全民健康保險末期腎臟病前期（

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全民健康保險末期腎臟病前期（Pre-ESRD）之病人照護與衛教計畫

102 年 1 月 24 日健保醫字第 1020020699 號公告 102 年 7 月 29 日健保醫字第 1020033493 號公告修訂 102 年 12 月 20 日健保醫字第 1020003863 號公告修訂 103 年 12 月 31 日健保醫字第 1030014998 號公告修訂 104 年 12 月 25 日健保醫字第 1040034420 號公告修訂 106 年 1 月 16 日健保醫字第 1050016044 號公告修訂 107 年 5 月 1 日健保醫字第 1070005217 號公告修訂 108 年 1 月 2 日健保醫字第 1070017684 號公告修訂 109 年 7 月 21 日健保醫字第 1090009971 號公告修訂 110 年 10 月 22 日健保醫字第 1100013993 號公告修訂

壹、依據：

全民健康保險會協定全民健康保險醫療給付費用總額事項辦理。

貳、實施目標：

一、對慢性腎臟病之高危險群進行個案管理，以期早期發現，積極治療與介入，以有效延緩進入透析治療之時機與併發症之發生。

二、結合跨專業跨領域之醫療團隊，建立以病人為中心之慢性腎臟病整體照護模式，提升我國慢性腎臟病整體之醫療照護品質。

三、降低晚期腎臟病發生率。

參、預算來源:

由全民健康保險醫療給付費用總額其他預算「腎臟病照護及病人衛教計畫」

項下支應。

肆、實施內容：

一、參與院所與申請程序：

由具有下列資格醫療團隊之全民健康保險（以下稱本保險）特約醫療院所，向本保險分區業務組提出申請。

（一）醫師：應至少有一名專任腎臟專科醫師，其餘腎臟專科醫師如為兼任，須報准支援並經保險人同意後，始可參與本計畫。

（二）衛教護理人員：

1.領有台灣腎臟醫學會與台灣腎臟護理學會、台灣營養學會、台灣

醫療繼續教育推廣學會或中華民國藥師公會全國聯合會等合作

辦理之慢性腎臟病整體照護訓練班上課證明者。

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2.持有 101 年以前由台灣腎臟護理學會、台灣營養學會或台灣腎臟醫學會各自核發之慢性腎臟病整體照護訓練班上課證明者。

（三）營養師：得依相關法規規定以支援方式辦理，至少每半年為照護對象進行營養諮詢服務一次。

1.領有台灣腎臟醫學會與台灣腎臟護理學會或台灣營養學會合作辦理之慢性腎臟病整體照護訓練班上課證明者

2.領有台灣營養學會之腎臟專科營養師證書者。

（四）藥師:具有下列資格者，亦得加入本計畫之團隊：

1.領有台灣腎臟醫學會與台灣腎臟護理學會、台灣營養學會或中華民國藥師公會全國聯合會合作辦理之慢性腎臟病整體照護訓練班上課證明者。

2.領有中華民國藥師公會全國聯合會與台灣腎臟醫學會合作辦理之慢性腎臟病藥事照護訓練班合格證書者。

3.執業登記有符合前述資格藥師之特約藥局，得與參加本計畫之基層院所合作，並向本保險轄區分區業務組報備。本項相關費用由基層院所申報，並將保險人核付費用交付合作藥局。

4.社區藥局藥師對收案對象所作相關藥事照護評估情形，應回饋予合作之基層院所，並由基層院所記錄於病歷。

二、照護對象及收案條件：

（一）屬 stage 3B、4 或 5 期之慢性腎臟疾病(Chronic Kidney Disease, CKD)或蛋白尿之病人：以下稱 CKD 病人

1.定義：當次就診主診斷為慢性腎臟病 ICD-10-CM/PCS 為 N049(腎病症候群)或 N18.3、N18.4、N18.5 (慢性腎衰竭)之病人，

依疾病與腎絲球過濾率之程度區分之。

2.收案條件:符合下列條件之病人，於收案院所之病史(或由他院轉來時他院之腎功能異常病史)，須符合慢性腎臟病定義 (符合收案條件並有三個月以上之病史)。

(1)CKD stage 3B ：腎絲球過濾率 (estimated Glomerular

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Filtration Rate,以下稱 eGFR) 30~44.9ml/min/1.73 m

²

之各種疾病病人。

(2)CKD stage 4：eGFR 15~29.9 ml/min/1.73 m

²

之各種疾病病人。

(3)CKD stage 5: eGFR < 15 ml/min/1.73 m

²

之各種疾病病人。

(4)蛋白尿病人：24 小時尿液總蛋白排出量大於 1,000 mg 或尿蛋白與尿液肌酸酐比值(Urine protein and creatinine ratio, 以下稱 Upcr)> 1,000mg/gm 之明顯蛋白尿病人，不限各 Stage，

主要包含 Stage 1、2、3A，即腎絲球過濾率估算值 eGFR≧

45~60 ml/min/1.73 m

²

之蛋白尿病人。

（二）因急性腎臟損傷(Acute Kidney Injury，AKI)後成為急性腎臟疾病 (Acute Kidney Disease，AKD) 者：以下稱 AKD 病人

1.定義：非屬本計畫之收案病人，發生急性腎臟損傷住院，經治療出院一個月內再次門診就診時，主次診斷為 ICD-10- CM/PCS 急性腎臟損傷相關之診斷碼(ICD-10-CM/PCS 前三碼為 N17)且門診時 eGFR<45 ml/min/1.73 m

²

者。

2.收案條件:

(1) AKD-3B：收案時約等於 CKD stage 3B，eGFR 30~44.9 ml/min/1.73m

²

。

(2) AKD-4：收案時約等於 CKD stage 4，eGFR 15 ~ 29.9 ml/min/1.73m

²

。

(3) AKD-5：收案時約等於 CKD stage 5，eGFR <15 ml/min/1.73m

²

。

(4) AKD-D：曾經因 AKI 接受短暫連續性腎臟替代療法，目前尚未脫離透析，亦未持有永久有效之透析重大傷病。

※eGFR 之計算：

1.年齡0-16歲：採用新版的bed side Schwartz 計算公式。

eGFR ml/min/1.73 m

²

(Schwartz)= 0.413  (height in

(4)

4

cm)÷serum Cr。

2.年齡 16 歲以上：自 96 年度起均以 simplified MDRD 4- variable 公式為計算 eGFR 之標準公式：

eGFR ml/min/1.73 m

²

(Simplified MDRD) = 186 Scr

^-1.154

Age

^-0.203

0.742 (if female)1.212 (if black patient)。

註：

(1)此常數為 186 之公式，適用於血清肌酸酐測定法為使用 picritic acid 之 Jaffe 反應方法，且機器未經 Isotope Dilution Mass Spectormetry (IDMS)校正者。

(2)若血清肌酸酐測定法為 Enzymatic method 或機器經 IDMS 校正者，應使用下列常數為 175 之公式：

IDMS Traceable MDRD-Simplified-GFR (4-variable equation) eGFR (mL/min/1.73 m²) = 175 x Scr^-1.154  Age^-0.203  0.742 (if female)  1.210 (if African American)。

※Upcr 之計算：

以同次尿液測量 urine total protein (mg/dl) 及 urine creatinine (mg/dl)，Upcr mg/g cr = Urine total protein / Urine creatinine  1,000。

三、收案程序：

（一）收案前須向病人解釋本計畫之目的及須病人配合定期回診等事項，

若在其他醫院已接受衛教應予註明。

（二）CKD 病人如腎功能再次惡化，符合收案條件時，可再次收案，惟不得申報新收案及 AKD 相關費用，如：CKD 新收案管理照護費

(P3402C)、AKD 新收案管理照護費(P6802C)、AKD 病人衛教照護費 (P6803C)、AKD 病人照護成效獎勵費(P6806C~P6809C)、AKD 新收案藥事照護費(P6814C)及 AKD 藥事照護定期追蹤費(P6815C)。

