身分證
統一編號 性 別 □ 男 □ 女
學 生 姓 名
原就讀 國中
通 訊 處 聯絡
電話
家 ( ) 手機
110 年國中教育會考
准考證號碼 □未參加 110 年國中教育會考
原就學區 欲參加之 就學區
申請原因
□學生就讀或畢業國中學籍所在之免試就學區，未設置學生適性選擇的高級中等學校 課程群別或產業特殊需求類科者。
欲就讀科別(或群別)：
(申請獲核准後，應以所填寫之科別或群別作為第一志願序)
□學生因搬家遷徙者。
□學生在國中階段跨區就學，但未遷移戶籍，並計畫返回原戶籍所在地就讀高級中等 學校者。
□其他經核定的特殊因素。
證明文件
學生本人 (簽章) 申請日期 110 年 月 日
父母雙方
(或監護人) 、 (簽章) 監護人 與學生的關係
--- 國中審核 國 中
人員簽章 教務處簽章
附表二 110 學年度彰化區高級中等學校免試入學超額比序項目積分審查複查申請書
申請書編號：(由本會承辦學校填寫)
學生姓名 身分證
統一編號 原就讀國中
連絡電話 日：( ) 夜：( ) 手機： －
聯絡地址
※請正楷填寫報名學生本人之詳細通訊處
□□□
超額比序項目積 分審查申請複查 原因
申請複查日期 110 年 月 日 申請人簽名
說明：
1.由學生或家長填寫複查申請書，於 110 年 5 月 26 日(星期三)下午 3 時前逕向本會承辦學校(國立二林高級工商 職業學校)申請。
2.複查時繳交複查手續費新臺幣 50 元整及回郵信封(貼足限時郵票)。
3.如遇特殊之情形，可接受傳真辦理，事後再行郵寄補件，本會承辦學校傳真：04-8954105。
110 學年度彰化區高級中等學校免試入學超額比序項目積分審查複查回覆表
學生姓名 身分證 統一編號
複查結果
%
附表三 110 學年度彰化區高級中等學校免試入學分發結果複查申請書
學生姓名 複查類別 免試入學
身分證
統一編號 原就讀國中
聯絡電話 日：( ) 夜：( ) 手機：
聯絡地址
※請正楷填寫報名學生本人之詳細通訊處
□□□
分發結果
□未錄取
□錄取，錄取學校：
錄取科別：
申請複查原因
申請複查日期 110 年 月 日 申請人簽章 說明：
1.由學生或家長填寫複查申請書，於 110 年 7 月 7 日(星期三)下午 2 時前逕向本會承辦 學校(國立二林高級工商職業學校)申請。
2.複查時繳交複查手續費新臺幣 50 元整及回郵信封(貼足限時郵票)。
3.如遇特殊之情形，可接受傳真辦理，事後再行郵寄補件。
4.複查結果若符合錄取標準，則增額錄取。
「身分證明文件」影本浮貼處
附表四 110 學年度彰化區高級中等學校免試入學已報到學生放棄錄取資格聲明書
第一聯 錄取學校存查聯
姓名 身分證
統一編號 電話
本人自願放棄貴校之入學錄取資格，絕無異議，特此聲明。
此致
(錄取學校全銜) (錄取科別) 學生簽章：
父母雙方(或監護人)簽章：
日期： 110 年 月 日 錄取學校教務處蓋章
110 學年度彰化區高級中等學校免試入學已報到學生放棄錄取資格聲明書
第二聯 學生存查聯
姓名 身分證
統一編號 電話
本人自願放棄貴校之入學錄取資格，絕無異議，特此聲明。
此致
(錄取學校全銜) (錄取科別) 學生簽章：
父母雙方(或監護人)簽章：
日期： 110 年 月 日 錄取學校教務處蓋章
注意事項：
一、已報到學生欲放棄錄取資格者，請填妥本聲明書，經學生、父母雙方(或監護人)親自簽章後，於 110 年 7 月 12 日(星期一)下午 2 時前，由學生或家長親自送至錄取學校辦理，逾期放棄不予受理。
二、錄取學校於聲明書蓋章後，第一聯由學校存查，第二聯撕下由學生領回。
三、完成上述手續後，學生始得參加本學年度其他入學管道。
四、聲明放棄錄取資格手續完成後，不得以任何理由撤回，請學生及家長慎重考慮。
%
附表五 110 學年度彰化區高級中等學校免試入學學生申訴書 學 生
姓 名 性 別 □ 男 □ 女 身分證
統一編號
原就讀 國中 分發結果 □未錄取
□錄取， 學校 科
通 訊 處
※請正楷填寫報名學生本人之詳細通訊處
□□□
聯 絡 電 話
住家：( ) 手機：
申訴事由：
說明：
申訴人 (簽章) 申訴日期 110 年 月 日
家長(或監護人) (簽章) 申訴人 與學生的關係
附表六 110 學年度彰化區高級中等學校免試入學個人報名超額比序項目積分審查申請表
2.個別報名（含變更就學區者）需至本委會網站（https://chc.entry.edu.tw）填寫報名者個人基本資料，網站預計於 110 年 4 月 26 日開放（積 分審查繳件當天亦可現場填報）。
3.請繳交回郵信封（貼足限時郵票）
附表七 110 學年度彰化區高級中等學校免試入學學生報名表
報名單位 □集體報名 □個別報名
學生姓名 班級座號
報名身分 准考證號碼 性別 □男 □女
報名費優待資格 電話 住家: 手機:
身分證統一編號 出生年月日 民國 年 月 日
原就讀國民中學 畢業狀態 畢業民國年: 畢肄業:□畢業 □肄業
通 訊 處
【各項積分】 合計 分 身 分 別 合計 分 就近入學: 分 經濟弱勢: 分 品德服務 合計 分 服務學習: 分 生活教育: 分 獎勵紀錄: 分
績優表現 合計 分 均衡學習: 分 競賽成績: 分 體適能: 分 社團參與: 分
【教育會考表現】 合計 分 寫作測驗:
國文: 數學: 英語: 自然: 社會:
【志願資料】
數 志願名稱 總積分 數 序 志願名稱 總積分
1 21
2 22
3 23
4 24
5 25
6 26
7 27
8 28
9 29
10 30
11 31
12 32
13 33
14 34
15 35
16 36
17 37
18 38
19 39
20
學生簽名
請務必簽寫全名
國中承辧人簽章 (集體報名) 國中教務處簽章
附表八 110 學年度彰化區免試入學超額比序項目積分對照表
附表九 110 學年度彰化區高級中等學校免試入學委託書 學生
姓名
身分證 統一編號