2.1 間時提取訓練(Spaced Retrieval Training, SRT)
間時提取，亦可稱為擴展提取(expanded retrieval)與統一提取(uniform retrieval)，但就本研究的內容 而言，間時提取為最佳解釋，故本研究統一使用此用詞（間時提取）作為認知訓練內容之稱呼。間時 提取原本是一項學習技巧，學習者被要求在不同遞增的間隔時間或是重複統一的時間間隔內學會目標 訊息，在學習過程中若出現錯誤，則會提醒給予正確答案，並回到上一個間隔的時間再次給予測驗，
然後再逐步增加時間間隔(Haslam et al., 2011)。間時提取訓練是用重複提取的方式使輕度認知障礙與輕 度失智症患者學習以及保留目標訊息（可以是一段文字、圖片或動作）(Han et al., 2017)。間時提取訓 (Errorless learning, EL)的內容，將學習錯誤消除或最小化是無誤學習最核心的目標，出題者藉由提供正 確的目標或提示讓學習者能夠順利作答，而記憶力有損傷的人會特別依賴內隱記憶，當他們在學習的 過程中犯的錯誤很少，這樣的模式可以減少他們從一堆可能錯誤的答案中去搜尋出正確答案 (Haslam et al.,2011)。這項訓練的雛型是在 1978 年 Landauer 和 Bjork 的研究中出現，他們實驗了多種不同時間 間隔來讓受試者進行抽認卡(flash card)來學習詞彙，而這項研究的結果也證實了間時提取對於學習是有 效的，受試者們在得分上有顯著性。間時提取訓練的有效在於每一次的間隔時間都會拉長，導致人們 在檢索提取同一項記憶時的困難度會越來越高，而這項提取記憶的歷程就牽涉到了我們腦中的長期記 憶，當我們每次要在更長的時間間隔後去腦海中提取同一項記憶時，腦中就會進行更深層的處理，另 一個原因在於當人們被告知正確答案後，在下次被測驗的時候將會比較容易提取上次正確的答案 (Karpicke & Roediger, 2010)，而間時提取並沒有使用到語意記憶。間時提取訓練後來被延伸運用於治療 失智症，陸續有許多研究結果皆顯示了間時提取訓練於失智症的成效，這些失智症患者在接受訓練之 associations）；(3)前瞻性任務（prospective task）：不只是個案記得去做某事，還要能在特定的時間去做；
(4)日常活動訓練（吳樺姍，2012）。間時提取訓練創造了程序性記憶與訊息之間的新關聯(Small, 2012)，
意思是指透過間時提取訓練，那些因外顯記憶損壞的訊息能透過自然反應動作去從程序性記憶裡提取
(Benigas et al., 2016)。到目前為止，失智症患者已被成功訓練的項目包含記住物品名稱、連結人臉與名 字、用日曆記住每日任務、學習如何進食、記住簡單的訊息、學會看時間，地點和定位、使用筆記本 來查找問題的答案、解決異常行為（例如暴力，重複提問）、使用電子設備等多項與日常生活相關的知 識與技能(Creighton, Davison, van der Ploeg, Camp, & O’Connor, 2015; Hunter, Ward, & Camp, 2012;
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Small, 2012)。也有許多研究指出間時提取訓練能有效增加輕度認知障礙以及輕度失智症等不同失智症 類型患者的記憶功能(Han et al., 2017; Haslam et al., 2011; Jang et al., 2015)。任何照護人員都可以使用這 項記憶訓練，訓練者可以是家庭成員、語言病理學家、物理治療師、職能治療師、護士、社會工作者
2.2 輕度認知障礙(Mild Cognitive Impairment, MCI)
輕度認知障礙這個名詞最早見於 Reisberg 等人所研發老人整體退化評估量表(Global Deterioration Scale; GDS)之第三級變化，這一級病患面臨較為複雜的工作任務或社會環境下會有問題，但簡易之日 常生活並無影響。輕度認知障礙為介於正常老化與失智症之間的過渡階段(Petersen et al.,1999)。之前有 許多學者用不同名詞來形容這個階段，例如年齡相關的記憶障礙(age-associated memory impairment)、
