壓 瘡 傷 口 及

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(1)

內 外 科 報 告

壓 瘡 傷 口 及

惡 性 蕈 狀 傷 口

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組 員 名 單

伍曉華 林穗菱

曾桂珠 鄭鈺芬

王偉珊 鄭綉菁 何玲君

指導教師 吳秀麗

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大 綱

前 言

皮 膚 的 構 造 及 功 能 傷 口 癒 合 的 機 轉

影 響 傷 口 癒 合 因 素 傷 口 評 估

何 謂 壓 瘡

壓 瘡 生 理 變 化 壓 瘡 危 險 因 素

形 成 壓 瘡 - 壓 力 、 組 織 耐 受 力 壓 瘡 成 因

易 發 生 壓 瘡 部 位

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大 綱

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壓 瘡 分 級

壓 瘡 評 估 工 具

壓 瘡 傷 口 照 護 觀 念 壓 瘡 的 預 防 方 法

輔 具 的 使 用 - 材 料

壓 瘡 傷 口 照 護 原 則 、 敷 料 選 擇

癌 症 ( 蕈 狀 ) 傷 口 之 定 義 、 發 生 率 癌 症 傷 口 的 成 因

癌 症 傷 口 的 評 估

癌 症 傷 口 的 處 置 、 換 藥 原 則 、 敷 料 選 擇

傷 口 對 病 人 的 心 理 衝 擊

結 論

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前 言

皮膚是我們人體,抵禦外界有害物質侵入的 第一道防線,如果發生傷口,輕度的可以自行 癒合,嚴重的會造成感染而引起敗血症致死亡。

所以臨床護理人員,在傷口的評估照護上,伴 演著重要的角色;因此具備相關的知識技能,

合適的護理技術在臨床上,可避免病人的不適 感及避免傷口不良的進展,呈現護理的獨特功 能,亦能節省醫療成本。另外,現今國人罹癌 率也有上升傾向,癌症病人病情的惡化轉移,

造成的癌症傷口,嚴重時又稱作蕈狀傷口。它

屬於一種慢性而無法癒合的傷口,象徵癌症病

人的病情惡化,伴隨到死亡為止。

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皮 膚 的 構 造

表皮層 真皮層

皮下脂肪層

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皮 膚 的 功 能

保 護 作 用

感 覺 作 用

調 節 體 溫

排 泄 作 用

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傷 口 癒 合 的 機 轉

分 為 三 期

發 炎 期 增 生 期 重 塑 期

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影 響 傷 口 癒 合 因 素

外 來 物 質 年 齡

慢 性 疾 病 營 養

體 液 氧 氣

藥 物 的 使 用

溼 潤 的 環 境

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傷 口 評 估

初 次 評 估

類 型 位 置 疼 痛 大 小

感 染

組 織 狀 態 滲 液

周 邊 的 皮 膚

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傷 口 評 估

傷 口 的 顏 色

使用三色概念 (the three-color concept) 來形容一個開放性傷口,分別為紅、黃、

黑。

紅色傷口:代表乾淨健康的肉芽組織。

黃色傷口:特色分泌液體,甚至是化膿。

黑色傷口:傷口覆蓋著焦痂以及厚厚的一層

壞死組織。

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傷 口 評 估

傷 口 測 量 注 意 事 項

使用丟棄式傷口測量尺,避免交互感 染。

測量傷口時以病患頭部為中心。

每次測量需用相同工具與方法。

傷口記錄內容包括傷口部位、種類、大 小、潛行方向、層級、基部顏色、分泌

物性狀及換藥模式。

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傷 口 評 估

測 量 傷 口 深 度

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何 謂 壓 瘡

壓瘡為人體局部組織因過長時 間之局部壓力而影響血液循環

,導致皮層之病理變化。

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壓 瘡 生 理 變 化

蒼白性發紅( blanchable erythema )

