓力,分散身體的壓力

空氣。

靜態式:減少身體骨突的壓力。

交替式:減少身體持續性的壓力。

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壓 瘡 傷 口 照 護 原 則

第 一 級 壓 瘡 處 置

加強翻身與監測皮膚變化狀況避免持續受壓或浸潤

每次洗澡後,身體塗擦水性乳液,勿用甘油因 屬於收斂劑。嬰兒油或綿羊油對皮膚組織滲透 性差。

親水性敷料粘貼於皮膚發紅處,每星期換一次保護 皮。

薄膜敷料粘貼於皮膚發紅處,每星期換一次;但易

流汗、或油性皮膚者忌用。

壓 瘡 傷 口 照 護 原 則

第 二 級 壓 瘡 處 置

大水泡處理方式﹝ 直徑大於一公分﹞

紗布吸乾水泡內滲液。

覆蓋紗布﹝紗布每天更換﹞。

親水性敷料保護皮保護。

小水泡處理方式﹝直徑在小於一公分﹞

傷口消毒標準法,水泡不須刺洞。

保護皮膚。

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壓 瘡 傷 口 照 護 原 則

第 二 級 壓 瘡 處 置

皮膚破損處理方式有二種:

第一種:

傷口消除標準法,以生理食鹽水擦拭。

剪除殘留傷口上之表皮層破損組織。

白蠟油布﹝ Sofra-tulle﹞ 覆蓋及乾紗布。

視傷口滲液情形,每天更換一次至二次。

第二種:

傷口消除標準法。

粘貼親水性敷料,並視其吸收、溶解情況﹝保護皮

顏色變白﹞而更換。

壓 瘡 傷 口 照 護 原 則

第 三 級 壓 瘡 處 置

將壞死的組織手術擴創術後,以生理食鹽 水清潔傷口,保持無菌的潮濕環境。

第三、四級壓瘡傷口使用親水性膠質覆蓋 物封閉性換藥方式治療可得簡單的傷口生 長。

最外敷料選擇能吸收大量分泌物與維持一 定濕度與溫度的泡棉敷料為主,換藥次數 視分泌物多寡決定。

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壓 瘡 傷 口 照 護 原 則

第 四 級 壓 瘡 處 置

焦痂處理方式〔黑痂皮及黃痂皮〕

傷口消毒標準法,以生理食鹽水擦拭。

溶解素 (U-burn) 使用,促使壞死組織及焦痂體 軟化。

若有發炎、膿液時,使用 1 : 20 優碘 / 生理食 鹽水紗布濕敷;視傷口滲出一多寡而更換敷料。

薄膜敷料﹝ Tegaderm ﹞ 粘貼,促使組織自溶及

焦痂體軟化。

壓 瘡 傷 口 照 護 原 則

第 四 級 壓 瘡 處 置

無焦痂處理方式

傷口消毒標準法,視傷口情況,需要時修剪 壞死或過度增生的組織。

若有發炎、膿液時,使用 1 : 20 優碘 / 生 理食鹽水紗布濕敷;視傷口滲出液多寡而更 換敷料。

若無發炎、膿液時,使用生理食鹽水紗布敷 料;視傷口滲出液多寡而更換敷料。

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敷 料 選 擇

敷料的特性最好具備通透性、恆溫性、能 保持傷口的濕潤及清除壞死組織等特性,

主要目的是能縮短傷口的癒合時間。

目前市面上有多種類敷料,如藻膠類 (Alg

inate) 、親水性凝膠 (Hydrogel) 、泡棉

式 (Foams) 、膠原蛋白 (Collagens) 、抗

生素類敷料 (Antimicrobial dressing) 、

紗布類、透明膠膜性敷料等,不同的敷料

特性適用於不同種類的傷口。

敷 料 選 擇

傷口周邊的皮膚,可使用乳液或凡 士林來擦拭,以維持皮膚的彈性與 完整性,傷口附近皮膚若脆弱且長 期使用膠帶黏貼,可擦拭皮膚保護 劑,如 Skin prep® 、 Cavilon® , 產品使用後會於皮膚上形成一層保 護膜,移除膠帶時僅將保護膜撕去

,也就能維持皮膚的完整性,降低 皮膚損傷。

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敷 料 選 擇

透明膜式敷料 Transparen 親水性敷料 Duoderm

生物性敷料 Biosynthetic 藻膠類敷料 Alginate

親水性纖維敷料 Aquacel

抗菌性敷料Ag

癌 症 ( 蕈 狀 ) 傷 口 之 定 義

上皮組織的完整性被惡性癌細胞破壞

狀況日趨嚴重,促使腫瘤浸潤上皮細胞 及周圍淋巴,血液組織造成皮膚潰瘍,

產生蕈狀物 ( 似花椰菜之傷口外表 ) , 若持

續進行而導致組織壞死時 . 即稱為惡性 腫

瘤蕈狀傷口。

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癌 症 ( 蕈 狀 ) 傷 口 之 定 義

癌症種類 癌症傷口好發部位 口腔癌 臉部

肺癌或乳

癌 頭、頸或前胸 腸胃道癌

症 上腹壁

泌尿生殖

系統 下腹部

胃癌 肚臍

 

