急診壅塞與急診滯留時間的介紹

壹、急診壅塞與急診滯留時間延長的效應及影響

急診壅塞 (EDC) 是全球醫院急診室極普遍、嚴重、成長中的問題，已然成為公共 衛生醫療體系的主要討論議題之一，尤其是全球醫學中心的急診 (Krochmal & Riley, 1994)。急診壅塞既不是新的問題，也不是不可預見的，早在 1990 年五月就出現在美國 時代雜誌封面引起大家討論。急診室一般是醫院最擁擠的地方，尤其是醫學中心急診室 的走道常常躺滿吊著點滴、等待住院或觀察的病人，有時急診甚至到了一床治療床難求 的地步，病人必須坐在椅子接受治療，需要急救的病人沒有病床必須躺在地上接受急救，

如此壅塞狀況，若遇到如高雄氣爆、八仙塵爆、流行性感冒疫情等狀況，會讓急診運作 雪上加霜，甚至嚴重到暫時關閉急診來因應 (黃英傑 et al., 2009; Trzeciak & Rivers, 2003)。

從 1999 年到 2009 年，美國的急診就醫人數從每年 1.02 增加到 1.36 億人，增加了 32

％；在同一時間段內，從急診住院人數從 1300 萬增加到 1700 萬，這表明越來越多病人 在尋求急診照護且需要住院的比率上升 (McCaig & Burt, 2001)。在臺灣，國內急診就醫 人數一年比一年多，根據衛生福利部中央健康保險署統計，國內急診就醫人數 2013 年的 684 萬人數飆高到 2015 年的 720 多萬人數（圖 2-12）；2015 年平均每天全國 有約 20000 人人掛急診，但全國醫院家數卻下降（圖 2-13）。統計結果發現最塞的 急診則是臺大醫院，平均每 4 人就有 1 人的等候住院病床時間要超過 2 天，這個問 題日益嚴重。

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「急診滯留時間過長」及「過度壅塞的急診室」在國內、外醫院的急診都是一個日 益嚴重，也是應優先處理的問題。它不只是個醫療品質的指標，也可能降低急診的服務 品質，醫護人員工作效率亦會降低，導致不良事件的風險增加，危及病人安全與權益

，甚至因而衍生出法律糾紛的問題，如醫療糾紛、急診暴力等，也會造成醫療資源的浪 費 (Nugus et al., 2014)。

一、對醫護人員而言：

急診壅塞增加急診工作繁忙程度、提高醫護工作過度負荷、醫生看診速度因此變慢、

更會延遲到醫療照護時間，直接衝擊到急診的醫療品質；不足時間的病人照護也可能導 致醫療錯誤、醫療延遲，病人滯留時間增加，使得急診變得更加壅塞，造成惡性循環 (N.

R. Hoot & D. Aronsky, 2008)。相關文獻均明確指出，醫療人員因為急診壅塞常有挫折感、

急診暴力事件也會增加，最後病人對醫院的滿意度會降低，進而影響醫院收入、財務負 擔與聲譽，更對有限的醫療資源造成一種無形的浪費。歸納以往的實證研究顯示，急診 壅塞會造成救護車轉送醫院時間延長、醫護無法及時診斷及治療性命危急之病人 (Bernstein, 2009)。急診壅塞也加重醫護人員的工作倦怠，導致醫護人員離職，部門的效 率和品質進一步降低。壅塞的急診對其他緊急醫療服務也會有影響，如果救護車因為急 診壅塞不能轉送病人到壅塞醫院，影響緊急救護。急診壅塞會導致醫院住院端醫師例行 住院或手術被取消或推遲 (N. R. Hoot & D. Aronsky, 2008)。

二、對病人影響而言：

依據美國醫療機構評鑑聯合會 (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO) 的報告，超過五成延誤治療的警訊事件是發生在急診，而因為 急診壅塞所造成的事件就占了 31 %，人滿為患的急診不僅威脅到公共健康，更危及民 眾對整個緊急醫療照護系統的信任度，也影響病人的安全 (Trzeciak & Rivers, 2003) 。 急診壅塞延長病人等候看診時間，延長病人等候檢查時間，延長病人等候處置及住院時

