單 位 名 稱
負 責 人 姓 名
成 立 日 期 年 月 日 登 記 或 許 可 機 關
登 記 或 許 可 字 號 單 位 登 記 地 址 業 務 執 行 地 址 單位專長及服務項目 開始辦理新住民照顧
輔 導 服 務 之 年 度 年
人 力 配 置
負責本案之專職人員數： 人 兼職人員數： 人 志工人員數： 人
聯 絡 人
姓 名
職 稱
電 話
傳 真
電子信箱
二、前 2 年度相關計畫之執行情形
計畫名稱：
計畫期程 核定補助金額 (A)
補助經費實支金額
(B) 執行率（C＝B÷A）
簡述執行情形（含成 果）
計畫名稱：
計畫期程 核定補助金額 (A)
補助經費實支金額
(B) 執行率（C＝B÷A）
簡述執行情形（含成 果）
貳、 年度計畫行政配合
計畫提出申請時間 本部核定時間
本部撥款時間 計畫執行起迄時間
報本部結案時間
叁、 年度計畫預算執行
計畫總經費(B+D) 自籌經費(D)
本部核定補助金額
（A）
補助經費實支金額
（B）
賸餘款繳回金額(A-B) 執行率（C＝B÷A）
肆、 年度計畫實際執行情形
評核項目 參考指標 配分 衡量標準 自評
分數 佐證資料
一、計畫執行
（15 分）
(一)核定計畫項目執行情形 7
1.執行核定計畫項目 80％以 上（7-6 分）
2.執行核定計畫項目 79％-60
％（5-4 分）
3.執行核定計畫項目 59％以 下（3 分以下）
(二)核定計畫執行進度 8
1. 提 前 或 依 計 畫 期 限 完 成
（8-6 分）
2.逾期 1-30 日完成（5-3 分）
3.逾期 31 日以上完成（2 分 以下）
二、帳務管理
（15 分）
(一)補助經費申請撥款情形
（以內政部收文日為基 準；如民間團體未設立專 戶者，本項免填計分）
7
1.核定表送達 15 日內提出 申請（7-6 分）
2.核定表送達 16-30 日內提 出申請（5-3 分）
3.核定表送達 31 日以上提 出申請(2 分以下）
(二)依規定期限辦理核銷等
相關會計作業 8
1.依規定期限辦理（8-6 分）
2.逾期 1-30 日完成（5-3 分）
3.逾期 31 日以上完成（2 分 以下）
三、行政管理
（20 分） 成果報告格式及內容 20
1.符合格式且內容具體（20-15 分）
2. 未 符 合 格 式 但 內 容 具 體
（14-10 分）
3. 符 合 格 式 但 內 容 未 具 體
（9-5 分）
4.未完全符合格式且內容未 完全具體（4 分以下）
四、計畫效益 評估
（50 分）
(一)符合原核定計畫所設定
之預期效益 20
1. 達 成 率 80 ％ 以 上 (20-15 分)
2.達成率 70％-79％（14-10 分）
3. 達 成 率 60 ％ -69 ％ （ 9-5 分）
4.達成率 59％以下（4 分以 下）
(二)研提相關改進或建議方
案 5
1.具參考價值（5-4 分）
2.未具參考價值（3-1 分）
3.未研提改進、建議方案（0 分）
(三)建立自我改善機制(如申 訴管道、滿意度調查等) 15
1.建立機制且辦理追蹤處理
（15-8 分）
2.建立機制，未辦理追蹤處理
（7-1 分）
3.未建立機制（0 分）
(四)其他附加效益 10
1.可供政府機關及民間團體 參考（10-8 分）
2.僅供民間團體參考（7-1 分）
3.僅供政府機關參考（5-1 分）
4.計畫執行成果不具附加效 益（0 分）
合 計
備註：本表格內參考指標如有不適用情形，免填該項評分並劃上「－」 ，
合計評分則以加權方式換算（公式：合計評分 ＝ 所填項目評分加
總 ÷ 所填項目配分加總 × 100）