（三）AKD 病人若已結案為腎功能恢復之個案，如腎功能再次惡化，符合

收案條件，可再次以 CKD 或 AKD 收案，惟不得申報 CKD 新收案管理

照護費(P3402C)、AKD 新收案管理照護費(P6802C)、AKD 新收案藥

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事照護費(P6814C)。

（四）同一個案不能同時被二家院所收案，但實際照護院所仍可依現行全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準(以下稱醫療服務支付標準)，申報相關醫療費用。

四、結案條件：

（一）因腎功能持續惡化而接受腎臟移植者。

（二）因腎功能持續惡化而必須進入長期透析者:進入長期透析者，必須符合尿毒症重大傷病卡適應症，且須完成附表 4「末期腎衰竭病患治療模式衛教及滿意度調查表」衛教表。

（三）進入安寧療護：接受住院安寧、安寧居家療護或全民健康保險安寧共同照護試辦方案。

（四）因其他系統性疾病造成轉他科治療或他院治療者：原收案之院所應結案，以利他院所繼續照護。

（五）屬下列條件，不得申報 P3405C「結案資料處理費」： 1.可歸因於病人者：

（1）長期失聯(≧180 天)或病人未執行本計畫管理照護超過六個月者。

（2）拒絕再接受治療。

（3）死亡。

（4）其他。

2.屬 AKD 收案對象經九十天照護，若符合下列條件須予以結案：

(1) 腎功能恢復或改善，其 eGFR 大於(含)45 ml/min/1.73m

²

者。

(2) AKD 照護九十天後，若收案對象腎功能恢復狀況符合醫療服務支付標準第八部第三章初期慢性腎臟病（以下稱 Early- CKD 方案）收案條件，可改由該方案收案。

五、照護指引：

（一）醫療照護：

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1.依照 K-DOQI Guideline 給予病人最適切之醫療(另參考國民健康署與台灣腎臟醫學會出版之「慢性腎臟病防治手冊」）。 2.對於 CKD Stage3B、4 及蛋白尿病人照護目標為阻緩腎功能的惡

化、蛋白尿的緩解、避免不當藥物的傷害、預防併發症發生。

3.CKD Stage 5 病人照護目標，應進行慢性腎臟病之醫病共同決策(Shared Decision Making, SDM)，以周全的準備，在適當的時機經順利的過程安全地進入透析治療。

4.AKD 病人：

(1)應由病人臨床狀況、每日尿量、腎功能與電解質檢驗數據，

判斷腎功能恢復情形。對尚在接受透析治療病人，依其狀況嘗試讓病人脫離透析治療。

(2)阻緩腎臟功能惡化、避免藥物傷害，依照台灣急性腎臟損傷臨床照護指引完成下列照護目標：

A.追蹤腎臟功能和蛋白尿。

B.控制貧血、血壓、血糖、血脂、電解質及酸鹼異常、尿酸等。

C.調整藥物、避免不當藥物的傷害、預防併發症發生，並評估是否再使用急性腎臟損傷之前所用藥物。

D.若病人腎臟功能持續惡化時，在執行 SDM 後於適當時機決定進入腎臟替代療法。

（二）護理衛教：

除須依臨床症狀提供與教導符合 CKD 或 AKD 病人之衛教知識與資料外，且能掌握病人狀況，追蹤病況與檢驗結果，提供醫師與家屬在醫療與照護上必要訊息與溝通機會。

（三）飲食營養衛教：

除須依臨床症狀提供與教導符合 CKD 或 AKD 病人之營養知識

與資料外，且能掌握病人飲食配合狀況，提供醫師與家屬在醫療與

照護上必要訊息與溝通機會。

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（四）腎臟移植衛教：

應充分揭露腎臟移植之相關資訊與知識，如屍腎與活腎捐贈之手術方式、恢復時間及術後可能副作用等相關訊息，接受衛教對象應包含病人親屬，以提供充分資訊。

（五）急慢性腎臟病藥事照護：

1.本計畫收案對象且符合下列條件之一者：

(1)急性腎臟損傷後照護。

(2)用藥品項大於(含)十項。

(3)具有 CKD 外之二項以上共病。

(4)近期使用 NSAIDs (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs)。

(5)其他原因經醫師轉介。

2.藥事照護內容：

(1)根據病人用藥情形，導入整合性評估，提供醫師在醫療照護上的建議。

(2)由病人用藥配合度情形，執行正確用藥指導，調整用藥習慣。

(3)透過適切的用藥指導，提供病人或照顧者在醫療與照護上的必要訊息，其內容可包括疾病自我照護之指導及建議、用藥知識及藥物使用指導。

（六）其他：例如社工師、其他專科醫師等，專業知識的諮詢。

六、照護指標：

（一）CKD Stage 3B、4 及蛋白尿病人（參照附表 2-5）：

1.血壓控制在 130/80 mmHg 以下的比例。

2.低密度脂蛋白膽固醇（Low-density lipoprotein-

Cholesterol, LDL-C）控制在 100mg/dL 以下，三酸甘油脂

（Triglyceride, TG）控制在 150mg/dL 以下。

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3.糖尿病病人糖化血色素(HbA1c)控制在 7.5%以下的比例。

4.完成護理衛教的比例。

5.完成營養衛教的比例。

6.以蛋白尿條件收案病人收案後 Upcr < 200 mg/gm 之比例。

（二）尚在追蹤之 CKD Stage 5 病人（參照附表 2-5）：

1.使用促紅血球生成素(Erythropoietin, EPO)的比例。

2.血紅素>8.5g/dL 的比例。

3.血壓控制在 130/80 mmHg 以下的比例。

4.低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在 100 mg/dL 以下，三酸甘油脂（TG）控制在 150 mg/dL 以下。

5.糖尿病病人糖化血色素（HbA1c）控制在 7.5%以下的比例。

6.完成瘻管或導管之比例。

7.完成護理衛教的比例。

8.完成營養衛教的比例。

（三）進入透析之 CKD Stage 5 病人，結案時須有記載下列資料（參照附表 3）：

1.使用 EPO 的比例。

2.血紅素>8.5 g/dL 的比例。

3.血清白蛋白(Serum albumin)在 3.5 gm/dl (BCG)或 3.0 gm/dl(BCP)以上的病人比例。

4.選擇腹膜透析病人數及比例。

5.完成血液透析瘻管的比例。

6.開始透析沒有使用暫時性導管透析的比例。

7.由門診開始進入透析治療的比例。

8.未透析即選擇活體腎臟移植的病人數及比例。

9.完成護理衛教的比例。

10.完成營養衛教的比例。

11.Stage 5 結案病人追蹤超過 6 個月之比例。

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12.完成附表 4「末期腎衰竭治療模式衛教及滿意度調查表」的比例。

13.當年度該院所有申請尿毒症重大傷病卡之病人中，經本計畫收案照護後始進入透析者所占之比例。

（四）藥事照護介入之病人：

1.用藥配合度提升比例。

2.指標藥物 NSAIDs 使用減少比率。

（五）AKD 病人照護九十天後之照護指標：

1.AKD 整體申報病人數。

2.AKD 申報病人衛教照護人數與比例。

3.AKD 病人照護成效：

(1)因腎功能恢復脫離 Pre-ESRD 照護條件(最終 ≧ 45ml /min/1.73m

²

)人數及比例。

(2)腎臟功能恢復兩級人數及比例。

(3)腎臟功能恢復一級人數及比例。

(4)脫離暫時性血液透析治療人數及比例。

七、給付項目及支付標準：

（一）CKD 病人管理照護費及獎勵費：慢性腎臟病(CKD) Stage 3B、4、5 期及蛋白尿病人。

編號診療項目支付點數

P3402C CKD 新收案管理照護費註：

1. 內含醫師照護費 400 點、護理照護費 200 點、營養照護費 200 點及資料管理費 400 點。

2. 每人限申報一次，曾申報 P6802C「AKD 新收案管理照護費」者不得申報。

3. 須記錄檢驗資料，檢驗（報告）日期須於就醫日期前後 3 個月內，必要項目有一項未執行者，整筆費用不得申報，詳附表 2- 3。

4. 下列照護個案資料，留存院所備查:

