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第 五 節 替 代 性 最 大 心 跳 數 回 歸 公 式 的 發 展
研 究 結 果 發 現 ， 實 際 最 大 心 跳 數 與 年 齡 成 反 比 的 線 性 關 係 ， 在 考 量 受 測 者 服 用 乙 型 交 感 阻 斷 劑 對 心 跳 反 應 的 影 響 ， 經 多 元 性 回 歸 分 析 ， 針 對 急 性 心 肌 梗 塞 病 患 特 定 族 群 發 展 的 最 大 心 跳 預 測 公 式 ： 未 服 用 乙 型 交 感 阻 斷 劑 者 最 大 心 跳 數 預 估 回 歸 公 式 : 1 7 0 - 0 . 7 * 年 齡 ( r2= 0 . 1 7； P < 0 . 0 0 1 )； 服 用 乙 型 交 感 阻 斷 劑 者 最 大 心 跳 數 預 估 回 歸 公 式 : 1 4 2 - 0 . 4 * 年 齡 ( r2= 0 . 1 ； P = 0 . 0 0 2 ) 。
未 服 用 乙 型 交 感 阻 斷 劑 者 之 最 大 心 跳 數 回 歸 公 式 為 1 7 0 - 0 . 7 * 年 齡 ， 標 準 誤 差 為 1 8 . 5 下 / 分 鐘 ， 而 服 用 乙 型 交 感 阻 斷 劑 者 之 最 大 心 跳 數 回 歸 公 式 為 1 4 2 - 0 . 4 * 年 齡 ， 標 準 誤 差 為 1 5 . 3 下 / 分 鐘。傳 統 預 估 ( 2 2 0 - 年 齡 ) 公 式 與 心 肌 梗 塞 病 患 替 代 性 ( 服 用 / 未 服 用 乙 型 交 感 阻 斷 劑 者 ) 回 歸 公 式 之 最 大 心 跳 數 分 布 如 圖 6 所 示 ， 乙 型 交 感 阻 斷 劑 使 用 對 降 低 最 大 心 跳 數 的 影 響 ， 隨 年 齡 增 長 其 反 應 性 越 不 顯 著 ， 就 受 測 者 年 齡 層 平 均 從 2 9 至 8 4 歲 而 言，服 用 與 未 服 用 乙 型 交 感 阻 斷 劑 者 之 最 大 心 跳 數 相 差 約 從 每 分 鐘 1 8 下 逐 年 遞 減 至 每 分 鐘 相 差 約 5 下 的 趨 勢 。
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第 伍 章 討 論
本 研 究 結 果 發 現，以 急 性 心 肌 梗 塞 病 患 為 主 要 研 究 對 象，
傳 統 ( 2 2 0 - 年 齡 ) 預 估 最 大 心 跳 數 與 實 際 檢 測 之 最 大 心 跳 數 間 具 顯 著 性 差 異 。 ( 2 2 0 - 年 齡 ) 預 估 公 式 顯 著 低 估 急 性 心 肌 梗 塞 病 患 的 最 大 心 跳 數 。 在 受 測 者 的 性 別 差 異 與 心 肌 梗 塞 診 斷 別 對 最 大 心 跳 數 表 現 差 異 上 未 達 顯 著 影 響 。 乙 型 交 感 阻 斷 劑 使 用 顯 著 降 低 最 大 心 跳 反 應 。 針 對 發 展 心 肌 梗 塞 特 定 病 患 族 群 之 新 替 代 回 歸 最 大 心 跳 預 估 公 式 時 ， 必 須 考 量 乙 型 交 感 阻 斷 劑 使 用 與 否 來 獨 立 作 分 析 。
第 一 節 急 性 心 肌 梗 塞 病 患 基 本 屬 性
本 研 究 主 要 為 發 病 並 經 皮 冠 狀 動 脈 介 入 治 療 後 約 1 4 至 2 1 天 的 急 性 心 肌 梗 塞 病 患 為 主 要 受 測 者 並 接 受 心 肺 運 動 測 試 檢 測 ， 其 中 男 性 佔 9 3 %、 女 性 佔 7 %， 平 均 年 齡 約 為 6 5 歲 。 診 斷 別 S T 節 上 升 型 心 肌 梗 塞 佔 6 8 %、 非 S T 節 上 升 型 心 肌 梗 塞 3 2 % 。 