伍、 年度計畫成果自評
預期指標 實際執行情形
(一)(請條列) (二)
(三) (四)
(一) (二) (三) (四)
未達成之項目及未執 行之原因為何（無則免 填）
具體成果或貢獻
計畫執行遭遇困難（簡 述困難之處及因應方 法）
待改善檢討之缺失問 題
相關建議
修正說明：修正叁、年度計畫預算執行於「計畫總經費」欄位增加(B+D)
文字、 「自籌經費」欄位增加(D)、 「賸餘款繳回金額」欄位增
加(A-B)。
附件十二(修正前) （民間團體）
年度新住民發展基金補助計畫執行情形自評表
接受補助單位：
計 畫 名 稱：
壹、基本資料 一、單位資料
單 位 名 稱
負 責 人 姓 名
成 立 日 期 年 月 日 登 記 或 許 可 機 關
登 記 或 許 可 字 號 單 位 登 記 地 址 業 務 執 行 地 址 單位專長及服務項目 開始辦理新住民照顧
輔 導 服 務 之 年 度 年
人 力 配 置
負責本案之專職人員數： 人 兼職人員數： 人 志工人員數： 人
聯 絡 人
姓 名
職 稱
電 話
傳 真
電子信箱
二、前 2 年度相關計畫之執行情形
計畫名稱：
計畫期程 核定補助金額 (A)
補助經費實支金額
(B) 執行率（C＝B÷A）
簡述執行情形（含成 果）
計畫名稱：
計畫期程 核定補助金額 (A)
補助經費實支金額
(B) 執行率（C＝B÷A）
簡述執行情形（含成 果）
貳、 年度計畫行政配合
計畫提出申請時間 本部核定時間
本部撥款時間 計畫執行起迄時間
報本部結案時間
叁、 年度計畫預算執行
計畫總經費 自籌經費
本部核定補助金額
（A）
補助經費實支金額
（B）
賸餘款繳回金額 執行率（C＝B÷A）
肆、 年度計畫實際執行情形
評核項目 參考指標 配分 衡量標準 自評
分數 佐證資料
一、計畫執行
（15 分）
(一)核定計畫項目執行情形 7
1.執行核定計畫項目 80％以 上（7-6 分）
2.執行核定計畫項目 79％-60
％（5-4 分）
3.執行核定計畫項目 59％以 下（3 分以下）
(二)核定計畫執行進度 8
1. 提 前 或 依 計 畫 期 限 完 成
（8-6 分）
2.逾期 1-30 日完成（5-3 分）
3.逾期 31 日以上完成（2 分 以下）
二、帳務管理
（15 分）
(一)補助經費申請撥款情形
（以內政部收文日為基 準；如民間團體未設立專 戶者，本項免填計分）
7
1.核定表送達 15 日內提出 申請（7-6 分）
2.核定表送達 16-30 日內提 出申請（5-3 分）
3.核定表送達 31 日以上提 出申請(2 分以下）
(二)依規定期限辦理核銷等
相關會計作業 8
1.依規定期限辦理（8-6 分）
2.逾期 1-30 日完成（5-3 分）
3.逾期 31 日以上完成（2 分 以下）
三、行政管理
（20 分） 成果報告格式及內容 20
1.符合格式且內容具體（20-15 分）
2. 未 符 合 格 式 但 內 容 具 體
（14-10 分）
3. 符 合 格 式 但 內 容 未 具 體
（9-5 分）
4.未完全符合格式且內容未 完全具體（4 分以下）
四、計畫效益 評估
（50 分）
(一)符合原核定計畫所設定
之預期效益 20
1. 達 成 率 80 ％ 以 上 (20-15 分)
2.達成率 70％-79％（14-10 分）
3. 達 成 率 60 ％ -69 ％ （ 9-5 分）
4.達成率 59％以下（4 分以 下）
(二)研提相關改進或建議方
案 5
1.具參考價值（5-4 分）
2.未具參考價值（3-1 分）
3.未研提改進、建議方案（0 分）
(三)建立自我改善機制(如申 訴管道、滿意度調查等) 15