:早期壓力指標,此充血反應為暫時性

,在壓力解除時蒼白性發紅會及時恢復

非蒼白性發紅( nonblanchable

erythema ):血液供應受阻的現象,需

懷疑組織正遭受破壞,或組織受損已發

生。

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壓 瘡 危 險 因 素

壓 力

摩 擦 力 剪 力

潮 濕

營 養 不 良 老 年 人

局 部 外 傷 及 感 染

血 管 性 病 變 、 低 血 壓 與 貧 血

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形 成 壓 瘡 - 壓 力

移動力下降、活動力下降

因個案的活動能力下降,造成局部組織的持續 受壓。臥床超過兩小時,皮膚將受到嚴重損傷。

防止壓力集中骨突處,翻身角度應維持 30 度傾 斜。

知覺、感受力下降

因自主感受力下降,影響個案尋求或自行更換 姿勢。

常見疾病:糖尿病、腦中風、脊椎損傷、 神

經病變、老年人、鎮靜相關藥物。

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形 成 壓 瘡 - 組 織 耐 受 力

外 因 性 因 素

潮濕( Moisture ):主要因素大小便失 禁。

摩擦力( Friction ):指的是「兩平面 在互相接觸移動的過程中,所產生的 作用力。

剪力( Shear ): Mcleod (1997) 研究 指出,與人體組織平行的拉扯力,的確 會造成包附在組織內骨架的位移 ( 王,

2007) 。

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內 因 性 因 素

蛋白質缺乏,造成組織間液增加、皮膚 彈性下降、阻礙細胞及營養的代謝。

老年人:膠原蛋白及彈性纖維的下降,

造成真皮層變薄、皮下脂肪減少等,下 降組織防禦的能力。

組織灌流不穩定。

皮膚溫度:體溫上升一度,代謝耗損提 升 10% 。 氧氣需求及代謝量增加。

形 成 壓 瘡 - 組 織 耐 受 力

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壓 瘡 成 因

移動力↓

活動力↓

知覺感受↓

外因性因素 潮濕 ↑ 摩擦力↑

剪力↑

內因性因素

營養不良、老年、貧 血、血氧供應不足、

體重增減、體溫升高

形 成 壓 力 組 織 耐 力 降 低

壓 瘡 形 成

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易 發 生 壓 瘡 部

 仰臥:枕骨、肩胛骨、肘關節、脊 位

椎骨突、尾椎骨、腳跟、外腳踝。

 側臥:耳朵、肩膀、大轉子、膝關 節外側、兩膝之間、足踝外側、兩 足踝之間。

 俯臥:前額、下巴、肩膀、膝蓋骨

、腸骨嵴、陰囊。

 坐姿:坐骨結節突出處、肩胛骨、

兩膝蓋內側、腳跟。

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壓 瘡 分 級

第 一 期

皮膚尚無蒼白的發紅區,當壓力解除 後 30 分鐘,皮膚仍稍呈紫紅色,此期 皮膚尚稱完整。

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第 一 級 壓 瘡 傷 口

完整皮膚但是表皮

局部處發紅無法恢

復,通常好發於骨

突處。

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壓 瘡 分 級

第 二 期

皮膚初見損傷,在表皮或真皮層呈 現 表淺性潰瘍,臨床上可看到擦傷

、水泡、淺的火山口狀傷口,有部份 皮層可能喪失,但未到皮下組織,傷 口會痛。

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真皮層部份皮 層受損,開放 性淺型紅色潰 瘍傷口,沒有 腐肉。

第 二 級 壓 瘡 傷

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壓 瘡 分 級

第 三 期

整個皮層喪失,傷口損傷侵入皮下 組織,但尚未侵犯肌膜,會出現硬結

、焦痂組織及化膿感染的情形、管形 成,臨床上可見深的火山口狀傷口,

傷口通常不會痛。

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可能會有腐肉呈 現,但是未看到 深部組織損傷;