P i o t r o w i c z 等 ( 2 0 0 8 ) 研 究 建 議 ， 針 對 未 存 在 併 發 症 之 心 肌 梗 塞 患 者 ， 在 實 施 經 皮 冠 狀 動 脈 介 入 治 療 後 約 7 至 1 4 天 可 著 手 實 施 心 肺 運 動 測 試 。 K i m 等 ( 2 0 1 1 ) 研 究 顯 示 ， 心 肌 梗 塞 後 1 4 天 開 始 著 手 心 肺 運 動 測 試 與 運 動 訓 練 計 畫 並 不 會 造 成 心 臟 不 良 反 應 ( 心 肌 再 塑 ) 與 病 患 生 命 風 險 問 題 。 隨 著 近 年 臨 床 醫 療 技 術 發 展 與 照 護 品 質 提 升 ， 病 患 住 院 天 數 縮 短 與 病 患 必 須 盡 早 回 歸 日 常 生 活 之 需 ， 本 研 究 於 病 患 發 病 後 1 4 天 著 手 開 始 介 入 心 臟 復 健 及 相 關 運 動 測 試 ， 與 現 今 臨 床 實 證 支 持 論 敘 相 符 合 ， 且 受 測 者 參 與 研 究 期 間 未 發 生 任 何 不 良 事
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估 最 大 心 跳 數 7 5 . 6 % ， 比 標 準 低 約 1 0 % ， 而 受 測 者 總 人 數 當 中 約 2 1 % 可 達 年 齡 預 估 最 大 心 跳 數 的 8 5 % ( 未 服 用 乙 型 交 感 阻 斷 劑 者 有 2 8 位 ， 服 用 者 占 1 7 位 )。 但 所 有 受 測 者 於 測 試 過 程 均 未 出 現 異 常 心 電 圖 ( 心 臟 缺 血 ) 等 不 良 反 應 。 雖 然 本 研 究 只 有 2 1 % 達 預 估 最 大 心 跳 數 的 8 5 % 以 上 程 度 ， 就 本 研 究 主 要 探 討 年 齡 預 估 與 實 際 最 大 心 跳 的 反 應 差 異 ， 本 研 究 主 以 呼 吸 氣 體 交 換 率 、 自 覺 用 力 指 數 、 攝 氧 量 上 升 斜 率 達 平 原 反 應 、 血 液 動 力 反 應 及 相 關 症 狀 限 制 作 為 達 最 大 運 動 耐 受 的 判 定 標 準 ， 判 斷 分 析 受 測 者 是 否 達 最 大 運 動 耐 受 極 限 的 程 度 。 受 測 者 運 動 測 試 之 最 大 呼 吸 氣 體 交 換 率 平 均 達 1 . 1 8 ， 最 大 自 覺 用 力 指 數 平 均 達 1 7， 顯 示 本 研 究 受 測 者 確 實 運 動 達 最 大 極 限 耐 受 程 度 ， 達 最 大 極 限 下 之 心 跳 反 應 實 代 表 最 大 心 跳 數 。 急 性 心 肌 梗 塞 病 患 在 接 受 經 皮 冠 狀 動 脈 氣 球 擴 張 或 施 放 心 臟 支 架 ( 約 發 病 後 1 4 - 2 1 天 ) 後 ， 從 本 研 究 運 動 測 試 數 據 顯 示 ， 病 患 實 際 最 大 心 跳 數 顯 著 低 於 年 齡 預 估 最 大 心 跳 數 ， 如 以 最 大 心 跳 數 的 8 5 % 為 達 最 大 運 動 耐 受 的 判 定 依 據 ， 有 失 其 準 確 性 且 可 能 造 成 運 動 引 發 心 肌 缺 血 的 不 良 風 險 。
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竇 房 結 反 應 時 間 延 長 約 1 1 % ， 造 成 年 長 者 心 跳 反 應 下 降 的 可 能 導 因 。 人 體 研 究 更 發 現 從 2 0 歲 至 7 1 歲 年 齡 增 長 ， 固 有 心 跳 率 從 每 分 鐘 1 0 7 下 逐 年 下 降 至 每 分 鐘 6 9 下 的 結 果 ( J o n e s e t a l . , 2 0 0 4 ; T e l l e z e t a l . , 2 0 1 1 ) 。 在 平 均 年 齡 2 8 至 7 2 歲 的 位 成 年 人 ， 注 射 非 選 擇 性 乙 型 交 感 阻 斷 劑 ( ß - a d r e n e r g i c r e c e p t o r b l o c k e r ) 之 p r o p r a n o l o l ( 0 . 