1.建立機制且辦理追蹤處理
（15-8 分）
2.建立機制，未辦理追蹤處理
（7-1 分）
3.未建立機制（0 分）
(四)其他附加效益 10
1.可供政府機關及民間團體 參考（10-8 分）
2.僅供民間團體參考（7-1 分）
3.僅供政府機關參考（5-1 分）
4.計畫執行成果不具附加效 益（0 分）
合 計
備註：本表格內參考指標如有不適用情形，免填該項評分並劃上「－」 ，
合計評分則以加權方式換算（公式：合計評分 ＝ 所填項目評分加
總 ÷ 所填項目配分加總 × 100）
伍、 年度計畫成果自評
預期指標 實際執行情形
(一)(請條列) (二)
(三) (四)
(一) (二) (三) (四)
未達成之項目及未執 行之原因為何（無則免 填）
具體成果或貢獻
計畫執行遭遇困難（簡 述困難之處及因應方 法）
待改善檢討之缺失問 題
相關建議
第十點
附件十三(修正後)
新住民發展基金補助經費帳務稽查內容
一、中央政府（含三級以上行政機關及所屬各級學校）、直轄市政府（含局、處等 一級機關）、縣（市）政府（含局等一級機關）接受年度新住民發展基金補助 經費收支轉撥情形之查核：
（一）中央政府（含三級以上行政機關及所屬各級學校）、直轄市政府（含局、
處等一級機關）、縣（市）政府（含局等一級機關）對接受新住民發展 基金補助經費收支轉撥情形。
（二）專戶存款收支保管情形。
（三）相關數字之勾稽及差額解釋。
二、直轄市政府（含局、處等一級機關）、縣（市）政府（含局等一級機關）是否 依規定監督所屬各級學校、山地原住民區公所、鄉(鎮、市)公所及民間團體 辦理補助計畫之進行。
三、受補助單位接受補助新住民發展基金計畫執行情形個案之查核：
（一）各單位實際執行情形是否與原計畫相符。
（二）各計畫之執行進度。
（三）是否依政府採購法等相關法規辦理補助計畫。
（四）經費收支：
1.是否依據新住民發展基金補助作業要點之財務處理有關規定辦理。
2.實際支用經費合計數：
（1）內政部補助經費支用數。
（2）自籌經費支用數。
3.經費支用內容是否與核定計畫相符合。
4.賸餘款及其他收入繳回情形。
5.原始憑證及記帳憑證審核保管情形。
6.帳目記載是否正確。
7.專戶存款收支保管情形及其差額解釋。
修正說明：本附件未修正
第十點
附件十三(修正前)
新住民發展基金補助經費帳務稽查內容
一、中央政府（含三級以上行政機關及所屬各級學校）、直轄市政府（含局、處等 一級機關）、縣（市）政府（含局等一級機關）接受年度新住民發展基金補助 經費收支轉撥情形之查核：
（一）中央政府（含三級以上行政機關及所屬各級學校）、直轄市政府（含局、
處等一級機關）、縣（市）政府（含局等一級機關）對接受新住民發展 基金補助經費收支轉撥情形。
（二）專戶存款收支保管情形。
（三）相關數字之勾稽及差額解釋。
二、直轄市政府（含局、處等一級機關）、縣（市）政府（含局等一級機關）是否 依規定監督所屬各級學校、山地原住民區公所、鄉(鎮、市)公所及民間團體 辦理補助計畫之進行。
三、受補助單位接受補助新住民發展基金計畫執行情形個案之查核：
（一）各單位實際執行情形是否與原計畫相符。
（二）各計畫之執行進度。
（三）是否依政府採購法等相關法規辦理補助計畫。
（四）經費收支：
1.是否依據新住民發展基金補助作業要點之財務處理有關規定辦理。
2.實際支用經費合計數：
（1）內政部補助經費支用數。
（2）自籌經費支用數。
3.經費支用內容是否與核定計畫相符合。
4.賸餘款及其他收入繳回情形。
5.原始憑證及記帳憑證審核保管情形。
6.帳目記載是否正確。
7.專戶存款收支保管情形及其差額解釋。