(1)附表 2-1「AKD/CKD 新收案病人基本資料與病史紀錄表」。

1,200

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(2)附表 2-2「慢性腎臟疾病(CKD)個案照護追蹤紀錄總表」。

(3)附表 2-3「慢性腎臟疾病(CKD)個案檢驗紀錄總表」:屬蛋白尿病人(Upcr＞1000mg/gm) ，每六個月及一年須檢測 Upcr 一次。

(4)附表 2-4 「AKD/CKD 個案追蹤照護病歷紀錄表」。

(5)附表 5-1 「AKD/CKD 個案照護營養追蹤紀錄總表」。

(6)附表 5-2 「AKD/CKD 個案照護營養紀錄」。

P3403C CKD 完整複診衛教及照護費(每次) 註：

1.內含醫師、護理師、營養師等照護費用。

2.收案後至少間隔七十七天，方能申報。每三個月申報一次，每次申報至少間隔七十七天。

3.符合本案收案條件之病人，經照護後，其 eGFR 回復到 Stage 3A 或蛋白尿 Upcr < 1000 mg/gm 且>200 mg/gm 時，亦可申報本項費用。

4.須記錄檢驗等資料，檢驗（報告）日期須於就醫日期前後 3 個月內，必要項目有一項未執行者，整筆費用不得申報，詳附表 2- 3；其他項目請依病人病情需要檢驗。

5.下列照護個案資料，留存院所備查：

(1)附表 2-2「慢性腎臟疾病(CKD)個案照護追蹤紀錄總表」。

(2)附表 2-3「慢性腎臟疾病(CKD)個案檢驗紀錄總表」:屬蛋白尿病人(Upcr ＞ 1000mg/gm)，每六個月及一年須檢測 Upcr 一次。

(3)附表 2-4 「AKD/CKD 個案追蹤照護病歷紀錄表」。

(4)附表 5-1 「AKD/CKD 個案照護營養追蹤紀錄總表」。

(5)附表 5-2 「AKD/CKD 個案照護營養紀錄」。

600

P3404C CKD 年度評估費註：

2.本項申報前十二個月，須至少完成申報 P3403C「CKD 完整複診衛教及照護費(每次)」三次，且須與最後一次 P3403C 至少間隔七十七天。每人每年限申報一次。

3.於完成年度檢查，須記錄檢驗資料。檢驗（報告）日期須於就醫日期前後三個月內，必要項目有一項未執行者，整筆費用不得申報，詳附表 2-5。

4.同年月符合申報本項及 P3405C「結案資料處理費」時，僅能申報 P3405C。

5.下列照護個案資料，留存院所備查:

(1)附表 2-3「慢性腎臟疾病(CKD)個案檢驗紀錄總表」:屬蛋白尿

600

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11

病人(Upcr＞1000mg/gm)，每六個月及一年須檢測 Upcr 一次。

(2)附表 2-5 「慢性腎臟疾病(CKD)個案年度照護評估紀錄表」。

P3406C

P3407C

P3408C

CKD 病人照護獎勵費：

-屬 Stage 3B、4 期病人，給予照護一年後，須符合下列獎勵條件:

(1)糖尿病人：eGFR 下降速率＜6 ml/min/1.73m²/year。

(2)非糖尿病人：eGFR 下降速率＜4 ml/min/1.73m² /year。

-屬 Stage 5 期病人，給予照護一年後，須符合下列獎勵條件:

(1)糖尿病人：eGFR 下降速率＜6 ml/min/1.73m²/year。

(2)非糖尿病人：eGFR 下降速率＜4 ml/min/1.73m² /year。

(3)前述病人，若進入透析或接受腎移植者，事前須完成瘻管或導管準備。

-屬蛋白尿病人，其蛋白尿達完全緩解者(Upcr<200 mg/gm)。

註：

1. P3406C 及 P3407C 每人每年限申報一次；P3408C 每人限申報一次。

2. 附表 2-5「慢性腎臟病(CKD)個案年度照護評估紀錄表」，如收案滿一年以上者，上年度最後之時點，為當年度計算之起始點。

1,500

3,000

1,000

P3409C CKD 病人持續照護獎勵費註：

2.本計畫收案照護滿三年，且完成申報三次 P3404C「CKD 年度評估費」或第四年起每年完成申報 P3404C 者，得申報本項。每人每年限申報一次。

2.當年符合申報 P3406C、P3407C 或本項者，擇一申報。

2,000

（二）AKD 病人管理照護費及獎勵費：

曾於本計畫收案者(曾申報過 P3402C~P3411C 及 P3414C、

P3415C、P3416C 者)，不得申報任一 AKD 相關費用。

P6802C AKD 新收案管理照護費註：

1. 經診斷為 AKI 並符合本計畫收案者，依規定記載相關量表、記載病人病史紀錄（詳表 2-1）。

2. 內含醫師照護費 400 點、護理照護費 200 點、營養照護費 200 點

1,200

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12

及資料管理費 400 點。每人限申報一次。

3. 須記錄檢驗資料，檢驗（報告）日期須於就醫日期前後 3 個月內，必要項目有一項未執行者，整筆費用不得申報，詳附表 7- 2。

4. 已申報本項者，不得再申報 P3402C「CKD 新收案管理照護費」。

(1)附表 2-1「AKD/CKD 新收案病人基本資料與病史紀錄表」。

(2)附表 2-4「AKD/CKD 個案追蹤照護病歷紀錄表」。

(3)附表 5-1「AKD/CKD 個案照護營養追蹤紀錄總表」。

(4)附表 5-2「AKD/CKD 個案照護營養紀錄」。

(5)附表 7-1「急性腎臟疾病(AKD)評估紀錄表」。

(6)附表 7-2「急性腎臟疾病(AKD)照護評估暨檢驗檢查紀錄」。 P6803C AKD 病人衛教照護費

註：

1. 內含醫師、護理師、營養師等照護費用。

2. 每人限申報一次，須與 P6802C 至少間隔七十七天，且不得超過九十二天。

3. 原 AKD 收案病人，經九十天照護後，符合 CKD 收案條件者，仍可繼續給予照護，得申報 P3403C「CKD 完整複診衛教及照護費(每次)」，且須間隔七十七天。

4. AKD 病人收案後，九十天內未復診者，不得申報本項，惟病人腎功能仍不佳(eGFR<45 ml/min/1.73m²/year 或蛋白尿病人)，仍可持續由本計畫收案。

5. 須記錄檢驗資料，檢驗（報告）日期須於就醫日期前後 3 個月內，必要項目有一項未執行者，整筆費用不得申報，詳附表 7- 2；其他項目請依病人病情需要檢驗。

(1)附表 2-4「AKD/CKD 個案追蹤照護病歷紀錄表」。

(2)附表 5-1「AKD/CKD 個案照護營養追蹤紀錄總表」。

(3)附表 5-2「AKD/CKD 個案照護營養紀錄」。

(4)附表 7-2「急性腎臟疾病(AKD)照護評估暨檢驗檢查紀錄」。

600

P6806C

AKD 病人照護成效獎勵費：

依腎功能恢復程度，給予 AKD 病人照護成效獎勵費。每人限申報一次(不得重複申報 P6806C、P6807C、P6808C、P6809C)；且須申報過一次 P6803C 者。

-屬 AKD-4 或 AKD-5 之收案對象(eGFR<30 ml/min/1.73m²)，經九十天照護後，病人之 eGFR≧45 ml/min/1.73m²者。

1,500

(13)