1 5 m g / k g I V ) ， 進 行 最 大 運 動 ， 推 估 因 乙 型 交 感 神 經 接 受 器 反 應 性 的 降 低 ， 造 成 年 長 者 比 起 年 輕 者 有 較 低 的 最 大 心 跳 數 及 左 心 室 的 縮 收 力 ( F l e g e t a l . , 1 9 9 4 ) 。 研 究 也 發 現 ， 施 打阿 托 品 （ a t r o p i n e ） M 型 蕈 毒 鹼 受 器 ( m u s c a r i n i c r e c e p t o r ) 阻 斷 劑 後， 年 長 組 ( 平 均 7 0 歲 ) 比 起 對 照 組 ( 平 均 2 6 歲 ) 有 較 低 的 心 跳 增 快 ( + 3 3 比 較 + 4 8 下 / 分 鐘 ) 反 應 ， 造 成 機 轉 與 交 感 神 經 接 受 器 反 應 能 力 下 降 有 關 ( S t r a t t o n e t a l . , 2 0 0 3 ) 。 急 性 心 肌 梗 塞 患 者 有 較 低 的 最 大 心 跳 反 應 機 轉 ， 推 估 可 能 機 轉 與 β 腎 上 腺 素 接 受 器 反 應 性 變 差 及 竇 房 結 本 身 功 能 的 退 化 ( 固 有 心 跳 率 的 降 低 ) 有 關 ， 再 加 上 冠 狀 動 脈 血 流 供 給 受 阻 進 而 降 低 心 臟 節 律 細 胞 及 傳 導 纖 維 電 氣 活 性 ， 最 終 造 成 竇 房 結 對 心 臟 節 律 與 心 跳 之 調 節 能 力 變 差 有 關 。 儘 管 至 今 對 老 化 造 成 最 大 心 跳 數 降 低 仍 未 有 一 致 的 論 敘 ， S t r a t t o n 等 ( 2 0 0 3 ) 及 Te l l e z 等 ( 2 0 1 1 ) 提 出 的 β 腎 上 腺 素 接 受 器 反 應 性 降 低 支 持 本 研 究 的 結 果 。
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第 陸 章 結 論 與 應 用 第 一 節 結 論
本 研 究 主 要 針 對 年 齡 預 估 最 大 心 跳 公 式 於 急 性 心 肌 梗 塞 病 患 運 用 之 有 效 性 作 探 討 ， 由 本 研 究 茲 分 析 結 果 與 討 論 ， 歸 納 下 列 結 論 ：
一 、 急 性 心 肌 梗 塞 病 患 實 際 檢 測 之 最 大 心 跳 數 與 傳 統 年 齡 預 估 最 大 心 跳 數 具 顯 著 的 差 異 。
二 、 急 性 心 肌 梗 塞 病 患 在 性 別 及 心 肌 梗 塞 診 斷 別 差 異 對 最 大 心 跳 反 應 無 顯 著 的 差 異 。
三 、 急 性 心 肌 梗 塞 病 患 服 用 與 未 服 用 乙 型 交 感 阻 斷 劑 對 最 大 心 跳 反 應 具 顯 著 的 差 異 。
本 研 究 建 議 ， 藉 由 檢 測 之 實 際 最 大 心 跳 數 作 為 個 別 化 復 健 運 動 訓 練 強 度 設 定 是 最 為 準 確 的 方 法 ， 利 用 年 齡 預 估 最 大 心 跳 公 式 ， 個 別 化 的 差 異 仍 存 在 誤 差 性 問 題 。 但 就 臨 床 相 關 單 位 心 肺 運 動 測 試 設 備 建 置 仍 不 普 遍，施 測 的 便 利 性 受 限 制。
針 對 特 定 族 群 來 發 展 替 代 性 的 最 大 心 跳 預 估 公 式 ， 比 起 沿 用 一 般 傳 統 ( 2 2 0 - 年 齡 ) 預 估 公 式 更 為 適 當 ， 且 較 能 預 估 趨 近 於 心 臟 實 際 負 荷 的 心 跳 反 應 ， 有 助 於 改 善 訓 練 期 間 之 運 動 強 度 的 掌 控 性 與 安 全 性 。
第 二 節 本 研 究 之 應 用 性
