培訓單位：
班別名稱：
教室地址
容納人數
項 目 名稱、規格、用途、數量
教學環境 (教室坪數、照
明度、整體環 境等）
照片一、(4 X 6 教室正面照）
※ 每一教室需填寫一份。
照片二、(4 X 6 教室側照）
照片三、(4 X 6 整體環境照）
※ 每一教室需填寫一份。
實習訓練場地及設備資料表
（照顧服務員訓練班次填寫）訓練班次名稱
實習訓練場所 名稱 地址 實習訓練場所
面積(平方公尺）
可容納人數 建物安全情形
可提供之訓練設備
設備名稱 規格 數量 備註
學員領料確認單
培 訓 單 位 班 別
訓 練 期 間 領料日期
項次 項 目 單位 數量 項次 項 目 單位 數量
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
備註：
領 用 學 員 簽 名 處
1 11 21 31
2 12 22 32
3 13 23 33
4 14 24 34
5 15 25 35
6 16 26 36
7 17 27 37
8 18 28 38
9 19 29 39
10 20 30 40
承辦員: 班導師: 單位主管:
講師（含助教）鐘點費印領清冊
訓練單位: 班別名稱：
編號 姓名 身分證
字號 教授課程名稱 授課
時數 鐘點費 合計 簽章
講 師
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
助 教
1 2 3 4
承辦 業務 會計 承訓單位 人員 主管 主管 負責人
附件四之一
報名參訓資格審查切結書
(照顧服務員職類)本人 報名參加 (訓練單位名稱) 辦理 (班別名稱) 訓練，已詳閱 招生簡章規定，並已確認符合下方報名身分及報名資格，且確實勾選無誤，如有不實，
本人願意放棄參加筆試、口試、錄訓及申請職業訓練生活津貼資格。
報名身分：
□年滿 16 歲以上。
□失業或待業勞工，並符合下列條件之一者:
無勞保加保紀錄。
加保職業工會、農會或漁會，惟確實無工作。
□非教育部日間正規學制在校生。
□在職勞工，並符合下列條件之一者：
加保勞工保險。
加保就業保險。
加保職業工會、農會或漁會。
失業或待業勞工聲明事項
一、就業保險被保險人非自願離職者身分：(下列選項請擇一勾選)
□本人具有就業保險被保險人非自願離職者身分。
□本人未具有就業保險被保險人非自願離職者身分。
二、本人已充分瞭解下列規定，不得免責:(下列選項勾選”否”者，不得報名)
□是 □否
1.有下列情事之一者，不得報名【下列參訓歷史統計範圍以參加本署及分署自 辦、委託或補助辦理之職前訓練課程或班次計算】：
(1)報名班次之開訓日，於前次參加職前訓練結訓班次之訓後 180 日內。
(2)曾參加職前訓練課程而被退訓，其退訓日於報名班次之開訓日前 1 年內。
(3)重覆參加相同班名之職前訓練課程，且其離、退訓日(不含遞補期限內離訓) 或結訓日於報名班次之開訓日前 3 年內。
(4)報名班次之開訓日前 2 年內，已有 2 次以上職前訓練參訓紀錄(含中途離、
退訓。但不含遞補期限內離訓)。
2.同時具有符合「就業保險法」第 11 條規定非自願離職者身分及「就業服務法」
第 24 條第 1 項各款所列特定對象失業者身分時，應依「就業促進津貼實施辦 法」規定，優先以就業保險被保險人非自願離職者身分請領「就業保險法」所 定之職業訓練生活津貼，惟未能於報名之班次開訓前確認身分為就業保險被保 險人非自願離職者，得依規定請領「就業促進津貼實施辦法」所定之職業訓練 生活津貼。但如發現 2 年內曾領取「就業保險法」及「就業促進津貼實施辦法」