可能有潛行性及 隧道型傷口。

第 三 級 壓 瘡 傷

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壓 瘡 分 級

第 四 期

組織被破壞或壞死深及肌肉層、

骨骼、支持性結構,外表像一個深 的噴火口,亦會有化膿感染廔管的 形成。

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全皮層組織受損

伴隨骨頭、肌腱 或肌肉暴露。通 常還有潛行性及 隧道型傷口。

第 四 級 壓 瘡 傷

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壓 瘡 評 估 工 具 - Braden sc ale

六個項目:感覺知覺、潮濕、活動力

、移動力、營養、摩擦力及剪力 。

滿分 23 分,分數越低,壓瘡危險性越高。

15-18 分:危險

13-14 分:中度危險 10-12 分:高度危險

9 分或 9 分以下:非常危險

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壓 瘡 傷 口 照 護 觀

清潔或感染的壓瘡傷口不宜或慎 念

選使用消毒劑。

以生理食鹽水取代消毒劑,清潔 壓瘡傷口。

促進傷口癒合應保持適當之溼潤

不再使用氣墊圈。

不再使用烤燈。

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壓 瘡 傷 口 照 護 觀

不將壓瘡傷口暴露在空氣中使其乾燥。 念

局部感染壓瘡傷口使用局部抗生素。

壓瘡傷口已造成敗血症等嚴重症狀時,

使用全身性抗生素控制感染。

受壓發紅的皮膚不再使用按摩。

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壓 瘡 的 預 防 方 法

使用壓瘡危險性評估表。

減少剪力及摩擦力:利用中單搬運、協助 翻身,勿用拖拉式滑動方式。

利用枕頭、棉墊或其他支托物置於易受壓 之股突處。

為減少剪力及摩擦力,搖高床頭勿超過 30

度之傾斜角,並在腳部給予支托,避免長

期傾斜坐臥。

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壓 瘡 的 預 防 方 法

採坐姿時,鼓勵病人每 15-20 分鐘做撐起 運動或改變姿勢 10-15 秒,亦可利用凝膠 椅墊減少壓力承受。

使用預防壓瘡的床或坐墊:如氣墊床。

對知覺感受有障礙者,勿隨意使用熱水袋

、電毯電熱器等。

隨時保持皮膚之彈性、清潔乾燥,尤其是 會因的清潔。

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壓 瘡 的 預 防 方 法

注意營養之攝取,尤其是維生素 C 、蛋白 質、水份之補充,對高危險群及已有壓瘡 者,鼓勵攝取 3000-4000 卡 / 每天之熱量 及補充鋅、鐵、鎂等,以促進傷口癒合。

注意牽引用具、石膏、支架及拐杖之正確 使用,以減輕壓力源。

保持床褥平整。

保持情緒平穩。

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輔 具 的 使 用 - 材 料

泡棉:提供適當的變形、好的支托。

膠質:提供漂浮的作用,減少壓力。

水:降低表面壓力,分散身體的壓力

空氣。

靜態式:減少身體骨突的壓力。

交替式:減少身體持續性的壓力。

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壓 瘡 傷 口 照 護 原 則

第 一 級 壓 瘡 處 置

加強翻身與監測皮膚變化狀況避免持續受壓或浸潤

每次洗澡後,身體塗擦水性乳液,勿用甘油因 屬於收斂劑。嬰兒油或綿羊油對皮膚組織滲透 性差。

親水性敷料粘貼於皮膚發紅處,每星期換一次保護 皮。

薄膜敷料粘貼於皮膚發紅處,每星期換一次;但易

流汗、或油性皮膚者忌用。

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壓 瘡 傷 口 照 護 原 則

第 二 級 壓 瘡 處 置

大水泡處理方式﹝ 直徑大於一公分﹞

紗布吸乾水泡內滲液。

覆蓋紗布﹝紗布每天更換﹞。

親水性敷料保護皮保護。

小水泡處理方式﹝直徑在小於一公分﹞

傷口消毒標準法,水泡不須刺洞。

保護皮膚。

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壓 瘡 傷 口 照 護 原 則

第 二 級 壓 瘡 處 置

皮膚破損處理方式有二種:

第一種:

傷口消除標準法,以生理食鹽水擦拭。

剪除殘留傷口上之表皮層破損組織。

白蠟油布﹝ Sofra-tulle﹞ 覆蓋及乾紗布。

視傷口滲液情形,每天更換一次至二次。

第二種:

