1. 您覺得衛教的時間足夠嗎？
□1.非常足夠 □2.足夠 □3.普通 □4.不足夠 □5.非常不足夠 2. 您對衛教的方式滿意嗎？
□1.非常滿意 □2.滿意 □3.普通 □4.不滿意 □5.非常不滿意 3. 您對衛教內容瞭解嗎？
□1.非常瞭解 □2.瞭解 □3.稍微瞭解 □4.不瞭解 □5.非常不瞭解 4. 整體而言，您覺得衛教對您選擇末期腎衰竭治療模式是否有幫助？
□1.非常有幫助 □2.有幫助 □3.普通 □4.沒有幫助 □5.完全沒有幫助
病人或病人家屬簽名︰ 衛教者簽名︰
說明：
1. Stage5 病人進入腎臟替代療法治療前須填寫本表。
2. 本表亦是『門診透析服務品質監測指標項目』中『對病人透析治療模式選擇之充分告知機制』之項目，
為各院所方便作業，本表除留存院所備查供抽審外，請影印一份供進入透析患者留存。
3. 病人滿意度調查表之結果，各院所可將一年度結果統計作為該院參考。
41
二、營養評估及診斷：「*」者為必填項目，其餘項目可依醫療院所能力填寫 日
期 項 目
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 攝取量 建議量 攝取量 建議量 攝取量 建議量 攝取量 建議量 攝食
評估
熱量(Kcal)*
蛋白質(g)*
營 養 診 斷 與 飲 食 問 題
熱量攝取* □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足□過多 □適當 □不足 蛋白質攝取* □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足□過多 □適當 □不足 補充低蛋白點心 □總是□經常□偶爾□無 □總是□經常□偶爾□無 □總是□經常□偶爾□無 □總是□經常□偶爾□無 飽和脂肪攝取
(吃肉時會吃肥肉及皮) □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足□過多 □適當 □不足 磷攝取*
(全穀/堅果/調味料) □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足□過多 □適當 □不足 鈉攝取*
(加工醃漬/湯汁) □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足□過多 □適當 □不足 鉀攝取(湯汁/茶) □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足□過多 □適當 □不足 纖維質攝取 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足□過多 □適當 □不足 單糖攝取 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足□過多 □適當 □不足 水分攝取 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足□過多 □適當 □不足 磷結合劑使用正確性 □良好 □尚可 □不良 □良好 □尚可 □不良 □良好 □尚可 □不良□良好 □尚可 □不良 飲食控制動機 □強烈□普通□勉強□無 □強烈□普通□勉強□無 □強烈□普通□勉強□無 □強烈□普通□勉強□無 觀念正確性 □良好 □尚可 □不良 □良好 □尚可 □不良 □良好 □尚可 □不良□良好 □尚可 □不良
附表 5-1 AKD/CKD 個案照護營養追蹤紀錄總表
（留存院所備查）【適用 P3402C、P3403C、P6802、P6803】
□急性腎臟疾病(AKD) □慢性腎臟疾病(CKD)
病人編號： - (TSN 透析院所代號-流水號)
姓 名： 性別：□男□女 病歷號碼： 主治醫師：
身分證字號： 出生日期： 年 月 日 收案日期： 年 月 日 身高： 公分 理想體重： 公斤
一、檢測資料：「*」者為必填項目，其餘項目可依醫療院所能力填寫 日 期
項 目
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 MDRD-S
（ml/min/1.73m2）
CKD Stage 體
位 測 量
體 重*（公斤）
水腫 □無
水腫 □無
水腫 □無
水腫 □無
□有 □有 □有 □有
％理想體重*
校正體重（公斤）
體位 □ □ □ □ □
肥 重 適 輕 瘦
□ □ □ □ □ 肥 重 適 輕 瘦
□ □ □ □ □ 肥 重 適 輕 瘦
□ □ □ □ □ 肥 重 適 輕 瘦
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三、營養介入策略與評值
日 期
項 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
