經由以上的資料分析可知，腎臟衰竭接受血液透析治療患者的心理調適歷
程，是一個歷時性的轉化過程（如圖一所示），本研究分別以內、外兩個層次的雙循 環路圈，試圖呈現此一歷程。內在層次指的是患者內在之心理建構－包括疾病表徵 與自我價值感，此二心理建構歷經第一個對立循環與第二個辯證循環。而外在層次 的反應，則是對應於上述雙循環歷程，患者走過三個調適階段時，分別表現出不同 的因應行為與情緒反應。開始時患者內在心理建構經歷第一個抗拒病人角色的對立 循環，此時外顯的因應行為與情緒反應則是從「奮力抵抗」階段，來回往覆逐漸過渡 到「無奈受困」階段。接著，患者內在心理建構再經歷新角色統整的第二個辯證循 環，外顯的因應行為與情緒反應則是從「無奈受困」階段，來回往覆逐漸過渡到「接 受新自我」階段。
患者罹病初期所形構的疾病表徵大多為負向，認為腎臟衰竭接受洗腎治療是預 後不佳、治療過程痛苦且沒完沒了的疾病。此外，由於逐漸意識到自我功能的喪 失，事事必須仰賴他人，自我價值感也面臨崩解的危險。此時，當坊間出現各種偏 方與治癒訊息時，會選擇性的期待甚至相信自己的腎臟只是暫時性功能失常，只要 找對方法是可以根治的。再加上憂心萬一病若無法治癒，長期患病的自己不但喪失 功能，不能負起角色責任，且將成為他人之累贅。因此，患者的心理調適歷程是從 抗拒疾病與病人角色展開，這便是「奮力抵抗」階段。此一階段的特徵是，患者努力 與病劃清界線，因為急切而常病急亂投醫，除了中、西醫之外，各種民俗療法、草 藥偏方、甚至求神問卜都會願意嘗試，只要聽到某種偏方可能有效，都會點燃治癒 的希望，但嘗試後又不得不面對病治不好的殘酷事實。通常這種狀況會維持一段時 日，患者會一而再的在病能治好與治不好的循環中衝突徘迴，此等衝突對自我的意 涵為：我還可以是『健康人』抑或已被驅逐出境成為『病人』？患者往往在此二對立互 不相容的國度中拉鋸一段時日（圖一中左上方的對立循環路圈），直到嘗試各種治療 方式都失敗後，患者才不得不面對疾病無法擺脫的殘酷事實，認識到自己已真的變 為預想的一無是處的『病人』，而陷落「無奈受困」階段。調適的困境發生在因抗拒而 來不及送醫救治；或是在接受規則治療一段時間後，依然放棄洗腎選擇其他種偏方 而導致生命危險。
陷落「無奈受困」階段，患者已慘然清楚，無盡期磨難的疾病已不可能擺脫；加
上多項功能受損，並認為自己不但不能負起社會責任，還成為他人的負擔，自我價 值感因而嚴重受損，如此的內外交迫，可說是患者生命中難以承受的痛苦。此時患 者身體與心理皆承受強大折磨與煎熬，不願接受卻又無力回天。然此等強大的痛苦 情緒，必然需要加以消解，而消解有兩個可行的方向，其一是以死求解脫，由於病 已經跟自己分不開，無盡期磨難的病與自我價值感的崩陷已直接在眼前現身，毫無 迴旋餘地，隨之而來的痛苦是如此強大而難以承受，因而將患者逼到另一困境：不
圖一：接受血液透析治療患者的歷時性心理調適歷程 企圖自殺
調適階段 奮力抵抗 無奈受困 接受新自我
情緒與 憂慮、焦慮 憂鬱、絕望、生氣 平心靜氣地接受、
因應行為 努力找偏方治病 自殺vs. 承擔 感恩與病共存
疾病表徵 疾病能夠治癒 不能治癒 不能治癒
洗腎預後很差 預後不佳 預後穩定
洗腎過程痛苦折磨 過程痛苦折磨 過程不會很不舒服 治療時間可休息 自我價值感 和病前差不多 沒有價值感 部分價值恢復
但遭受威脅 社會累贅 發現新自我價值 社會歧視
心理建構循環機制 對立 辯證（中和 跳脫與擴充）
抗 拒 接 受
健康人
病人
接受病，及不接受病所帶來的痛苦。但要消解自己無法擺脫的狀態，卻唯有讓自己 也消失一途，即結束生命。但由於各種理由，死亡一樣令患者難以接受，又只好回 頭活著承擔病苦。或能相安無事一段時日，一旦覺得活著生病太痛苦了，又會再想 要放棄生命。因此，處於「無奈受困」階段的患者會在接受與棄絕『病人』角色的兩難 困境中擺盪。換言之，是在以死求解脫與活著承擔病苦之兩難困境間擺盪（圖一中 下方的循環路圈）。幾度盪到鬼門關前又回頭，如不能或不甘願就此結束生命，就 只好再嘗試活著與病共處。但痛苦依然存在，依然需要設法消解。而第二種消解的 方式，便是隨之展開的內在心理建構之辯證循環（圖一中右上方的循環路圈），若順 利完成統整轉化，患者便能逐漸走到「接受新自我」階段，離開「無奈受困」階段。調 適困境發生在患者選擇積極或是消極的結束生命；或是無法結束生命，卻也無法透 過辯證循環消解痛苦，而停滯於「無奈受困」階段。
所謂的辯證循環，是在不得不與病共處的過程中，部分（不是全部）患者有機會 重新認識疾病，重新認識自己及生命存在的價值，這個重新認識的過程是透過親身 經歷原本所認定的難以忍受的病痛與治療過程，並經驗『廢人』的生活。之所以痛苦 與難以忍受，是對照過去自己無病的『健康人』狀態。但經由親身經歷或透過觀察病 友的經驗，患者有機會一而再、再而三地反覆將當下所處與感受的『病人』狀態與