年齡相關的認知障礙(age-associated cognitive impairment)、輕度認知減退( mild cognitive decline )、疑似 失智症(questionable dementia)、認知障礙但無失智(cognitive impairment no dementia)等等，這些名詞所 代表認知功能退化的程度各有不同，也各有其不同的定義（王培寧等人，2012）。另外有相關研究指出，
apolipoprotein E4 的存在、某些特殊記憶功能障礙、或是初次診斷時腦部影像中海馬迴的大小，都是相 關的惡化預測因素。輕度認知障礙的海馬迴退化程度介於正常人與失智症患者之間。Hughes 等人所設 計的臨床失智評估量表(Clinical Dementia Rate, CDR)中，CDR=0.5 也常用來代表此早期變化。研究顯示 臨床上約 10~15%的輕度認知障礙會發展成失智症(Daizo Kondo et al., 2016)。Petersen 等人於 1999 年以 在美國梅約診所（Mayo Clinic）對輕度知能障礙研究的經驗，提出了診斷標準（如表二）(Petersen et al., 1999)，在這個版本強調主觀及客觀的記憶力衰退是輕度認知障礙的主要表現。 的失憶型 MCI(amnestic MCI)和以其它認知功能退化為表現的非失憶型 MCI(non-amnestic MCI)，失憶 型 MCI 可能是極早期的阿茲海默失智症，而非失憶型 MCI 則可能發展為其它類型的失智症。藉由簡 易的診斷工具，例如簡易智能檢查(Mini-Mental Status Examination, MMSE)（正常為 24~30 分，輕度為 18~23 分，中度為 11~17 分，小於 10 分為重度）、AD-8 極早期失智症篩檢量表（大於 2 分就為 MCI 高風險群，須就醫做進一步檢查），就能判斷是否患有 MCI 的風險。本研究主要對象為失憶型 MCI，
失憶型 MCI 的診斷標準結果不僅為自己和家屬抱怨有記憶力衰退情形，記憶力測試成績也較同年齡和 教育程度者差(Petersen et al.,1999)，因此有效的記憶訓練用來診斷 MCI 是非常重要的。由於目前尚未 發展出有效的臨床藥物，因此多採用非藥物治療的方式進行輕度認知障礙的治療，目前已有研究指出
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型失智(dementia with Lewy bodies)則是視覺辨識障礙和注意力下降，其他失智症種類還包括額顳葉型 失智症(Frontotemporal lobe degeneration)、血管型失智症，以及其他因素導致之失智症。本研究主要目 標族群為記憶力衰退之輕度失智症，因此就阿茲海默症做進一步探討。這個疾病首先在 1907 年被 lois Alzheimer 所提出(Hippius & Neundörfer, 2003)，通常可由日常生活智力功能的喪失看出來，但正式的診 斷只有在病人死亡後才可能確定。阿茲海默氏症最早的症狀通常包括事件記憶的損傷，隨著疾病的進 展語意記憶也會開始消失，但是直到惡化為重度失智症前，大部分形式的非陳述性記憶都完好。研究 發現正常人的海馬迴中有高濃度的乙醯胺酸，但在失智症患者中呈現低濃度(Squire, 1987)，可推論阿 茲海默症患者嚴重喪失分泌乙醯膽鹼的腦組織，因此目前採用的藥物治療方式為增加腦中乙醯膽鹼濃 度來做症狀治療，乙醯膽鹼是一種神經訊息傳遞物，傳送神經的訊息到其對應的受體上，然而腦部萎 縮會造成乙醯膽鹼的受體數量減少，因此增加再多的乙醯膽鹼數量其成效也有限，且增加太多訊息傳 遞物到腦中，反而會造成大腦不安定，會使人們出現焦躁或失眠的現象，因此採用非藥物治療對於阿 茲海默症的復健會相對來得安全以及無副作用。近年，有研究指出認知訓練可以使阿茲海默患者獲益 強化個人認知能力，特別是執行功能與程序記憶(Barban et al., 2015)，因此本研究採用的間時提取訓練 系統將能為輕度失智患者提供一個強化認知功能的新途徑。對於輕度失智症的診斷，可以使用簡易智 能檢查(Mini-Mental Status Examination, MMSE)（正常為 24~30 分，輕度為 18~23 分，中度為 11~17 分，