急 性 心 肌 梗 塞 是 國 內 最 為 常 見 且 致 命 性 高 的 心 臟 疾 病 ， 病 患 在 接 受 心 臟 經 皮 冠 狀 動 脈 介 入 治 療 後 ， 可 提 升 其 預 後 ， 但
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因 心 肌 損 傷 造 成 心 臟 功 能 障 礙 ， 病 患 往 往 因 心 肺 耐 力 低 下 而 直 接 影 響 其 日 常 活 動 能 力 及 生 活 品 質 。 心 臟 復 健 主 要 依 據 病 患 病 情 及 心 肺 適 能 ， 訂 定 個 別 化 運 動 訓 練 計 畫 。 隨 病 患 住 院 天 數 的 降 低 與 必 需 早 期 回 歸 日 常 活 動 與 職 場 ， 病 患 可 選 擇 到 醫 院 門 診 接 受 運 動 訓 練 或 以 居 家 運 動 訓 練 。 標 準 化 心 肺 功 能 評 估 乃 藉 由 運 動 測 試 之 客 觀 最 大 心 跳 反 應 與 設 定 運 動 處 方 ， 但 對 於 未 能 實 際 檢 測 最 大 心 跳 反 應 之 時 ， 本 研 究 所 制 定 符 合 急 性 心 肌 梗 塞 病 患 之 最 大 心 跳 預 估 公 式 ， 提 供 臨 床 心 臟 復 健 作 為 替 代 性 運 動 強 度 設 定 的 依 據 ， 期 許 給 予 病 患 一 個 更 安 全 又 具 身 體 效 益 的 復 健 運 動 處 方 。
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參 考 文 獻 中 文 文 獻
林 昀 毅 、 李 啟 明 、 藍 青 、 陳 思 遠 、 蕭 淑 芳 、 呂 佩 真 、 賴 金 鑫 ( 2 0 1 2 ) 。 急 性 S T 節 段 升 高 之 心 肌 梗 塞 患 者 第 一 期 心 臟 復 健 。 台 灣 復 健 醫 誌 ， 4 0 ， 2 5 - 3 3 。
吳 英 黛 ( 2 0 1 0 )。 呼 吸 循 環 系 統 物 理 治 療 基 礎 實 務 。 臺 北 市 : 金 名 圖 書 有 限 公 司 。
洪 素 鶯 、 簡 辰 霖 、 黃 珏 蓉 、 陳 健 智 ( 2 0 1 2 ) 。 心 血 管 與 肺 部 物 理 治 療 ： 臨 床 手 冊 。 臺 北 市 : 合 記 圖 書 出 版 社 。
許 耕 橋 、 朱 學 彥 、 唐 浩 偉 、 簡 聖 軒 ( 2 0 0 9 )。 圖 解 心 血 管 系 統 。 臺 北 市 : 合 記 圖 書 出 版 社 。
賴 金 鑫 、 林 昀 毅 、 李 啟 明 、 藍 青 、 陳 思 遠 、 蕭 淑 芳 、 呂 佩 真 、 孫 佩 勤 、 陳 美 玉 、 王 顏 和 ( 2 0 1 2 ) 。 急 性 S T 節 段 升 高 之 心 肌 梗 塞 患 者 第 一 期 心 臟 復 健 。 台 灣 復 健 醫 誌 ， 4 0 ， 2 5 - 3 3 。
英 文 文 獻
A l p e r t , J . S . , T h y g e s e n , K . , A n t m a n , E . , & B a s s a n d , J . P . ( 2 0 0 0 ) . M y o c a r d i a l i n f a r c t i o n r e d e f i n e d - a c o n s e n s u s d o c u m e n t o f T h e J o i n t E u r o p e a n S o c i e t y o f C a r d i o l o g y / A m e r i c a n C o l l e g e o f C a r d i o l o g y C o m m i t t e e f o r t h e r e d e f i n i t i o n o f m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n . J o u r n a l o f