13

P6807C

P6808C

P6809C

-屬 AKD-5 之收案對象(eGFR<15 ml/min/1.73m²)，經九十天照護後，

病人之 eGFR 進步至≧30 ml/min/1.73 m²但 eGFR<45 ml/min/1.73m²者。

-屬 AKD-3B、AKD-4 或 AKD-5 之收案對象(eGFR<45 ml/min/1.73m²)，

經九十天照護後，病人之 eGFR 進步 AKI 一級(AKD-5 進步至 AKD- 4，AKD-4 進步至 AKD-3B，AKD-3B 進步至 eGFR≧45

ml/min/1.73m²)者。

-屬 AKD-D 之收案對象，經九十天照護後，腎功能改善脫離透析三十天以上(不論最終 eGFR 恢復程度)。

註:未符合上述獎勵條件者，其腎功能持續異常超過九十天，屬於本計畫之病人，應持續在本計畫照護。接受透析而未能脫離者，

則於申請重大傷病時結案(申報 P3405C)，進入長期透析。

1,000

500

1,500

（三）CKD/AKD 藥事照護費：

曾於本計畫收案者(曾申報過 P3402C~P3411C 及 P3414C、

P3415C、P3416C 者)，不得申報任一 AKD 相關費用。

P3414C CKD 新收案藥事照護費註：

1.經評估新收案之病人後，依照護標準，至少須完成兩項藥事照護服務，方能申報本項費用，並記錄於藥事照護評估紀錄(附表 6- 1)。每人限申報一次。

2.藥事照護評估紀錄如下，相關紀錄留存院所備查:

(1)用藥配合度諮詢服務（附表 6-1-1、附表 6-2）。 (2)藥師整合性服務（附表 6-1-2）。

(3)藥師藥事指導（附表 6-1-3、附表 6-3）。 4.曾申報 P6814C 者，不得再申報本項。

200

P3415C CKD 藥事照護定期追蹤費註：

1. 收案後至少間隔七十七天，方能申報。每三個月可申報一次，每次申報至少間隔七十七天。

2. 經評估後，依照護標準，至少須完成兩項藥事照護，方能申報本項費用，相關紀錄留存院所備查：

(1)藥事照護評估紀錄（附表 6-1）

200

(14)

14

(2)用藥配合度評估表單：ARMS 遵循醫囑領藥與使用藥物量表（附表 6-2）。

(3)藥師藥事指導/衛教項目（附表 6-3)。

P3416C CKD 年度藥事評估費註：

1. 收案滿一年。本項申報前十二個月，須完成申報 P3415C「CKD 藥事照護定期追蹤費」或 P6815C「AKD 藥事照護定期追蹤費」至少一次，且須與最後一次 P3415C 至少間隔七十七天。每人每年限申報一次。

2. 經評估後，依照護標準，至少須完成兩項藥事照護，方能申報本項費用，其中一項須為藥師整合性服務。下列相關紀錄留存院所備查：

(1)藥事照護評估紀錄（附表 6-1）。

(2)用藥配合度評估表單：ARMS 遵循醫囑領藥與使用藥物量表（附表 6-2）。

(3)藥師藥事指導/衛教項目（附表 6-3)。

3.同年月發生本項及 P3405C「結案資料處理費」時，僅能申報 P3405C。

200

P6814C AKD 新收案藥事照護費註：

1.經評估新收案之病人後，依照護標準，至少須完成兩項藥事照護服務，方能申報本項費用，並記錄於藥事照護評估紀錄(附表 6- 1)。每人限申報一次。

2.藥事照護評估紀錄如下，相關紀錄留存院所備查:

(1)用藥配合度諮詢服務（附表 6-1-1、附表 6-2）。 (2)藥師整合性服務（附表 6-1-2）。

(3)藥師藥事指導（附表 6-1-3、附表 6-3）。

3.曾申報本項者，不得再申報 P3414C「CKD 新收案藥事照護費」。

200

P6815C AKD 藥事照護定期追蹤費註：

1.本項須於申報 P6814C 後，間隔七十七天以上申報，惟與 P6802C 間隔於九十二天內。每人限申報一次。

2.原 AKD 收案病人，經九十天照護後，符合 CKD 收案條件及藥事照護條件者，仍可繼續給予藥事照護服務，並申報 P3415C，惟須間隔七十七天以上。

3.藥事人員至少須完成藥事照護服務兩項，且照護內容須包含 6-1-3 避免藥物腎傷害項目。相關紀錄留存院所備查(附表 6-1、6-2、6- 3)。

200

(15)

15

（四）結案資料處理費及其他獎勵費：

P3405C 結案資料處理費註：

1. 須記錄檢驗資料，必要項目有一項未執行者，整筆費用不得申報，詳附表 2-3 及附表 3。同一院所同一病人限申報一次。

2. 須符合下列情形之一者:

(1)屬 CKD stage 5 之病人：在收案院所至少追蹤三個月以上之結案個案，至少須申報一次 P3403C 或一次 P6803C。

(2)屬 CKD stage 3B、4 之病人: 在收案院所至少追蹤六個月以上之結案個案，至少須申報【二次 P3403C】或【一次 P6803C 及一次 P3403C】。

(3)若收案時為 AKD-D 之病人，經九十天照護後，仍未脫離透析者(須申報過一次 P6803C)。

3. 如屬本計畫第肆項第四款結案條件為（五）者，不得申報本項費用。

4. 應記錄下列照護個案資料，留存院所備查:

(1)附表 2-3「CKD 病人檢驗紀錄總表」。 (2)附表 3「AKD/CKD 個案照護結案表」。

(3)附表 4「末期腎衰竭治療模式衛教及滿意度調查表」。

600

P3410C 預先建立瘻管或導管獎勵費

註：每人限申報一次。須符合下列條件，方得申報:

1. 屬本計畫第肆項第四款結案條件之(二)「因腎功能持續惡化而必須進入長期透析者」且完成申報 P3405C「結案資料處理費」。 2. 首次透析沒有使用暫時性導管(含 Hickman catheter(69006C)及

perm cath(69039B)之長期置入血管導管)，且完成之瘻管或導管必須有功能可做為第一次血液透析或腹膜透析使用。

1,000

P3411C P3412C P3413C

保險對象接受親屬活體腎臟移植者之照護獎勵費

-尚未取得慢性腎衰竭需定期(永久)透析治療之重大傷病證明，並完成接受親屬活體腎臟移植。

-已取得慢性腎衰竭需定期(永久)透析治療之重大傷病證明未滿六個月，並完成接受親屬活體腎臟移植。

-已取得慢性腎衰竭需定期(永久)透析治療之重大傷病證明六個月以上，並完成接受親屬活體腎臟移植。

註：

1. P3411C 由本計畫照護院所申報。

2. P3412C、P3413C 由說服保險對象接受親屬活體腎臟移植之透析院所申報。若說服病人接受手術之院所有爭議時，依手術前一年內申報透析醫令數最多者認定之。

60,000 30,000 10,000

(16)

16

P3417C 末期腎臟病前期(Pre-ESRD)轉診獎勵費註:

1.適用對象：符合本計畫收案條件之病人，經轉診至參與本計畫特約院所或科別確定收案，但不得為醫療服務支付標準第八部第三章初期慢性腎臟病（以下稱 Early CKD 方案）之個案。

2.由原轉診院所或科別申報，每人限申報一次，且不得再申報醫療服務支付標準(01034B-01038B)，且不得重複申報 Early CKD 方案之「初期慢性腎臟病轉診照護獎勵費(P4303C)」。

3.結案原因為恢復正常、長期失聯(≧180 天)、拒絕再接受治療或死亡者，不可申報本項。

4.原轉診院所須提供病人腎臟功能相關資料予接受轉診院所參考。

若為院內跨科轉診，須保留院內跨科轉診紀錄於病歷內。(鼓勵跨院轉診或院內跨科轉診，但排除已參加本計畫同一院所的腎臟科互轉)。

5.執行前述及其餘轉診相關事宜，應依全民健康保險轉診實施辦法各項規定辦理。

200

八、醫療費用申報及核付原則：

（一）預算按季均分，以浮動點值計算，且每點金額不高於 1 元，當季預算若有結餘，則流用至下季。若全年經費尚有結餘，則進行全年結算，採浮動點值計算，惟每點支付金額不高於 1 元。