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間，直接衝擊急診健康照護醫療品質，住院後死亡率也會上升 (Vermeulen et al., 2016)。

急診壅塞降低了病人接受的醫療照護品質、急診滯留時間上升、嚴重事件的數量增加、

患者的隱私、尊嚴和提供基本護理照護的能力受到損害、嚴重和弱勢的病人將會受到最 大影響。滯留於急診室之急診重症病人若 6 小時內未轉入加護病房，死亡率可達 17.4 % 且達到統計顯著意義（Carter, Pouch, & Larson, 2014;George & Evridiki, 2015 ）。另外有 些文獻發現急診重症病人如果無法在六小時內入住加護病房，結果不僅死亡率會從 8.4

％ 上升至 10.7 ％，住院天數也會拉長，延遲入住所造成死亡率上升、住院天數延長、

資源更耗用等惡性循環 (Chalfin, Trzeciak, Likourezos, Baumann, & Dellinger, 2007)。需 住院病人在急診滯留超過一天比小於一天，住院總平均時間多了 10-13 ％； 一個 3 年 的研究，在一家 490 床的醫院顯示每年增加成本超過 200 萬美元 (Krochmal & Riley, 1994)。急診壅塞影響不少重大疾病不良的預後，文獻顯示急診壅塞對急性冠心症造成 不良影響，會影響血栓溶解劑注射的時間 (Schull, Vermeulen, Slaughter, Morrison, &

Daly, 2004)；急診滯留時間增加對中風病人預後有影響 (Weaver, 1995)；急診滯留時間 增加對創傷病人預後有影響；急診滯留時間增加對敗血症病人預後有影響，影響抗生素 注射的開始時間 (Rivers et al., 2001)；中風需住院的病人於急診停留若超過 8 小時，住 院時間越長，並具有較高的住院死亡率、出院時身體功能恢復較慢 (Akhtar et al., 2016)。

可見急診壅塞造成急診醫療品質的低落，運作不順暢，病人難免會遭受更多的痛苦 (Moskop, Sklar, Geiderman, Schears, & Bookman, 2009)。

三、在醫院緊急應變能力而言：

急診壅塞會影響到醫院突然大量湧入病人的緊急應變處理能力，並且會影響到醫師 或緊急醫療團隊提供有效照護的能力 (Derlet & Richards, 2000; Fernandes, 2003)。

四、對傳染病疫情而言：

壅塞的急診室會造成院內群聚感染的溫床，也會導致疫情更加嚴重，臺灣 SARS 事

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件殷鑑不遠，近幾年內爆發新流行性感冒疫情、韓國 MERS 疫情等、也讓急診壅塞問題 浮上檯面。

在臺灣，根據衛生福利部蒐集醫院提報資料顯示，壅塞及滯留的效應造成醫護同仁 跟病人、家屬抱怨聲連連、導致病人置於不安全中、延長病人痛苦、而大大影響病人對 醫院的滿意度、花在轉診的時間浪費、醫護工作效率降低、減少醫師教學機會、增加醫 護情緒波動，增加離職機會。也因此近年來每次急診遇到過度壅塞時，醫護因受不了這 些壓力，而出現離職潮，也導致醫護人力窘迫的狀況日益嚴重；許多醫院為了符合醫院 評鑑的照護標準，導致住院病床日漸減少，造成急診病人滯留等床人數暴增，造成惡性 循環。