職業訓練生活津貼合計超過 6 個月者(身心障礙者為 12 個月)，將依規定追繳 溢領之「就業促進津貼實施辦法」職業訓練生活津貼。
此致
○○○○○○(填訓練單位名稱)
立切結書人： （簽章）
身分證統一編號：
法定代理人: (簽章)(未滿二十歲之未成年者須經法定代理人(父母或監護人)同意)
聯絡地址：
聯絡電話：
中 華 民 國 年 月 日
附件四之二
報名參訓資格審查切結書
(托育人員職類)本人 報名參加 (訓練單位名稱) 辦理 (班別名稱) 訓練，已詳閱 招生簡章規定，並已確認符合下方報名身分及報名資格，且確實勾選無誤，如有不實，
本人願意放棄參加筆試、口試、錄訓及申請職業訓練生活津貼資格。
報名身分：
□年滿 20 歲以上。
□失業或待業勞工，並符合下列條件之一者:
無勞保加保紀錄。
加保職業工會、農會或漁會，惟確實無工作。
□非教育部日間正規學制在校生。
□在職勞工，並符合下列條件之一者：
加保勞工保險。
加保就業保險。
加保職業工會、農會或漁會。
失業或待業勞工聲明事項
一、就業保險被保險人非自願離職者身分：(下列選項請擇一勾選)
□本人具有就業保險被保險人非自願離職者身分。
□本人未具有就業保險被保險人非自願離職者身分。
二、本人已充分瞭解下列規定，不得免責:(下列選項勾選”否”者，不得報名)
□是 □否
1.有下列情事之一者，不得報名【下列參訓歷史統計範圍以參加本署及分署自 辦、委託或補助辦理之職前訓練課程或班次計算】：
(1)報名班次之開訓日，於前次參加職前訓練結訓班次之訓後 180 日內。
(2)曾參加職前訓練課程而被退訓，其退訓日於報名班次之開訓日前 1 年內。
(3)重覆參加相同班名之職前訓練課程，且其離、退訓日(不含遞補期限內離訓) 或結訓日於報名班次之開訓日前 3 年內。
(4)報名班次之開訓日前 2 年內，已有 2 次以上職前訓練參訓紀錄(含中途離、
退訓。但不含遞補期限內離訓)。
2.同時具有符合「就業保險法」第 11 條規定非自願離職者身分及「就業服務法」
第 24 條第 1 項各款所列特定對象失業者身分時，應依「就業促進津貼實施辦 法」規定，優先以就業保險被保險人非自願離職者身分請領「就業保險法」所 定之職業訓練生活津貼，惟未能於報名之班次開訓前確認身分為就業保險被保 險人非自願離職者，得依規定請領「就業促進津貼實施辦法」所定之職業訓練 生活津貼。但如發現 2 年內曾領取「就業保險法」及「就業促進津貼實施辦法」
職業訓練生活津貼合計超過 6 個月者(身心障礙者為 12 個月)，將依規定追繳 溢領之「就業促進津貼實施辦法」職業訓練生活津貼。
此致
○○○○○○(填訓練單位名稱)
立切結書人： （簽章）
身分證統一編號：
聯絡地址：
聯絡電話：
中 華 民 國 年 月 日
附件五之一
查詢個人相關資料同意書
(照顧服務員職類)本人 報名參加 (訓練單位名稱) 辦理 (班別名稱) 訓練課程，並已瞭解下列內容，同意由勞工主管機關、公立職訓機構、公 立就業服務機構及據點或上開訓練單位查詢本人職業訓練、就業保險、勞 工保險、網際網路就業服務系統以及資遣通報系統等相關資料至蒐集目的 消失為止：
一、適用對象：年滿 16 歲以上之本國國民、持有效居留證之外籍配偶及獲 准依親居留、長期居留或定居之大陸地區配偶等報名參加 職業訓練課程者。
二、內 容：報名參加職業訓練課程者，需同意勞工主管機關、公立就 業服務機構、公立就業服務據點或職業訓練單位查詢其職 業訓練、就業保險、勞工保險、本部勞動力發展署網際網 路就業服務系統以及資遣通報系統等相關資料後，方可受 理報名職訓課程之申請；若不同意查詢個人相關資料，將 無法進行資格審核處理作業。
三、保密：本案之個人資料，將依個人資料保護法規定辦理。