『健康人』狀態加以比對，這便進入本研究所稱之第二個循環－辯證循環。在比對的 過程中，患者將逐漸發現『病人』與『健康人』二者並非截然劃分的兩個國度，當患者 發現自己在某一方面變了、失落了（例如我不能再幫忙種煙草了），好似從『健康人』
的國度被驅逐出來而被迫居住在『病人』的國度；但當患者發現自己在某一方面並沒 有改變（例如依然可以到廟理幫忙），又好似回到『健康人』國度。類此狀況，反覆來 來回回進出，患者逐漸意識到這兩個國度並沒有明顯的疆界，兩者間互有重疊並可 互相滲透。而且，患者甚至可以發現自己因生病所獲得的成長（如靈性的修養），生 病帶給自己的不全然是失去，生命依然在成長。此外，『病人』也並非次等國度的公 民，相較於『健康人』二者間互有優劣，在某些方面雖不如其他『健康人』（例如行動 與飲食受限），在某些方面卻優於其他『健康人』（例如更加了解生命的意義，不會渾 渾噩噩花天酒地）。簡而言之，不管是因病而改變或沒有改變之處，都是『人』存在
本質的諸多面相，部分患者終能以更大的框架與視野，即『人』的國度來加以統整與 涵攝這所有的生命經驗，這便是反覆辯證而後統整的過程。透過一而再的經驗自己 不是『健康人』卻又像『健康人』的辯證循環過程，原本見山不是山，如今見山還是 山，在此一辯証統整過程中，如同林耀盛與吳英璋（2000）所指出的，患者建構新的 自我認同，自我價值感因而得以重新建構。另一方面在疾病表徵部分，生病雖痛 苦，但將之與所謂『健康人』的其他受苦經驗比較（例如921 事件，一瞬間妻離子散，
生命財產全都消失），並非是最糟糕最慘的狀況；何況苦中亦有樂（例如來洗腎可以 休息或休閒）；且可能因禍得福（因細心的照顧與鍛鍊身體，可能比一般『健康人』活 的久），因而病痛不僅可以在人類痛苦經驗中找到安頓的位置，更可以在人類整體 經驗中安身立命，成為生活的一部份，不再是無法忍受的經驗。換言之，在與病共 處的過程中，患者透過一而再的經驗病痛，並將其與人類其他受苦經驗比對，逐漸 發現病痛並非如之前所預期般的難以忍受，而修正其原本負向之疾病表徵。
由此可見，在此一動態性之辯證統整過程中，疾病的意義與自我價值感有機會 被重新加以認識與定義，若患者認識到病痛可以忍受且生了病的自我存在依然是有 價值的，患者終能進入「接受新自我」階段，轉而積極因應疾病帶來的衝擊，同時情 緒也漸趨平靜，而不再強烈的希望以死求解脫，或只是無奈的與病共處。
在患者之心理調適過程中，所涉及之第一個心理轉化建構為疾病表徵，
Leventhal等人（Leventhal, Nerenz, & Steele, 1984; Meyer, Leventhal, & Gutmann, 1985; Lau, Bernard, & Hartman, 1989）同樣指出，患者本身對疾病的認知與表徵，
決定了患者對治療的態度與動機，國內外有相當多的實徵資料支持此一看法（Maly, Bourque, & Engelhardt, 1999；O'Neill & Morrow, 2001 ；Meyer et al., 1985 ； Leventhal et al., 1984；李立維， 1987；林耀盛、吳英璋， 1999；洪秀吉， 1995；
蕭芝殷， 1999）。本研究所得第二轉化建構為患者之自我價值感，相對於疾病表徵 對慢性病控制之重要性，患者病後之自我價值感維護可說是失能性慢性病患能否調 適良好之關鍵因素，許多研究亦持此一看法（Cott, Gignac, & Badley, 1999; Penninx et al., 1998; Vilhjalmsson, 1998; Brickman, Yount, & Blaney, 1996; Davis, Tucker,
& Fennell, 1996; Gorman, Kennedy, & Hamilton, 1998; Kelly-Powell, 1997;
Muhlenkamp & Sayles, 1986; Peterson-Martin & Cottrell, 1987；Shnek, Foley, &
LaRocca, 1997）。上述兩個心理建構經過對立循環與辯證循環後，若順利發生統整 轉化，患者便較易走到「接受新自我」階段，相對上較能配合醫囑以積極維護生理健 康，並提升自我控制感與穩定情緒，重建自我中沒有被病淪陷的區域。
至於疾病表徵對自我價值感之影響主要是發生在「無奈受困」階段之後，當患者
至於疾病表徵對自我價值感之影響主要是發生在「無奈受困」階段之後，當患者