（二）本計畫之醫療費用申報規定如下：

1.門診醫療費用點數申報格式之點數清單段欄位填報：

(1)案件分類：請填報「E1」。

(2)特定治療項目代號：請填報「K1」。

(3)就醫序號：請填報「ICK1」。

(4)部分負擔代號：請填報「009(其他規定免部分負擔者)」。

2.保險對象接受親屬活體腎臟移植之透析院所申報 P3412C 及 P3413C 醫令代碼之費用，其醫療費用點數申報格式之點數清單段欄位填報代號，同前開規定。

3.藥事照護費之申報原則：

(1)執業登記有符合資格藥師之特約藥局，得與參加本計畫之基

(17)

17

層院所合作，並向本保險分區業務組報備。相關藥事照護費用由基層院所申報，並將保險人核付費用交付合作藥局。

(2)合作藥局藥師對收案對象所作相關藥事照護評估情形，應回饋予合作之基層院所，並由基層院所記錄於病歷。

(3)申報各項藥事照護費時，「特約醫事服務機構門診醫療費用申報格式」醫令段「執行時間-起(p14)」、「執行時間-迄 (p15)」、「執行醫事人員代號(p16)」為必填欄位。特約藥局合作之診所，除前開必填欄位外，點數清單段「病患是否轉出(d18)」及「轉往之醫事服務機構代號(d55)」亦為必填欄位。

（三）健保資訊網 VPN 系統上傳:

1.健保卡登錄就醫類別 CA，不累計就醫次數，基本資料、檢驗資料及藥事服務資料仍由原健保資訊網 VPN 系統收載。

2.院所應於次月 20 日前上傳基本資料、檢驗資料及藥事服務資料至末期腎臟病前期之病人照護與衛教計畫健保資訊網 VPN 系統，未依期限上傳者，不予核發本計畫相關費用。

3.就醫日期(掛號當日日期)及檢驗日期(報告日期)務必確實填入，且就醫日期與醫療費用申報之就醫日期須相符合，以利費用正確勾稽。

4.請參照附表 1「Pre-ESRD 個案 VPN 上傳資料格式及說明」，依規定於 VPN 資訊系統上傳相關資料。

（四）當年之費用及相關資料請於次年 1 月 20 日前申報受理完成（3 月底前核定），未依期限申報者，不予核發本計畫相關費用。

伍、計畫評估：

一、預期效益如下：

（一）促使急慢性腎臟病病人得到合宜之照護與有效利用醫療資源。

（二）減緩慢性腎臟病病人進入尿毒症的時程。

（三）慢性腎臟病照護團隊的照護品質能與全民健保支付制度扣連。

(18)

18

（四）保險人能有效控制醫療費用（符合成本效益）。

（五）慢性腎臟病病人照護品質的資料更趨透明化，以充分掌握或分享，

並能成為醫療院所臨床上進行品質改善的工具。

二、保險人得舉辦本計畫執行概況檢討或發表會，由台灣腎臟醫學會或參與本計畫之特約醫療院所報告，藉以進行計畫成果檢討及經驗交流。

陸、計畫修正程序：

本計畫由保險人與台灣腎臟醫學會及醫事服務機構相關團體代表共同

研訂，並報請主管機關核定後公告實施。屬給付項目及支付標準者，依全

民健康保險法第四十一條第一項程序辦理，餘屬執行面之規定，由保險人

逕行修正公告。

(19)

19

附表 1 Pre-ESRD 個案 VPN 上傳資料格式及說明格式說明:

1.批次檔案類型格式為 XML 檔(副檔名為.xml)或定長檔(副檔名為.txt)。

2.批次檔案名稱不支援中文、不可包含特殊符號。

3.批次檔案名稱之醫療院所代碼必須與登入之醫療院所代碼相同，費用年月必須與上傳之費用年月相同。

4.批次檔案內容須採用保險人提供之 XML 或定長格式。

5.批次檔案名稱規則如下：

(1)若檔案資料格式為 XML 者，則檔名為「esrd_醫事服務機構代號_費用年月.xml」; 藥師服務資料區檔名為「P_esrd_醫事服務機構代號_費用年月.xml」。

(2)若檔案資料格式為定長者，則檔名為「esrd_醫事服務機構代號_費用年月.txt」;藥師服務資料區檔名為「P_esrd_醫事服務機構代號_費用年月.txt」。

(3)英文字母允許大小寫。

(4)英文字母、數字、底線皆為半型。

(5)檔名若不符合規則，則無法上傳成功。

6.若為定長文字檔，基本資料及檢驗資料區每筆資料長度為 256 Bytes;藥師服務資料區長度為 74 Bytes。

一、XML 檔案格式表 (一)基本資料區

項次

必要性

XML

欄位 資料名稱 屬性長

度 中文名稱/資料說明

1 ＊ esrd01 醫事機構代號 X 10 醫事服務機構代號

2 ＊ esrd02 個案姓名 X 20

1.中文字採使用 Big-5 碼，至多為 5 個。

2.外籍人士無中文姓名者，請輸入英文半形。

3.一律使用國民身分證上之姓名，若為冠夫姓者亦一併將夫姓填齊。

3 ＊ esrd03 個案身分證號 X 10 如為 A123456789 則輸入 A123456789，國民身分證統一編號或外籍居留證號碼(如無居留證號碼請填護照號碼)

4 ＊ esrd04 出生日期 X 7

1.第 1、2、3 碼為民國年份，不足位者前補 0。例如民國 99 年，為 099。民國前的年份為負數，例如：-05 表示為民國前 5 年。

2.第 4、5 碼為月份，不足位者前補 0。例如 5 月，為 05。

3.第 6、7 碼為日期，不足位者前補 0。例如 9 日，為 09。

5 ＊ esrd05 個案性別 X 1 1：男；2：女(限制格式與數字範圍 1-2)

6 ＊ esrd06 原發疾病 X 5 就醫日期於 105/01/01 以後者，請輸入 N049/N183-N186(如為蛋白尿病患人則不限 Stage ，可填報 N181-N186)

7 △ esrd07 原發疾病-ICD-10 X 9 不須填寫

(20)

20 項

次必要性

XML

欄位 資料名稱 屬性長

度 中文名稱/資料說明

8 ＊ esrd08 伴隨疾病_有無 X 1

Y:有 N:無

若 SYMPTOM_NO = N,則其他伴隨疾病為非必填若 SYMPTOM_NO = Y,則其他伴隨疾病至少填一項 9 ＊ esrd09 伴隨疾病_腎臟病 X 1 Y:有 N:無

10 ＊ esrd10 伴隨疾病_糖尿病 X 1 Y:有 N:無 11 ＊ esrd11 伴隨疾病_高血壓 X 1 Y:有 N:無 12 ＊ esrd12 伴隨疾病_心臟血管疾病 X 1 Y:有 N:無 13 ＊ esrd13 伴隨疾病_腦中風 X 1 Y:有 N:無 14 ＊ esrd14 伴隨疾病_肝臟疾病 X 1 Y:有 N:無 15 ＊ esrd15 伴隨疾病_免疫風濕疾病 X 1 Y:有 N:無 16 ＊ esrd16 伴隨疾病_其他 X 1 Y:有 N:無 17 △ esrd17 伴隨疾病其他說明 X 60 限 20 個中文字

