三、當我在下列不同的情況下，我有多少把握不去嚼檳榔？
請以 0-10 分判斷自己的把握程度，10 分非常有把握，0 分代表 完全沒把握，請填下最適合自己的分數。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
答 案 題 目
拒絕嚼檳 榔的把握
度
1.當熟識的朋友遞檳榔給我時，我有多少把握可以拒絕？
2.當家人或親戚遞檳榔給我時，我有多少把握可以拒絕？
3.當與朋友在一起想要助興時，我有多少把握控制自己不嚼檳榔？
4.當我需要提神時，我有多少把握控制自己不嚼檳榔？
5.當我覺得無聊時，我有多少把握控制自己不嚼檳榔？
6.當我覺得緊張焦慮時，我有多少把握控制自己不嚼檳榔？
7.當我覺得寂寞時，我有多少把握控制自己不嚼檳榔？
8.當我心情不好時，我有多少把握控制自己不嚼檳榔？
9.當我覺得寒冷時，我有多少把握控制自己不嚼檳榔？
10.當我覺得壓力很大，不知如何處理時，我有多少把握控制自己不 嚼檳榔？
11.當我經過檳榔攤時，我有多少把握不買檳榔？
12.當我的檳榔癮出現時，我有多少把握控制自己不嚼檳榔？
13.當我覺得口渴時，我有多少把握不嚼檳榔？
完全沒把握 非常有把握
六、基本資料：
所填答的資料只提供研究使用，絕不會對外公佈，請放心填答。
1.性別：□（1）男 □（2）女 2.出生日期：民國 年 月 3.我覺得我的整體健康狀況是：
□（1）非常不好 □（2）不好 □（3）普通 □（4）好
□（5）非常好
4.我認為一個人的健康需由誰來負責任？（請將下列五個選項，排出 先後順序，最需負責任的標上「1」，次需負責任的標上「2」，其 餘依此類推…，最不需負責任的標上「5」。請注意號碼不要重複。）
父母 醫生 自己 朋友 其他親人
5.我認為下列六件事項對我人生的重要性是：（請按重要性排出先後 順序。最重要的標上「1」，次重要的標上「2」，其他依此類推…，
最不重要的標上「6」。請注意號碼不要重複。）
成就感 外表 健康 自尊 良好的人際關係 財富
6.最近六個月內我是否有吸菸？
□（1）是 □（2）否 7.最近六個月內我是否有飲酒？
□（1）有 □（2）否 8.目前我是否有嚼食檳榔？
□（1）否 【請續答下一頁】
□（2）是 ，目前一天約嚼幾顆？
□ （1）1-10 顆□（2）11-20 顆□（3）21-30 顆
□（4）31-40 顆□（5）41-50 顆□（6）51 顆以上 8-1 我是否打算在未來六個月內戒食檳榔？
□（1）否 【請跳答下一頁】□（2）是【請續答 8-2】
七、下列各個題目是有關檳榔或口腔癌的了解。
請就個人所知的情形，從『對』或『錯』中，選出最合適的答案，
並在答案□內打『ˇ』，若不知道答案，請選『不知道』。
選項 題目
對 錯 不 知 道 1. 嚼檳榔的人在口腔黏膜上容易出現白斑。
2. 長期嚼檳榔的人嘴巴張開會比較困難。
3. 檳榔中的纖維和化學成分會導致牙冠磨損。
4. 檳榔中的纖維和化學成分會導致牙冠變黑。
5. 嚼檳榔會引起腸胃系統的疾病。
6. 嚼檳榔的人比較不會得到牙周病。
7. 嚼檳榔會使牙齒更堅硬。
8. 嚼檳榔可預防蛀牙的發生。
9. 如果能早期發現病徵、早期治療，口腔癌的治癒率 會提高。
10. 口腔癌的癌前病變包括口腔白斑、紅斑、口腔黏膜 下纖維化，及其他病變。
11. 嚼檳榔的人如果抽菸又喝酒得癌症的危險性更高。
12. 嚼食檳榔的人，他的口腔黏膜可能會有灼燒感、潰 瘍、變白的情形。
13. 嚼檳榔的人比不嚼檳榔的人較容易得到口腔癌。
14. 有口腔黏膜下纖維化的情況可能會演變成口腔癌。
15. 在口腔癌患者中，只有少數人有吃檳榔的習慣。
16. 只要不吞進檳榔汁，就不會得到口腔癌。
17. 嚼食檳榔的人，在戒食的過程中，可能會出現全身 疲乏、注意力無法集中、焦慮等現象。
18.口腔黏膜下纖維化的患者，口腔黏膜容易潰爛、吃 東西會刺痛、張口會困難、容易蛀牙。
19.檳榔會導致口腔黏膜變得較脆弱，抵抗力低。
請您再檢查一次，有否遺漏填答！謝謝您的協助與合作！祝您健康愉快！