總之急診壅塞是一個全球性問題且關係到病人的安全 (N. R. Hoot & D. Aronsky, 2008) 也和病人未來預後有關 (S. L. Bernstein et al., 2009)。許多文獻證明出當急診壅塞 發生時，病人於急診滯留時間增加、醫療成本相對的增加、急診醫護人員壓力上升、最 重要的是病人照護的不足會導致醫療錯誤的發生，降低病人醫療照護品質而導致病人滿 意度下降。也因此，尋找急診壅塞及急診滯留時間增加的解決方法是今日全球急診面臨 的最大挑戰之一，世界各大醫院急診也均將降低 「急診滯留時間」列入急診的品質指 標，是品質改善計劃的重點之一。

貳、急診壅塞的定義及概念模式

到底怎樣才算是過度壅塞的急診室 ? 至今沒有一個很完整解釋、也沒有任何單一 的指標可以涵蓋這個複雜的問題。根據 American College of Emergency Physicians (ACEP) 定義：病人數量超過可用的病床和醫護人員時，急診被認為是“危險的”，已超越其常規 應變能力；也就是大家認為對緊急服務的需求超過可提供的資源時 (Gordon, Billings, Asplin, & Rhodes, 2001; Moskop et al., 2009; Schneider, Gallery, Schafermeyer, & Zwemer, 2003)；急診壅塞的情況即當病人數量遠多於急診工作人員及可治療的病床數，且病人

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等待的時間超過一個合理的範圍，典型的急診壅塞如病人在非治療區 (如走廊) 做觀察、

等待急診治療病床或住院床位 (Asplin et al., 2003)；也有學者根據病人從來到急診室到 離院所需的時間也就是急診滯留時間來定義；也有些學者認為的定義是：服務的需求超 過合理時間內所能提供，讓醫護人員感到過於繁忙；就是當病人的需求超過醫院所可以 供給時，我們就稱之為過度壅塞。但目前國際上至今仍未有公認之定義來解釋急診壅 塞。

2003 年 Asplin 等人提出一個急診壅塞概念模式（圖 2-14）：把急診流程分成 3 個 因素 ： 輸入流程（input）因素、急診處理流程（throughput）因素和輸出流程（output）

因素，提出此概念模式用意在於幫助研究者、管理者和決策者了解急診壅塞的成因和提 出潛在的解決方法。此概念模型已被國內、外學者廣泛運用於研究急診壅塞，也適用於 各種大小不一的急診單位。以此概念模式為基礎，分析每個流程相關可能的原因及開發、

監測急診壅塞相關指標及品管、急診壅塞的影響及其相對應可能解決的方案 (Asplin et al., 2003)。

圖 2–14 急診壅塞概念模式 資料來源：(Asplin et al., 2003)

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各大醫院利用上述「輸入—處理效能—輸出」的概念模式為基礎框架，監控急診壅 塞系統，並找出可行之方案來紓緩急診壅塞。其中輸入因素是最難控制的、處理效能因 素包括醫院急診處理效率、輸出因素仍為急診壅塞最主要的決定因素 (Asplin et al., 2003)。

一、輸入流程方面：

輸入流程方面是臺灣急診難以控制的，這跟全民健保的可近性、方便性、普及性有 極大相關。民眾可以自由選擇醫院就醫、國內急診就醫人口急驟增加，加上國內醫療費 用的廉價性，越來越多人一生病就往大醫院急診室就醫，而非就近先去診所看診或尋找 家庭醫師，造成急診於輸入流程方面無法控制 (陳日昌, 2011)。這狀況一但傳染病疫情 發生，面對急診就診量提高會讓急診壅塞更加嚴重。當醫院急診就醫人數增加或是有較 多的急重症病人 (檢傷一、二類)，會造成急診醫護工作過度負荷，進而形成急診壅塞；

不緊急的病人時常尋求急診照護也是造成急診壅塞的可能原因；流行性感冒季節時急診 就醫人數的比例增加；病人就醫平均年齡上升及疾病的嚴重度增加也會導致急診壅塞

不緊急的病人時常尋求急診照護也是造成急診壅塞的可能原因；流行性感冒季節時急診 就醫人數的比例增加；病人就醫平均年齡上升及疾病的嚴重度增加也會導致急診壅塞