若 SYMPTOM_OTHER = Y, 則 SYMPTOM_DESC 為必填

18 △ esrd18 結案原因 X 1

0：其他 1：腎臟移植

2：長期失聯(≧180 天) 3：拒絕再接受治療 4：死亡

5：進入長期透析 6︰蛋白尿緩解

7：因其他系統性疾病造成轉他科或他院治療 8：病人未執行本計畫管理照護超過 6 個月者 9：進入安寧照護

A:AKD 病人腎功能改善或恢復，eGFR≧45 者。

B:AKD 病人照顧 90 天後依 Early-CKD 方案收案者。

19 △ esrd19 結案原因－其他說明 X 60 若 TREATMENT_STATUS=0，則 TREATMENT_OTHER 為必填。

20 △ esrd20 結案日期 X 7

1.個案結案的日期

(1)第 1、2、3 碼為民國年份，不足位者前補 0。例如民國 99 年，為 099。

(2)第 4、5 碼為月份，不足位者前補 0。例如 5 月，為 05。

(3)第 6、7 碼為日期，不足位者前補 0。例如 9 日，為 09。

2.若結案原因有填寫，則結案日期為必填。

3.結案日期不可小於檢驗資料的最大就醫日期。

(二)檢驗資料區

項次

必要性

XML

欄位資料名稱屬性長

度中文名稱/資料說明

1 ＊ test1 檢驗(報告)日期 X 7

個案在院所實際檢驗的日期

1.第 1、2、3 碼為民國年份，不足位者前補 0。例如民國 99 年，

為 099。

(21)

21 項

次必要性

XML

欄位資料名稱屬性長

2 ＊ test2 就醫日期 X 7

1.個案就醫的日期

2.就醫日期不可大於結案日期。

3 ＊ test3 急慢性腎臟病分期 X 2

3b：CKD Stage3B 40：CKD Stage4 50：CKD Stage5 60：蛋白尿病人 A1：AKD-1 A2：AKD-2 AA：AKD-3A AB：AKD-3B A4：AKD-4 A5：AKD-5 AD：AKD-D

4 ＊ test4 體重 9 3 單位：Kg，小數四捨五入取整數，如 57.5Kg 則輸入為 58，如 100Kg 則輸入 100

5 ＊ test5 收縮壓 9 3 單位：mmHg，如收縮壓為 120，輸入 120 6 ＊ test6 舒張壓 9 3 單位：mmHg，如舒張壓為 80，則輸入 80

7 △ test7 血紅素 9(3)v9 999.9 4

整數 3 位，小數 1 位及 1 位小數點單位 g/dL，如 13.2g/dL，則輸入 13.2 若 STAGE = 60, 則非必填

8 △ test8 血清白蛋白 9(3)v9 999.9 4

整數 3 位，小數 1 位及 1 位小數點單位：g/dl，如為 4.3g/dl 則輸入 4.3 若 STAGE = 60, 則非必填

9 △ test9 肌酐比值 9(3)v9 999.9 4

整數 3 位，小數 1 位及 1 位小數點單位：mg/dl，如為 1.8mg/dl 則輸入 1.8 若 STAGE = 60, 則非必填

10 △ test10 腎絲球過濾率 9(4)v9 9999.9 5

整數 4 位，小數 1 位及 1 位小數點

以 MDRD-S 公式計算，單位： ml/min/1.73 m²，如 50.16 ml/min/1.73 m²，則輸入 50.2

若 STAGE = 60,則非必填

11 △ test11 尿蛋白及尿液肌酸酐比值

9(5)v9 99999.9 6

整數 5 位，小數 1 位及 1 位小數點

單位：mg/gm，如為 1000mg/gm 則輸入 1000

若醫令為 P3402C/P3404C/P3405C/P3408C/P6802C，則 Upcr 為必填

若 STAGE = 60, 則 Upcr 為必填

12 △ test12 低密度脂蛋白膽固

醇(LDL-C) 9999 4

整數 4 位

單位：mg/dL，如為 100mg/dL 則輸入 100

若醫令為 P3402C/P3404C/P3405C，則 LDL-C 為必填若 STAGE = 60, 則 LDL-C 非必填

13 △ test13 三酸甘油酯(TG) 99999 5

整數 5 位

單位：mg/dL，如為 100mg/dL 則輸入 100 若醫令為 P3402C/P3404C/P3405C，則 TG 為必填若 STAGE = 60, 則 TG 非必填

(22)

22

（三）藥事服務資料區

（檔名為 P_esrd_醫事服務機構代號_費用年月.xml）

項次

必要性

XML

欄位資料名稱屬

性長

1 * Pesrd01 醫事服務機構代號 X 10 醫院或診所之醫事服務機構代號

2 * Pesrd02 個案身分證號 X 10 如為 A999999999 則輸入 A999999999，國民身分證統一編號或外籍居留證號碼(如無居留證號碼請填護照號碼)

3 * Pesrd03 出生日期 X 7

個案就醫出生的日期

為 099。

4 △ Pesrd04 特約藥局代號 X 10 1.基層診所與特約藥局合作者必填 2.填社區藥局之醫事服務機構代號

5 * Pesrd05 評估藥師身分證字號 X 10

1.輸入 A123456789，國民身分證統一編號或外籍居留證號碼(如無居留證號碼請填護照號碼)

2.提供諮詢服務之藥師

6 * Pesrd06 藥師評估日期 X 7

1.藥師評估的日期

2.藥師評估日期不可大於結案日期。

7 * Pesrd07 案件類別 X 1 1：AKD 2：CKD

8 * Pesrd08 照護階段 X 1

案件類別為(1:AKD) 0：新收案

1：追蹤

案件類別為(2:CKD) 0：新收案

1：定期追蹤 2：年度追蹤 9 * Pesrd09 pCKD 收案條件-用藥品項

≧10 項 X 1 Y:有,N:無 10 * Pesrd10 pCKD 收案條件-有使用

NSAIDs X 1 Y:有,N:無 11 * Pesrd11 pCKD 收案條件->2 項共病 X 1 Y:有,N:無

12 * Pesrd12 pCKD 收案條件-醫師轉介 X 1 Y:有,N:無

13 * Pesrd13

影響腎功能藥品(NSAIDs 除外)-

顯影劑(14 天內)

X 1 Y:有,N:無

(23)

23 項

次必要性

XML

欄位資料名稱屬

性長

14 * Pesrd14

co-trimoxazole

X 1 Y:有,N:無

15 * Pesrd15

抗病毒劑

X 1 Y:有,N:無

16 * Pesrd16

其它腎臟毒性藥品

X 1 Y:有,N:無

17 △ Pesrd17 服藥配合度分數(ARMS) 99 2

1.請填列分數(12~48 分之間)，未執行填「0」

2.申報 P6814C、P3414C 及 P3416C 為必填註：資料來源：藥事照護評估紀錄 18 * Pesrd18 服用 OTC/保健(健康)食

品 X 1 Y:有 N:無

註：資料來源：藥事照護評估紀錄 19 * Pesrd19 服用中藥、草藥 X 1 Y:有 N:無

註：資料來源：藥事照護評估紀錄

20 * Pesrd20 近期有使用 NSAIDs X 1

Y：處方 NSAIDs Z：其他來源 NSAIDs

B：處方及其他來源 NSAIDs 均有 N：無

21 * Pesrd21 醫師或其他醫事人員是否

接受建議 X 1

Y: 接受建議 N: 不接受

C: 無建議，持續追蹤用藥反應註：資料來源：藥事照護評估紀錄 22 * Pesrd22 藥師藥事指導-A 疾病自

我照顧 X 1 Y:有, N:無

23 * Pesrd23 藥師藥事指導-B 用藥知

識及藥物使用指導 X 1 Y:有, N:無

註：資料來源：藥事照護評估紀錄 24 * Pesrd24 藥師藥事指導-C 指導用

藥技巧 X 1 Y:有, N:無

25 * Pesrd25

藥師藥事指導-D 避免藥物腎傷害

(AKD 收案重點衛教）

X 1 Y:有, N:無

(24)

24

二、定長文字檔格式表 (一)定長文字檔格式

1.基本資料及檢驗資料區

項次

必要性

資料名稱屬性長

1 ＊醫事機構代號 X 10 醫事服務機構代號

2 ＊個案身分證號 X 10 如為 A999999999 則輸入 A999999999，國民身分證統一編號或外籍居留證號碼(如無居留證號碼請填護照號碼)

