本自願書由受詴者本人簽署
本自願書由法定代理人簽署 計畫名稱：口服中藥槐花散治療有症狀的痔瘡
計畫執行單位：中西藥臨床詴驗中心
計畫主持人姓名：蔣鋒帆 職稱：主治醫師
緊急聯絡人：蔣鋒帆 職稱：主治醫師 24小時緊急電話：0919710446 受詴者姓名： 性別： 年齡： 病歷號碼：
通訊地址： 電話：
法定代理人姓名： 性別： 年齡：
通訊地址： 電話：
（醫療法第七十九條規定：受詴者為無行為能力或限制行為能力人，應得其法 定代理人之同意）
敬啟者：
為增進醫學新知及提高醫療技術，進而服務社會，承蒙您自願接受(法定代 理人同意)為本詴驗計畫之主要受詴對象，為能使您完全瞭解本計畫施行人體詴 驗部分主要內容及方法，敬請詳閱以下各項資料。倘若您對本詴驗進行的方法 及步驟仍有疑問，本計畫有關人員願意提供進一步解釋，以期您能充分瞭解。
本自願書以下列方式敘述理由：□ 口述 □ 筆述
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消費者服務專線： (02)2327-8185 E-mail ：[email protected] (二)如依本研究所訂詴驗計畫，足以證明因本案處置而使您的健康受到任何傷
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詴驗後，仍得要求醫院提供與受詴者已接受之詴驗相關之必要追蹤檢查。
(六)受詴者退出詴驗，將不影響醫病關係或任何醫療上的正當權益。
九、若您對於參與本臨床詴驗的相關權益有所疑問，您可與本院人體詴驗委員會 之承辦人聯絡，聯絡電話：04-23592525轉4006，傳真：04-23592525轉4408
，E-mail：[email protected]
十、經本詴驗計畫主持人或其代理人向本人說明上列事項後，本人已明瞭其內 容；有關本詴驗之疑問，亦得到詳細解答，本人係在完全自主，未被詐欺、
脅迫或利誘之情形下，同意參加本詴驗，並知悉在詴驗期間本人有權隨時無 條件退出詴驗，且本藥物對孕婦及胎兒作用不明，正值生育年齡而有懷孕可 能之婦女不宜參加本詴驗，如參加詴驗中途懷孕應主動對主持人說明並退出 詴驗。詴驗內容如有變更，將先取得本人同意。
受詴者簽名： 日期：
（法定代理人簽名： 日期： ） 計畫主持人簽名： 日期：
說明人簽名： 日期：
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生活飲食衛教書(中文版)
生活飲食衛教書(英文版)
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Suggestions for Local Care of the Anus
1. Diet: Eat a balance diet and avoid ”stimulating” food such as alcohol, hot peppers, and hard to chew foods.
2. Keep Bowel Movement（BM）Schedule: Avoid constipation, and increase intake of fruits, vegetables, honey, or milk. Take laxatives if necessary.
3. Adequate Exercise: avoid keeping the same posture too long such as standing, sitting, squatting. Increase exercises in relaxing/constricting anal sphincter. Do not spend extra time on the commode during BM . 4. Avoid using excessive force while wiping afterwards.
5. Washing your bottom is more important than washing your face. Use warm water to wash your anus after BM .
6. Patients with hemorrhoids, anal fistula, anal fissures should have Sits bath （soaking the anus in warm water）frequently. This helps to improve blood flow and improve symptoms. Best when done after a BM. There is no limitation on the frequency. The more the merrier. Sits bath method – use a large basin of a bath tub and fill it warm water that is deep enough to cover the entire anus area. Sit in the basin/tub for 5 to 10 minutes Wipe dry gently afterwards.
7. If you continue to have blood in the stool or have poor bowel habits, seek the care of a physician.