衛 教 項 目
蛋白質食物與腎病之關係 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無
簡易食物份量與代換 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無
低蛋白飲食原則 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無
糖尿病腎病變飲食調整 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無
增加熱量攝取:油脂補充技巧 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無
增加熱量攝取:純糖類補充技巧 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無
低氮點心製作指導 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無
低磷飲食 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無
低鈉飲食 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無
低鉀飲食 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無
高 膽 固 醇 / 三 酸 甘 油
酯飲食 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無
營養醫療補充品使用 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無
外食原則與建議 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無
年節飲食指導 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無
食慾不振飲食對策 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無
咀嚼不良飲食對策 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無
評 值
飲食計畫執行狀況
□尚未埶行
□待加強
□有進步
□全改善
□尚未埶行
□待加強
□有進步
□全改善
□尚未埶行
□待加強
□有進步
□全改善
□尚未埶行
□待加強
□有進步
□全改善
飲食問題修正狀況
□尚未埶行
□待加強
□有進步
□全改善
□尚未埶行
□待加強
□有進步
□全改善
□尚未埶行
□待加強
□有進步
□全改善
□尚未埶行
□待加強
□有進步
□全改善
飲食學習意願 □強烈 □普通 □勉強 □無 □強烈 □普通 □勉強 □無 □強烈 □普通 □勉強 □無 □強烈 □普通 □勉強 □無
衛教後認知程度
□完全了解
□大部分了解
□部分不了解
□完全不了解
□完全了解
□大部分了解
□部分不了解
□完全不了解
□完全了解
□大部分了解
□部分不了解
□完全不了解
□完全了解
□大部分了解
□部分不了解
□完全不了解
整體營養狀況
□良好
□尚可
□不良
□良好
□尚可
□不良
□良好
□尚可
□不良
□良好
□尚可
□不良
營養師簽章
說明:營養衛教項目依臨床狀況與需求而調整，並記錄已執行項目。
43
附表 5-2 AKD/CKD 個案照護營養紀錄
(黏貼病歷用)【適用 P3402C、P3403C、P6802C、P6803C】
□急性腎臟疾病(AKD) □慢性腎臟疾病(CKD)
病人編號： - (TSN 透析院所代號-流水號)
姓 名： 性別：□男 □女 主治醫師：
病歷號碼： 出生日期： 年 月 日 衛教日期： 年 月 日
身高*： 目前體重*： 理想體重*： ( % of IBW) 校正體重：
營 養 診 斷 與 飲 食 問 題
熱量需求* Kcal/day
營 養 介 入 策 略
飲食計畫
主食： 份 肉魚豆蛋： 份 水果： 份 蔬菜： 份 油脂： 份 低氮澱粉：
蛋白質需求* g/day
熱量攝取* □過多□適當□不足
蛋白質攝取* □過多□適當□不足 蛋白質食物與腎病之關係 □有 □無
補充低蛋白點心 □總是□經常□偶爾□沒有 簡易食物份量與代換 □有 □無
飽和脂肪攝取 □過多□適當□不足 低蛋白飲食原則 □有 □無
磷攝取* □過多□適當□不足 糖尿病腎病變飲食調整 □有 □無
鈉攝取* □過多□適當□不足 增加熱量攝取:油脂補充技巧 □有 □無
鉀攝取 □過多□適當□不足 增加熱量攝取:純糖類補充技巧 □有 □無
纖維質攝取 □過多□適當□不足 低氮點心製作指導 □有 □無