小於 10 分為重度）、記憶障礙篩檢(Memory Impairment Screen, MIS)等量表進行簡單快捷的診斷，判斷 是否為極早期失智症。
2.4 認知與記憶
2.4.1 訊息處理模式
我們的感覺器官，像是眼睛、鼻子、耳朵以及皮膚，一直接收外界的刺激，但是這些刺激在感覺 器官上只停留四分之一秒，但是如果是在意識狀態集中或很專注的時候，就會馬上進入下一個階段，
也就是所謂的短期記憶。接收到的刺激經過我們大腦特徵分析之後，在邊緣系統的海馬迴和扣帶迴的 皮質裡會產生一個回饋的循環，就形成短期記憶。短期記憶裡的回饋會去刺激腦內的神經傳導物質（例 如乙醯膽鹼、麩醯胺酸），讓細胞內的高能磷基獲得能量而產生核醣核酸，核糖核酸就會開始製造蛋白 質，改變了細胞結構，這個細胞就會變成長期記憶的細胞，儲存在大腦皮質層裡（邱浩彰，1995），訊 息處理模型架構如圖二所示。
圖二、訊息處理模型
2.4.2 長期記憶
人類的長期記憶包含各式各樣的訊息，所以專家學者們假設有各種不同的長期記憶系統存在，每 一種系統都專司某種類型的訊息（李素卿，2003）。Tulving 在 1972 年提出長期記憶有情節記憶(episodic memory)和語意記憶(semantic memory)之分，認為情結記憶是指在某特定時空下所發生之特定之事件或 情結的儲存，語意記憶則包含了你對這個世界所累積的知識方面的訊息(Tulving, 1986)。Wheeler 等人 認為，情節記憶與語意記憶有重大差異存在，情結記憶牽涉到有意識地回顧往事的主觀經驗，語意記 憶則否。另外，前額葉皮質跟情結記憶的關聯性遠超於它與語意記憶的關聯性，許多較高級的認知歷 程發生在前額葉皮質內(Wheeler et al., 1997)。長期記憶又分為外顯記憶(explicit memory)與內隱記憶 (implicit memory)，如果在某一作業上的表現需要有意識的回顧先前的經驗，此時顯示的記憶及為外顯 記憶;如果在某一作業上的表現缺乏有意識回憶下而得到提升，此時顯示的即為內隱記憶(Graf &
Schacter, 1985)。內隱記憶的運作與大腦的中顳葉、間腦結構有關。有證據支持內隱記憶的存在，使用 重複促發效果，當某一刺激用多種方式呈現時，它的處理就會比較容易，此時就會發生重複促發效果。
Machado 等人於 2009 年的研究指出，阿茲海默症患者的內隱記憶沒有損壞，且不受外顯記憶的干擾，
因此認知復健可以成為合理補償外顯記憶受損的方法(Machado et al., 2009)，且外顯記憶不影響內隱記 憶，阿茲海默症患者擁有完整的知覺促發以及受損的概念促發，Seger 把內隱學習(implicit learning)定 義為「雖然學會複雜的訊息，但是對所學之事全不具任何可用言詞表達的知識。」他也指出，內隱學 冷漠的症狀以及提升他們做事情的主動性(Domenico et al., 2016)。以上幾個研究證明了內隱記憶的訓練 結果是正面的，這也可證明本研究使用之間時提取訓練對於失智症患者的成效是樂觀的。
因此認知復健可以成為合理補償外顯記憶受損的方法(Machado et al., 2009)，且外顯記憶不影響內隱記 憶，阿茲海默症患者擁有完整的知覺促發以及受損的概念促發，Seger 把內隱學習(implicit learning)定 義為「雖然學會複雜的訊息，但是對所學之事全不具任何可用言詞表達的知識。」他也指出，內隱學 冷漠的症狀以及提升他們做事情的主動性(Domenico et al., 2016)。以上幾個研究證明了內隱記憶的訓練 結果是正面的，這也可證明本研究使用之間時提取訓練對於失智症患者的成效是樂觀的。