3 ＊出生日期 X 7

為 099。民國前的年份為負數，例如：-05 表示為民國前 5 年。

4 ＊個案性別 X 1 1：男；2：女(限制格式與數字範圍 1-2)

5 ＊原發疾病 X 5 就醫日期於 105/01/01 以後者，請輸入 N049/N183-N186(如為蛋白尿病患人則不限 Stage ，可填報 N181-N186)

6 △ 原發疾病-ICD-10 X 9 不需填寫

7 ＊伴隨疾病_有無 X 1

Y:有 N:無

若 SYMPTOM_NO = N, 則其他伴隨疾病為非必填若 SYMPTOM_NO = Y,則其他伴隨疾病至少填一項 8 * 伴隨疾病_腎臟病 X 1 Y:有 N:無

9 * 伴隨疾病_糖尿病 X 1 Y:有 N:無 10 * 伴隨疾病_高血壓 X 1 Y:有 N:無 11 * 伴隨疾病_心臟血管疾病 X 1 Y:有 N:無 12 * 伴隨疾病_腦中風 X 1 Y:有 N:無 13 * 伴隨疾病_肝臟疾病 X 1 Y:有 N:無 14 * 伴隨疾病_免疫風濕疾病 X 1 Y:有 N:無 15 * 伴隨疾病_其他 X 1 Y:有 N:無

16 △ 結案原因 X 1

0：其他 1：腎臟移植

2：長期失聯(≧180 天) 3：拒絕再接受治療 4：死亡

5：進入長期透析 6︰蛋白尿緩解

7：因其他系統性疾病造成轉他科或他院治療 8：病人未執行本計畫管理照護超過 6 個月者 9：進入安寧照護

A:AKD 病人腎功能改善或恢復，eGFR≧45 者 B:AKD 病人照顧 90 天後依 Early-CKD 方案收案者

17 △ 結案日期 X 7

1.個案結案的日期

(25)

25 項

次必要性

2.若結案原因有填寫，則結案日期為必填。

3.結案日期不可小於檢驗資料的最大就醫日期。

18 ＊個案姓名 X 20

1.中文字採使用 Big-5 碼，至多為 5 個。

2.外籍人士無中文姓名者，請輸入英文半形。

3.一律使用國民身分證上之姓名，若為冠夫姓者亦一併將夫姓填齊。

19 △ 伴隨疾病－其他說明 X 60 限 20 個中文字

若 SYMPTOM_OTHER = Y, 則 SYMPTOM_DESC 為必填 20 △ 結案原因－其他說明 X 60 若 TREATMENT_STATUS=0，則 TREATMENT_OTHER 為必填。

21 ＊檢驗(報告)日期 X 7

個案在院所實際檢驗的日期

為 099。

22 ＊就醫日期 X 7

1.個案就醫的日期

2.就醫日期不可大於結案日期。

23 ＊急慢性腎臟病分期 X 2

3b：CKD Stage3B 40：CKD Stage4 50：CKD Stage5 60：蛋白尿病患人 A1：AKD-1

A2：AKD-2 AA：AKD-3A AB：AKD-3B A4：AKD-4 A5：AKD-5 AD：AKD-D

24 ＊體重 9 3 單位：Kg，小數四捨五入取整數，如 57.5Kg 則輸入為 058，如 100Kg 則輸入 100

25 ＊收縮壓 9 3 單位：mmHg，如收縮壓為 120，輸入 120 26 ＊舒張壓 9 3 單位：mmHg，如舒張壓為 80，則輸入 080

27 △ 血紅素 9(3)v9

999.9 4 單位 g/dL，如 13.2g/dL，則輸入 0132 若 STAGE = 60, 則非必填

28 △ 血清白蛋白 9(3)v9

999.9 4 單位：g/dl，如為 4.3g/dl 則輸入 0043 若 STAGE = 60, 則非必填

29 △ 肌酐比值 9(3)v9

999.9 4 單位：mg/dl，如為 1.8mg/dl 則輸入 0018 若 STAGE = 60, 則非必填

30 △ 腎絲球過濾率 9(4)v9 9999.9 5

以 MDRD-S 公式計算，單位： ml/min/1.73 m²，如 50.16 ml/min/1.73 m²，則輸入 00502

若 STAGE = 60, 則非必填

(26)

26 項

次必要性

31 △ 尿蛋白及尿液肌酸酐比值 9(5)v9 99999.9 6

單位：mg/gm，如為 1200.6mg/gm 則輸入 012006

若醫令為 P3402C/P3404C/P3405C/P3408C/P6802C，則 UPCR 為必填

若 STAGE = 60, 則 UPCR 為必填

32 △ 低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-

C) 9999 4

整數 4 位

單位：mg/dL，如為 100mg/dL 則輸入 0100

若醫令為 P3402C/P3404C/P3405C，則 LDL-C 為必填，未檢驗時請填 4 bytes 空白

若 STAGE = 60, 則 LDL-C 非必填

33 △ 三酸甘油酯(TG) 99999 5

整數 5 位

單位：mg/dL，如為 100mg/dL 則輸入 00100 若醫令為 P3402C/P3404C/P3405C，則 TG 為必填未檢驗時請填 5 bytes 空白

若 STAGE = 60, 則 TG 非必填

2.藥事服務資料區

（檔名為P_esrd_

醫事服務機構代號

_{_費用年月.TXT）}

項次

必要性

資料名稱屬

性長

1 * 醫事服務機構代號 X 10 醫院或診所之醫事機構代號

2 * 個案身分證號 X 10 如為 A999999999 則輸入 A999999999，國民身分證統一編號或外籍居留證號碼(如無居留證號碼請填護照號碼)

3 * 出生日期 X 7

個案出生的日期

4 △ 特約藥局代號 X 10 1.基層診所與特約藥局合作者必填

2.填社區藥局之醫事服務機構代號

5 * 評估藥師身分證字號 X 10

1.輸入 A123456789，國民身分證統一編號或外籍居留證號碼(如無居留證號碼請填護照號碼)

2.提供諮詢服務之藥師

6 * 藥師評估日期 X 7

1.藥師評估的日期

2.藥師評估日期不可大於結案日期。

7 * 案件類別 X 1 1：AKD

2：CKD

(27)

27 項

次必要性

資料名稱屬

性長

8 * 照護階段 X 1

案件類別為(1:AKD) 0：新收案

1：追蹤

案件類別為(2:CKD) 0：新收案

1：定期追蹤 2：年度追蹤 9 * pCKD 收案條件-用藥品項≧10 項 X 1 Y:有,N:無 10 * pCKD 收案條件-有使用 NSAIDs X 1 Y:有,N:無 11 * pCKD 收案條件->2 項共病 X 1 Y:有,N:無 12 * pCKD 收案條件-醫師轉介 X 1 Y:有,N:無

13 * 影響腎功能藥品(NSAIDs 除外)-顯影

劑(14 天內) X 1 Y:有,N:無

14 * 影響腎功能藥品(NSAIDs 除外)-co-

trimoxazole X 1 Y:有,N:無 15 * 影響腎功能藥品(NSAIDs 除外)-抗病

毒劑 X 1 Y:有,N:無

16 * 影響腎功能藥品(NSAIDs 除外)-其它

腎臟毒性藥品 X 1 Y:有,N:無

17 △ 服藥配合度分數(ARMS) 99 2

1.請填列分數(12~48 分之間)，未執行填「0」

2.申報 P6814C、P3414C 及 P3416C 為必填註：資料來源：藥事照護評估紀錄 18 * 服用 OTC/保健(健康)食品 X 1 Y:有 N:無

19 * 服用中藥、草藥 X 1 Y:有 N:無

20 * 近期有使用 NSAIDs X 1

Y：處方 NSAIDs Z：其他來源 NSAIDs

B：處方及其他來源 NSAIDs 均有 N：無

21 * 醫師或其他醫事人員是否接受建議 X 1

Y: 接受建議 N: 不接受

C: 無建議，持續追蹤用藥反應註：資料來源：藥事照護評估紀錄

22 * 藥師藥事指導-A 疾病自我照顧 X 1 Y:有, N:無

23 * 藥師藥事指導-B 用藥知識及藥物使用

指導 X 1 Y:有, N:無

24 * 藥師藥事指導-C 指導用藥技巧 X 1 Y:有, N:無

(28)

