實施 DRG 對於醫療資源耗用之文獻回顧

全民健保自 2010 年 01 月起實施「全民健康保險住院診斷關聯群（Tw-DRGs）」，至 今已實施 2 階段共 401 項 Tw-DRGs。意欲使醫療提供者共同分攤財務風險，抑制醫療費 用快速上漲的危機，面對 TW-DRGs 支付制度，醫院雖然需要承擔財務風險，但若利用臨 床路徑積極管控費用，可有效控制住院日，減少不必要的用藥、檢查、治療，甚至進一

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步改善病人照護品質與療效，則可獲得利潤之回饋(李玉春、黃昱瞳、黃光華、葉玲玲、

陳珮青，2014)。

然而近幾年針對實施 TW-DRGs 支付制度後之相關研究對於醫療利用及照護上之研究 結果並不一致。故以下針對實施 TW-DRGs 之利弊探討以及對於年齡、科別及醫師對於資 源耗用關係之探討。

壹、TW-DRGs 實施至今之利弊探討

以 2014 年統計資料為例，針對已實施項目進行分析，平均住院天數為 4.23 天，與 前一年相較下降 3.7%。有關民眾就醫權益相關指標，包含出院後同日轉至其他醫院住院 比率為 0.7%（下降 12.3%），整體 3 日內再急診率為 2.1%（下降 7.0%），整體 14 日內再 住院率為 3.8%(下降 6.9%)，與前一年相較皆屬下降，顯示疾病照護成效皆有進步，符 合支付制度改革目的(中央健康保險署，2016)。

一個制度的實施會有正面的效益，也會產生負面的影響。醫療院所在實施 DRGs 制 度時，可能產生規避或取巧之行為發生；在病人方面，醫療院所為節省成本及費用，可 能會選擇治療較為簡單的病人，因為這類病人住院天數短；或招徠病人，收治更多的住 院病人，尤其有利潤之 DRG 病人，使原本不必住院的病人也會收治住院；但卻會避免收 治重症病人來減少造成虧損的機率，使得『人球』事件可能發生。為減少住院天數，可 能會提早趕病人出院;也可能因病人未完全痊癒就轉出醫院，而將病人轉至慢性醫療機 構(如長照機構或護理之家等)或門診治療，除了降低病人就醫的可近性外，更影響醫療 品質(韓揆，2005；林瑩，2013)。

對醫師而言，因為要考量「資源消耗問題」，故醫療院所會運用資訊系統來協助管 控過多的檢查、檢驗及治療；醫師無法放手診療病人，使得醫師的專業受限外，也增加 引起醫療糾紛與訴訟的可能 (韓揆，2005；林明瀅、魏秀美、王復德，2006) 。

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整體來說，檢查、檢查或治療的減少可能造成醫療設備的閒置，會使醫療院所減少 硬體設備的投資，阻礙新的醫療技術及設備的引進，進而影響醫療的進步；各醫院的競 爭加劇經營困難，當醫院經營管理較不理想時，成本過高的醫療院所將會遭受很大的虧 損，甚至部分醫療院所會因此而倒閉或增加合併的可能性(林明瀅等，2006)。

貳、年齡與醫療資源耗用關係

TW-DRGs 採包裹式給付，故病人的年齡可能會影響醫療資源耗用的程度，對於相同 的疾病之治療，病人年齡的不同會對其治療使用的處方藥品型態有所影響(錢慶文等，

2003)。甚至有文獻指出 60 歲以上的疾病複雜度較高，於疾病分類編碼品質對外科住院 醫療給付是有影響的(黃瑞典、柯成國、藍守仁、嚴雅音，2011)；Watzlaf(1992)這名 學者更指出年齡超過 70 歲病人住院人數比率為所有病人的 10%，卻佔所有院內感染個案 的 43%。但在 Wenzel(1985)等學者的研究，得知只有 22%的 DRGs，可因為感染的發生而 將 DRGs 轉至具有併發症/合併症較高給付費用的 DRGs 碼，反之就是有 78%發生院內感染 病例的 DRGs 給付是相同。針對國內相關研究整理如表 2-4。

參、性別與醫療資源耗用關係

性別對醫療資源利用的影響會因不同疾病型態等因素而有所不同(曾莉婷，2014）。

在國內相關 DRG 之研究上發現，女性病人住院天數較男性病人長，醫療費用也是女性高 於男性(林惠珍，2011)。於 2011 年蔡美真所發表之研究發現，性別會影響住院天數，

於脊椎手術上，女性相較於男性有較少的住院天數；另於侯姿伶(2011)之研究顯示，性 別對於醫療資源耗用是有影響的，以 DRG10701(多條血管冠狀動脈繞道手術，伴有心導 管)之個案而言，男性醫療資源耗用相較女性偏高。

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肆、入院來源與醫療資源耗用關係

病人入院來源會影響醫療耗用狀況，主要原因為病人若從急診途徑轉住院，以實務 來說，因為急診病人疾病嚴重度高於門診，以至於從急診途徑轉住院之個案其在醫療資 源耗用上會高於門診(林芷筠，2011)。更有文獻指出分析病人由門診或急診入院，其住 院天數及醫療費用合計是有差異的(馬惠蓉，2010)。

伍、不同科別於同一疾病與資源耗用關係

TW-DRGs 支付制度採「同病同酬」的觀念在支付費用，完全忽略醫院性質不同對醫 療費用或資源消耗產生的影響(黃瑋婷，2012)。住院個案疾病複雜度較單純或已有論病 例計酬(Case Payment)支付制度之因應經驗的科別而言，會使其病歷書寫品質較佳，導 致疾病分類編碼品質較佳而影響醫療給付(黃瑞典等，2011)。因科別的不同，也會造成 治療時用藥密度及藥品類別上產生差異(錢慶文等，2003)。

學者蔡美真於 2011 年所發表的研究「不同科別執行脊椎手術之效益探討-以骨科及 神經外科為例」中提到科別對於醫療品質與醫療資源利用是有差異的。

陸、醫師與醫療資源耗用關係

醫師的年資及經驗往往也是造成醫療資源耗用多寡的一項影響因素，國內有不少文 獻針對醫師服務量及醫師年資對於治療成效上的研究，整理如表 2-5。部分學者之研究 顯示，高服務量的醫師或醫院對於該疾病的治療成效越好(劉嘉年，2009)，醫療資源耗 用上也越少 (林文莉，2015)。國外亦有文獻發現，50 歲以上病人在高手術量醫師的處 置下其死亡率較低，低手術量醫師的病人住院天數較長(Konety , Dhawan , Allareddy , &

Joslyn , 2005)。

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醫師是所有醫療處置行為的源頭，在提供服務中醫師控制了 80%以上費用的決定權，

不同醫師對同一疾病處置流程也不盡相同(劉偉文、林紋華、丁玉培、徐文秀、曾莉婷，

2013)。而外科醫師花很多時間在手術室內，相對地在病歷書寫的時間較少，且常習慣 地只重點紀錄，而忽略了許多細節，因疾病分類編碼乃是依據病歷紀錄內容，若醫師未 詳細紀錄，則可能無法被正確編碼而造成遺漏或錯誤的結果而產生費用上的差異(黃瑞 典等，2011)。

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19 44584.7 元，滿五年以上者醫療費用 41733.3 元，達統 計上的顯著差異(P=0.012)。

2.醫院外科醫師對術前貴重儀器檢查需要性的決定及讓 病人住院天數與外科醫師本身手術量及年資，對於醫院 治療此病人利潤的勝算其相關都是一個關鍵的影響因 素。

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