t h e A m e r i c a n C o l l e g e o f C a r d i o l o g y, 3 7 ( 3 ) , 9 5 9 - 9 6 9 .
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We n , C . P. , L e v y, D . T . , C h e n g , T . Y. , H s u , C . C . , & T s a i , S . P.
( 2 0 0 5 ) . S m o k i n g b e h a v i o u r i n T a i w a n , ( 2 0 0 1 ) .
To b a c c o C o n t r o l , 1 4 S u p p l 1 , 5 1 - 5 5 . d o i : 1 0 . 1 1 3 6 / t c . 2 0 0 4 . 0 0 8 0 1 1
W h a l e y, M . H . , K a m i n s k y, L . A . , D w y e r , G . B . , G e t c h e l l , L . H . ,
& N o r t o n , J . A . ( 1 9 9 2 ) . P r e d i c t o r s o f o v e r - a n d
u n d e r a c h i e v e m e n t o f a g e - p r e d i c t e d m a x i m a l h e a r t r a t e . M e d i c i n e a n d S c i e n c e i n S p o r t s a n d E x e r c i s e , 2 4 ( 1 0 ) , 1 1 7 3 - 1 1 7 9 .
Z h u , N . , S u a r e z - L o p e z , J . R . , S i d n e y, S . , S t e r n f e l d , B . ,
S c h r e i n e r , P. J . , C a r n e t h o n , M . R . , & J a c o b s , D . R . , J r . ( 2 0 1 0 ) . L o n g i t u d i n a l e x a m i n a t i o n o f a g e - p r e d i c t e d s y m p t o m - l i m i t e d e x e r c i s e m a x i m u m H R . M e d i c i n e a n d S c i e n c e i n S p o r t s a n d E x e r c i s e , 4 2 ( 8 ) , 1 5 1 9 - 1 5 2 7 . d o i : 1 0 . 1 2 4 9 / M S S . 0 b 0 1 3 e 3 1 8 1 c f 8 2 4 2
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附 錄 1 . 人 體 試 驗 研 究 計 畫 許 可 書
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附 錄 2 . 人 體 試 驗 研 究 計 畫 展 延 許 可 書
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附 錄 3 . 人 體 試 驗 計 畫 書
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附 錄 4 . 人 體 試 驗 計 畫 受 測 者 同 意 書
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