單糖攝取 □過多□適當□不足 低磷飲食 □有 □無
水分攝取 □過多□適當□不足 低鈉飲食 □有 □無
磷結合劑使用正確性 □良好□尚可□不良 低鉀飲食 □有 □無
飲食控制動機 □強烈□普通□勉強□無 高膽固醇/三酸甘油酯飲食 □有 □無
觀念正確性 □良好□尚可□不良 營養醫療補充品使用 □有 □無
評 值
飲食學習意願 □強烈□普通□勉強□無 外食原則與建議 □有 □無
衛教後認知程度 □完全了解 □大部分了解
□部分了解 □完全不了解 年節飲食指導 □有 □無
整體營養狀況 □良好 □尚可 □不良 食慾不振飲食對策 □有 □無
衛教對象簽章 衛教營養師簽章 咀嚼不良飲食對策 □有 □無
註：
「*」處為必填項目，其餘項目可依醫療院所能力勾選。
營養衛教項目依臨床狀況與需求而調整，並記錄已執行項目。
44
附表 6-1 藥事照護評估紀錄
(留院所備查用)【適用 P3414C、P3415C、P3416C、P6814C、P6815C】
(提供藥事服務院所或藥局) 醫院 (社區藥局必填) 醫事服務機構代號/名稱: 藥局 原處方服務機構代號/名稱： 診所 病人編號(系統代入): － 腎臟科就醫日期: (YYYMMDD)
病人姓名: 本次藥事照護類別
□CKD 新收案評估(P3414C)
□CKD 定期追蹤 (P3415C)
□CKD 年度評估 (P3416C)
□AKD 新收案 (P6814C)
□AKD 定期追蹤 (P6815C)
藥師評估日期: (YYYMMDD)
病人身分證字號: 照護藥師:
病人生日: (YYYMMDD) 最近腎功評估日期：(YYYMMDD)
病歷號: Scr:
年齡: eGFR:
性別: □男 □女 過敏藥物: AKD/CKD Stage:
身高 體重: 主治醫師:
CKD 收案條件: □用藥品項10 項; □近期使用NSAIDs □具CKD 外 2 項以上(含)共病 □其它
AKD 收案 評估
AKI 發生日期: (YYYMMDD) AKI 最高分期(依照 K-DIGO guideline 分期):
□ AKI-0、□ AKI-1、□ AKI-2、□ AKI-3 AKI 期間是否曾接受 RRT[註] □有 □無
基礎Scr 值:
最高Scr 值:
新收案AKD 分期
□AKD-3B □AKD-4 □AKD-5 □AKD-D
追蹤AKD 分期
□AKD-3B □AKD-4 □AKD-5 □AKD-D 風險藥品 □RAS inhibitor □保鉀利尿劑 □SGLT2 inhibitor □metformin, □其它:______
影響腎功能藥品 (參閱台灣 AKI 共識3) NSAIDs(請務必在收案條件中勾選，並完成 6-1-2-A 評估) 1□顯影劑(14 天內) 2□co-trimoxazole 3 抗病毒劑:□Acyclovir □Protease inhibitor (Atazanavir、
Indinavir) □Tenofovir □Valaciclovir □Valganciclovir 4.CNI:(□Cyclosporin □Tacrolimus) 5.□Lithium 6.□其他:______________ 7. □無影響腎功能藥物 病人現有伴隨系統性疾病(參閱附表 2-1): □B01 (糖尿病), □B02 (高血壓), □B03 (痛風), □B04 (鬱血性心衰竭),
□B05 (缺血性心臟病), □B06 (腦血管病變), □B07 (慢性肝疾病／肝硬化), □B08 (惡性腫瘤), □B09 (結核),
□B10 (高血脂), □B11 (視網膜病變), □ B12 (神經病變), □B13 (貧血), □B14 (自體免疫疾病), □B15 (其他) : 註: RRT 可以包含各種短暫透析, RRT=renal replacement therapy=HD/PD/SLEED/CRRT
6-1-1 用藥配合度諮詢服務：病人評估/用藥配合度/用藥訪視 (醫師處方藥)□僅本院 □有跨院用藥(雲端檢核) □非處方藥:
□保健食品:
□中藥、草藥:
每日服用品項數 : _______ 項 每日用藥品項數: ________ 項
發現異常藥物使用(回溯雲端藥歷 3 個月): □時常服用中草藥或偏方
□時常因疼痛服用或施打消炎/止痛(如 NSAIDs) □使用不明藥物:________________________
病人用藥配合度調查（附表 6-2）測驗分數_____________疑似用藥配合度不佳(If ARMS>12 分) 病人用藥問題評估
□治療用途不清楚/不正確:_____________
□服用時間不清楚/不正確:_____________
□劑型使用不清楚/不正確:_____________
□曾經驗或害怕不良反應:______________
□常忘記服藥，可能原因:______________