傷口消除標準法。

粘貼親水性敷料,並視其吸收、溶解情況﹝保護皮

顏色變白﹞而更換。

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壓 瘡 傷 口 照 護 原 則

第 三 級 壓 瘡 處 置

將壞死的組織手術擴創術後,以生理食鹽 水清潔傷口,保持無菌的潮濕環境。

第三、四級壓瘡傷口使用親水性膠質覆蓋 物封閉性換藥方式治療可得簡單的傷口生 長。

最外敷料選擇能吸收大量分泌物與維持一 定濕度與溫度的泡棉敷料為主,換藥次數 視分泌物多寡決定。

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壓 瘡 傷 口 照 護 原 則

第 四 級 壓 瘡 處 置

焦痂處理方式〔黑痂皮及黃痂皮〕

傷口消毒標準法,以生理食鹽水擦拭。

溶解素 (U-burn) 使用,促使壞死組織及焦痂體 軟化。

若有發炎、膿液時,使用 1 : 20 優碘 / 生理食 鹽水紗布濕敷;視傷口滲出一多寡而更換敷料。

薄膜敷料﹝ Tegaderm ﹞ 粘貼,促使組織自溶及

焦痂體軟化。

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壓 瘡 傷 口 照 護 原 則

第 四 級 壓 瘡 處 置

無焦痂處理方式

傷口消毒標準法,視傷口情況,需要時修剪 壞死或過度增生的組織。

若有發炎、膿液時,使用 1 : 20 優碘 / 生 理食鹽水紗布濕敷;視傷口滲出液多寡而更 換敷料。

若無發炎、膿液時,使用生理食鹽水紗布敷 料;視傷口滲出液多寡而更換敷料。

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敷 料 選 擇

敷料的特性最好具備通透性、恆溫性、能 保持傷口的濕潤及清除壞死組織等特性,

主要目的是能縮短傷口的癒合時間。

目前市面上有多種類敷料,如藻膠類 (Alg

inate) 、親水性凝膠 (Hydrogel) 、泡棉

式 (Foams) 、膠原蛋白 (Collagens) 、抗

生素類敷料 (Antimicrobial dressing) 、

紗布類、透明膠膜性敷料等,不同的敷料

特性適用於不同種類的傷口。

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敷 料 選 擇

傷口周邊的皮膚,可使用乳液或凡 士林來擦拭,以維持皮膚的彈性與 完整性,傷口附近皮膚若脆弱且長 期使用膠帶黏貼,可擦拭皮膚保護 劑,如 Skin prep® 、 Cavilon® , 產品使用後會於皮膚上形成一層保 護膜,移除膠帶時僅將保護膜撕去

,也就能維持皮膚的完整性,降低 皮膚損傷。

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敷 料 選 擇

透明膜式敷料 Transparen 親水性敷料 Duoderm

生物性敷料 Biosynthetic 藻膠類敷料 Alginate

親水性纖維敷料 Aquacel

抗菌性敷料Ag

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癌 症 ( 蕈 狀 ) 傷 口 之 定 義

上皮組織的完整性被惡性癌細胞破壞

狀況日趨嚴重,促使腫瘤浸潤上皮細胞 及周圍淋巴,血液組織造成皮膚潰瘍,

產生蕈狀物 ( 似花椰菜之傷口外表 ) , 若持

續進行而導致組織壞死時 . 即稱為惡性 腫

瘤蕈狀傷口。

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癌 症 ( 蕈 狀 ) 傷 口 之 定 義

癌症種類 癌症傷口好發部位 口腔癌 臉部

肺癌或乳

癌 頭、頸或前胸 腸胃道癌

症 上腹壁

泌尿生殖

系統 下腹部

胃癌 肚臍

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惡 性 腫 瘤 傷 口 的 發 生 率

5 ~ 10 %的轉移腫瘤細胞會 在皮膚系統發生惡性腫瘤傷 口。

惡性腫瘤傷口通常發生的年 齡為 60 ~ 70 歲,尤其是在 臨終前六個月最為常見。

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癌 症 傷 口 的 成 因

新血管增生,腫瘤侵犯基細胞膜其次 是聚集的腫瘤分離與栓塞,引發遠處微 血管床通透性變大造成外滲,而腫瘤細 胞繼續不斷增生。

腫瘤傷口特徵:大量滲液 (Heavy Exud ate) 、出血 (Bleeding) 、惡臭 (Malod orous) 、疼痛 (Pain) 、周圍皮膚受損

(50)

癌 症 傷 口 的 評 估

傷口部位、傷口外觀、傷口滲液、傷口周 圍皮膚狀況、傷口疼痛、傷口出血等。

傷口氣味評估

等級 評估標準

0 一入屋子 / 病房 / 診間即聞到 1 與病患一個手臂的距離即聞到

2 與病患少於一個手臂的距離才聞到 3 接近病患手臂可聞到

4 只有病患自己可聞到 5 沒有味道

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癌 症 傷 口 的 處 置

治癒性治療

目的主要在於移除、破壞、縮小腫瘤,以緩解 滲液或疼痛問題,降低腫瘤細胞生長速率。選擇 方式主要根據腫瘤的種類或病患個別的特性,例 如身體功能、腫瘤部位或對治療的敏感性等。