惡 性 腫 瘤 傷 口 的 發 生 率

5 ~ 10 %的轉移腫瘤細胞會 在皮膚系統發生惡性腫瘤傷 口。

惡性腫瘤傷口通常發生的年 齡為 60 ~ 70 歲,尤其是在 臨終前六個月最為常見。

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癌 症 傷 口 的 成 因

新血管增生,腫瘤侵犯基細胞膜其次 是聚集的腫瘤分離與栓塞,引發遠處微 血管床通透性變大造成外滲,而腫瘤細 胞繼續不斷增生。

腫瘤傷口特徵:大量滲液 (Heavy Exud ate) 、出血 (Bleeding) 、惡臭 (Malod orous) 、疼痛 (Pain) 、周圍皮膚受損

癌 症 傷 口 的 評 估

傷口部位、傷口外觀、傷口滲液、傷口周 圍皮膚狀況、傷口疼痛、傷口出血等。

傷口氣味評估

等級 評估標準

0 一入屋子 / 病房 / 診間即聞到 1 與病患一個手臂的距離即聞到

2 與病患少於一個手臂的距離才聞到 3 接近病患手臂可聞到

4 只有病患自己可聞到 5 沒有味道

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癌 症 傷 口 的 處 置

治癒性治療

目的主要在於移除、破壞、縮小腫瘤,以緩解 滲液或疼痛問題,降低腫瘤細胞生長速率。選擇 方式主要根據腫瘤的種類或病患個別的特性,例 如身體功能、腫瘤部位或對治療的敏感性等。

緩和性治療

當治癒性治療不適合或效果不良時,緩和性治

療就顯得格外重要,緩和性治療是對傷口的症狀

做處理,如減輕疼痛、控制感染、出血、傷口滲

液及惡臭等。

癌 症 傷 口 的 處 置

緩 和 性 治 療 惡臭

臭味的產生除了造成病患的困窘外,

也不斷提醒病患疾病存在的事實。

因此控制惡臭可從四方面來著手:清 洗傷口、使用傷口除臭劑、清創、控制 感染。

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癌 症 傷 口 的 處 置

緩 和 性 治 療 滲液

滲液 顏色及特質 成分

清水性 透明含血清 血清,少有細胞存 在

膿性液 黃、綠或黃綠、褐色黏稠狀,

可能有臭味 白血球吞噬作用後 的屍體、腐肉細胞 或微生物

漿液性 透明含血清 紅血球

血水性 透明、淺紅色,血清及血液的

混合 紅血球

膿血性 棕褐、黃綠或紅色等混雜的黏 稠血液狀態,有臭味,屬膿液 性及漿液性的混合

紅血球、白血球,

吞噬作用後的屍體

、腐肉細胞或微生

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癌 症 傷 口 的 處 置

緩 和 性 治 療 出血

常出現在癌症傷口上,傷口本身易自發性出 血外,外力的碰觸亦引發傷口流血,為避免 這種問題,動作輕柔的換藥方式是必須注意 的。另外,可選擇能控制出血的敷料,如海 藻膠類;具止血作用的吸收性敷料 。

出血嚴重時,緊急情況下可先利用棉籤或紗 布加壓止血 10~15 分鐘,其次在傷口上使用 濃度為 1:1000 的血管收縮劑,之後配合醫師 指示服用凝血製劑藥物、接受放射線治療或 做血管栓塞治療。

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癌 症 傷 口 的 處 置

緩 和 性 治 療 周圍皮膚浸潤

隨時評估皮膚是否有細菌、黴菌感染 症狀,如紅腫熱痛、產生硬塊或出現丘 疹的情形,其次從保護皮膚的策略著手

,如使用吸收能力強的敷料,避免皮膚

受到浸潤,或使用保護皮膚的乳霜、敷

料或噴劑,同時需選擇透氣多孔、不易

造成創傷的膠帶。

癌 症 傷 口 的 處 置

緩 和 性 治 療 疼痛

關鍵在於換藥時,造成病患的不適。

醫護人員在替病患換藥時,盡可能降低 皮膚的損傷,主要措施為小心且動作輕 柔的更換傷口敷料,並選擇合適的敷料 以減少更換的頻率。

敷料材質應注意其接觸面不能黏附於 傷口上而致使移除困難。

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腫 瘤 傷 口 換 藥 原 則

換藥時減輕傷口疼痛 換藥時傷口流血控制 減少傷口異味產生

傷口滲液多周圍皮膚的保護

敷 料 選 擇

藻膠 (alginate) :可為凝血機轉的觸 媒,活化凝血機制,用於有滲出液且易 流血的傷口,如: kalostat 。

水凝體 (hydrogels) :不可溶的聚合物具親 水端可與水溶液作用,吸收並含住大量水份

;例如: Duoderm 。

水膠體 (hydrocolloid) :含多醣體與蛋白質 成份,吸水力強,適用於滲出液多的傷口,

例如: Aquacel 。

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傷 口 對 病 人 的 心 理 衝 擊

身體心項紊亂的衝擊

身體心像是此一類病人面臨主要的衝擊

,身體心像包含真實的身體、理想的身 體及身體表像三個重要面向。

情緒問題

照護惡性蕈狀傷口病人時,除了注意傷

口症狀處置之外,護理專業人員更應注

意其情緒困擾給予適切的支持。

傷 口 對 病 人 的 心 理 衝 擊

社交互動的衝擊

傷口惡臭導致病人害怕周遭親友出現嫌惡 及惡心之內心衝擊,此一安全感缺乏常引 發其退縮行為。

疾病對家人的衝擊

惡性蕈狀傷口不僅對病人造成衝擊,家人 對於難以閉合傷口型態、傷口臭味及傷口 處置訊息缺乏,與照護上的無力感受。

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