□其他:____________
□無以上問題
★年度指標－用藥配合度提升率: 年度收案或定期追蹤相較於新收案，配合度提升比例或維持 ARMS=12 分
45
6-1-2 藥師整合性服務：藥品適切性/建議追蹤
6-1-2-A 指標藥品 NSAIDs 評估(回溯雲端藥歷 3 個月)(必評估)
NSAIDs 使用評估
□有: Y (處方 NSAIDs)________________ (完成 6-1-3-D 衛教或於 6-1-2-B 提出建議)
□有: Z (其他來源 NSAIDs)_______________
□有: B (處方與其他來源均有) □無: N 未使用 NSAIDs
有無診斷碼 □骨關節炎□ 類風濕性關節炎 □ 僵直性脊椎炎 □ 乾癬性關節炎 □ 無
★年度指標－指標藥品NSAIDs 使用降低比率
備註: 針對處方藥物一季 NSAIDs 用藥天數合計>30 天或異常 NSAIDs 使用者(時常因疼痛服用或施打消炎/止痛劑 者)請加強指導。
6-1-2-B 現狀用藥整合(所有用藥)-建議可整理藥物清單予病人
SOAP 評估 □有提出照護建議(寫 4 大類 23 小項):
1-問題處方:_______
2-主動建議 :_______
3-建議監測 :_______
4-用藥連貫性:______
追蹤/醫師回復內容
□Y 接受建議 □N 不接受
□C 無建議，持續追蹤用藥反應
6-1-3 藥師藥事指導：病人衛教/指導介入 (衛教指導可參考附表 6-3) :
□A 疾病自我照顧
□B 用藥知識及藥物使用指導
□C 指導用藥技巧
□D 避免藥物腎傷害(含潛在腎毒藥品用藥衛教) 請簡述：
下次追蹤/確認病人項目:
認知評值: □完全了解 □部分了解 □完全不了解 (由藥師提問判斷病人接收衛教認知程度)
.
藥師簽名： 受指導者簽名： （與病人關係： ）
務必請受指導者簽名，留院所備查
備註:
1.藥事服務(至少含 2 項): 6-1-1 用藥配合度諮詢服務 /6-1-2 藥師整合性服務 /6-1-3 藥師藥事指導。
2.藥事照護申報，每次申報至少間隔 77 天。
3.參考資料: 2020 台灣急性腎損傷處置共識 https://reurl.cc/4aAkzD
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附表 6-2 用藥配合度評估表單：ARMS 遵循醫囑領藥與使用藥物量表
病人姓名: 身分證字號或病歷號:
評估日期: 年 月 日 評估藥師:
從未 如此 (1)
有時 如此 (2)
經常 如此
(3)
總是 如此 (4)
1.您有多常忘記服藥? □ 1 □ 2 □ 3 □ 4
2.您有多常決定不要服藥? □ 1 □ 2 □ 3 □ 4
3.您有多常忘記依照處方領藥? □ 1 □ 2 □ 3 □ 4
4.您有多常會用完藥之後未再取領藥? □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 5.在看醫生之前，您有多常會少服一劑藥? □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 6.當您覺得狀況好轉時，您有多常會錯過服藥時間? □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 7.當您感到身體不適時，您有多常會錯過服藥時間? □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 8.您有多常會因疏忽錯過服藥時間? □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 9.您有多常會依照您的需求調整藥物劑量?
(例如：增加或減少原本需服用的藥粒顆數)
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4
10.當您應該一天服藥超過一次時，您有多常會忘記服藥? □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 11.您有多常會因藥物太過昂貴而延遲領藥? □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 12.您有多常會提前計畫好，在藥物全部服用完畢之前領藥? □ 4 □ 3 □ 2 □ 1
總分 表格填寫說明:
1. 建議以病人本次回診前一個月使用藥品之依順性評估。
2. 評估量表勾選: (請依建議發生頻率估算) A、從未如此: 從未發生。
B、有時如此: 約每週發生 1-3 天/或 1~50%的時間。
C、經常如此: 約每週發生 4-6 天/或 51~99%的時間。
D、總是如此: 約每週發生 7 天(或每天/100%發生)。
3. 本量表第 12 題為反向題，統計時需反轉後計算。