緩和性治療

當治癒性治療不適合或效果不良時,緩和性治

療就顯得格外重要,緩和性治療是對傷口的症狀

做處理,如減輕疼痛、控制感染、出血、傷口滲

液及惡臭等。

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癌 症 傷 口 的 處 置

緩 和 性 治 療 惡臭

臭味的產生除了造成病患的困窘外,

也不斷提醒病患疾病存在的事實。

因此控制惡臭可從四方面來著手:清 洗傷口、使用傷口除臭劑、清創、控制 感染。

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癌 症 傷 口 的 處 置

緩 和 性 治 療 滲液

滲液 顏色及特質 成分

清水性 透明含血清 血清,少有細胞存 在

膿性液 黃、綠或黃綠、褐色黏稠狀,

可能有臭味 白血球吞噬作用後 的屍體、腐肉細胞 或微生物

漿液性 透明含血清 紅血球

血水性 透明、淺紅色,血清及血液的

混合 紅血球

膿血性 棕褐、黃綠或紅色等混雜的黏 稠血液狀態,有臭味,屬膿液 性及漿液性的混合

紅血球、白血球,

吞噬作用後的屍體

、腐肉細胞或微生

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癌 症 傷 口 的 處 置

緩 和 性 治 療 出血

常出現在癌症傷口上,傷口本身易自發性出 血外,外力的碰觸亦引發傷口流血,為避免 這種問題,動作輕柔的換藥方式是必須注意 的。另外,可選擇能控制出血的敷料,如海 藻膠類;具止血作用的吸收性敷料 。

出血嚴重時,緊急情況下可先利用棉籤或紗 布加壓止血 10~15 分鐘,其次在傷口上使用 濃度為 1:1000 的血管收縮劑,之後配合醫師 指示服用凝血製劑藥物、接受放射線治療或 做血管栓塞治療。

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癌 症 傷 口 的 處 置

緩 和 性 治 療 周圍皮膚浸潤

隨時評估皮膚是否有細菌、黴菌感染 症狀,如紅腫熱痛、產生硬塊或出現丘 疹的情形,其次從保護皮膚的策略著手

,如使用吸收能力強的敷料,避免皮膚

受到浸潤,或使用保護皮膚的乳霜、敷

料或噴劑,同時需選擇透氣多孔、不易

造成創傷的膠帶。

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癌 症 傷 口 的 處 置

緩 和 性 治 療 疼痛

關鍵在於換藥時,造成病患的不適。

醫護人員在替病患換藥時,盡可能降低 皮膚的損傷,主要措施為小心且動作輕 柔的更換傷口敷料,並選擇合適的敷料 以減少更換的頻率。

敷料材質應注意其接觸面不能黏附於 傷口上而致使移除困難。

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腫 瘤 傷 口 換 藥 原 則

換藥時減輕傷口疼痛 換藥時傷口流血控制 減少傷口異味產生

傷口滲液多周圍皮膚的保護

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敷 料 選 擇

藻膠 (alginate) :可為凝血機轉的觸 媒,活化凝血機制,用於有滲出液且易 流血的傷口,如: kalostat 。

水凝體 (hydrogels) :不可溶的聚合物具親 水端可與水溶液作用,吸收並含住大量水份

;例如: Duoderm 。

水膠體 (hydrocolloid) :含多醣體與蛋白質 成份,吸水力強,適用於滲出液多的傷口,

例如: Aquacel 。

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傷 口 對 病 人 的 心 理 衝 擊

身體心項紊亂的衝擊

身體心像是此一類病人面臨主要的衝擊

,身體心像包含真實的身體、理想的身 體及身體表像三個重要面向。

情緒問題

照護惡性蕈狀傷口病人時,除了注意傷

口症狀處置之外,護理專業人員更應注

意其情緒困擾給予適切的支持。

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傷 口 對 病 人 的 心 理 衝 擊

社交互動的衝擊

傷口惡臭導致病人害怕周遭親友出現嫌惡 及惡心之內心衝擊,此一安全感缺乏常引 發其退縮行為。

疾病對家人的衝擊

惡性蕈狀傷口不僅對病人造成衝擊,家人 對於難以閉合傷口型態、傷口臭味及傷口 處置訊息缺乏,與照護上的無力感受。

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結 論

醫學知識的腳步,仍不斷往前邁進,醫 護人員站在照護的前鋒位置上,傷口之評 估及護理處置照護,都是護理人員需要具 備的重要知識及技巧。更需要不斷的學習 照護,以便提供病人一個完善的傷口照護。

不僅是純傷口方面的照護,對於病人的身 心靈,皆是我們照護的重點,護理工作,

強調的是其整體性,而要如何協助病患去

處理面對,則是我們醫護人員一項重要的

課題了

(62)

62

謝 謝 聆 聽

(63)

參 考 資 料

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References

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