28 項

次必要性

資料名稱屬

性長

25 * 藥師藥事指導-D 避免藥物腎傷害

(AKD 收案重點衛教） X 1 Y:有, N:無

(二)定長文字檔範例

1.基本資料與檢驗資料(

檔名為 esrd_醫事服務機構代號_費用年月.TXT）

3501200000A9999999990240723158500 YYNNYNNNN01020301 陳小姐拒參加計畫

100101310010133b07004508102400044001900510013000010000100

2.藥事服務資料

（檔名為 P_esrd_醫事服務機構代號_費用年月.TXT）

*如屬基層診所與特約藥局合作者，範例如下：

3501200000A12345678902410313501200000B12345678911010181YYNNNNNN48NNBCYYYY

*如非屬基層診所與特約藥局合作者，範例如下：

0131200000A1234567890241031 B12345678911010181YYNNNNNN48NNBCYYYY

XML 拆解為定長文字檔的格式說明：

1.

個案姓名(esrd02)、伴隨疾病其他說明(esrd17)、結案原因－其他說明(esrd19)的 XML 欄位，拆解為定長放置在基本資料區的最後。

2.

若型態為字串(X)欄位長度不足位，則左靠不足補空白。

3.

若型態為數值(9)欄位長度不足位，則右靠不足補空白。

4.

小數點處理方式：

(1)若有小數點，拆解為文字檔必須把小數點移除，且補滿整數與小數之位數。

(2)範例：以檢驗資料第 10 項為例，9(3)v9 表示整數 3 位，小數 1 位，若 XML 為 89，則寫到文字檔為 0890。

5.

＊：必填欄位；△：非必填欄位。

(29)

29

附表 2-1 AKD/CKD 新收案病人基本資料與病史紀錄表

(留存院所備查)

【適用 P3402C、P6802C】

□急性腎臟疾病(AKD) □慢性腎臟疾病(CKD)

「*」者為 AKD/CKD 必填項目、「△」者為 CKD 必填，其餘項目可依醫療院所能力填寫

I.病人基本資料：病人編號： - (TSN 透析院所代號-流水號)

*基本資料：登錄日期：____年____月____日

*姓名：______________ 病歷號碼：______________*身分證字號：________________

*生日：____年____月____日 *性別：男、女血型：A、B、AB、O、未驗婚姻：已婚、未婚、離婚、喪偶、分居、同居、未明宗教信仰：

教育程度：無、小學、國中、高中（職）、大專（學）以上

職業：軍、公、教、農、林、漁、牧、商、工、礦、學生、自由業、家管、無、其他：

溝通語言：國語、閩南語、客家話、原住民語言、其他：

主要經濟來源：獨立自主、父母、配偶、子女、手足、政府、朋友

*目前居住地：電話：

*縣市：________________ *區鄉市鎮：_____________ 村里：

路街：_____________________段巷弄樓號：________________________________

II.病史記錄：

*本院開始 AKD/CKD 治療日期：____年____月____日主治醫師：

△原發病大類：_____________________________（請參照腎臟醫學會透析軟體疾病分類表）

△原發病細類：_____________________________

△其他：______________________________________________________

△發現至今歷史：時間：________ 周； _________ 月； __________ 年 1. 病人腎臟疾病病史：(可複選)

（A）過去病史：

*（1）如何發現自己有腎臟病？

因出現不同之症狀就醫檢查發現 □ 是 □ 否 □ 不知道因懷疑自己有腎臟病求醫檢查發現 □ 是 □ 否 □ 不知道因服用若干藥物懷疑會影響腎臟求醫發現 □ 是 □ 否 □ 不知道因其他疾病檢查時偶然發現是腎臟病 □ 是 □ 否 □ 不知道因體檢或健康檢查偶然發現 □ 是 □ 否 □ 不知道（2）發現腎臟疾病之症狀前是否有下列症狀？

a. 沒有症狀 □ 是 □ 否（請續答）

b. 有症狀如下，可多選

類似感冒症狀，一直未痊癒 □ 是 □ 否 □ 不知道蛋白尿或血尿 □ 是 □ 否 □ 不知道眼瞼浮腫或手腳水腫 □ 是 □ 否 □ 不知道背部肋骨下緣疼痛 □ 是 □ 否 □ 不知道時常覺得倦怠無力 □ 是 □ 否 □ 不知道夜裡無法入睡 □ 是 □ 否 □ 不知道血壓高，全身不適 □ 是 □ 否 □ 不知道

(30)

30

夜裡頻尿，無法入睡 □ 是 □ 否 □ 不知道尿量減少 □ 是 □ 否 □ 不知道胃口不好 □ 是 □ 否 □ 不知道常有噁心、嘔吐之情形 □ 是 □ 否 □ 不知道爬樓梯時，容易有呼吸喘之情形 □ 是 □ 否 □ 不知道有頭暈、眼花之情形或貧血 □ 是 □ 否 □ 不知道夜裡須採坐姿，才能入睡 □ 是 □ 否 □ 不知道 *（3）使用藥物病史：

時常服用中草藥或偏方 □ 是 □ 否 □ 不知道時常因疼痛服用止痛劑 □ 是 □ 否 □ 不知道時常找其他方式打針，如（消炎、止痛） □ 是 □ 否 □ 不知道使用不明藥物 □ 是 □ 否 □ 不知道

其他： □ 是 □ 否 □ 不知道（4）就診方式：

自行就診 □ 是 □ 否 □ 不知道

他科轉入 □ 是 □ 否 □ 不知道

經親朋介紹 □ 是 □ 否 □ 不知道經報章媒體介紹 □ 是 □ 否 □ 不知道其他： □ 是 □ 否 □ 不知道

*（B）伴隨系統性疾病：（Co-morbidity，就醫時除腎臟疾病外已經存在的疾病）

高血壓 □ 是 □ 否 □ 不知道

糖尿病 □ 是 □ 否 □ 不知道

鬱血性心臟病 □ 是 □ 否 □ 不知道缺血性心臟病 □ 是 □ 否 □ 不知道腦血管病變 □ 是 □ 否 □ 不知道慢性肝病/肝硬化 □ 是 □ 否 □ 不知道

惡性腫瘤 □ 是 □ 否 □ 不知道

結核病 □ 是 □ 否 □ 不知道

高血脂症 □ 是 □ 否 □ 不知道

視網膜病變 □ 是 □ 否 □ 不知道

神經病變 □ 是 □ 否 □ 不知道

貧血 □ 是 □ 否 □ 不知道

自體免疫疾病 □ 是 □ 否 □ 不知道其他： □ 是 □ 否 □ 不知道

（C）過去治療病史：

未治療 □ 是 □ 否很正規治療 □ 是 □ 否注射紅血球生成素（EPO） □ 是 □ 否曾輸血 □ 是 □ 否

服用中草藥 □ 是 □ 否

服用 NSAIDs 止痛劑 □ 是 □ 否服用健康食品： □ 是 □ 否

(31)

31

*（D）自我照顧狀況：

完全獨立 □ 是 □ 否

須旁人協助 □ 是 □ 否

完全由旁人照顧 □ 是 □ 否抽菸：（根／日，持續年，戒菸年） □ 是 □ 否喝酒：（頻率：量：種類：） □ 是 □ 否運動：（頻率：，項目：） □ 是 □ 否檳榔：（粒／日，持續，戒檳榔年） □ 是 □ 否

*2. 其他疾病家族史：

a. 糖尿病 □ 是 □ 否 □ 不知道

b. 高血壓 □ 是 □ 否 □ 不知道 c. 心臟病 □ 是 □ 否 □ 不知道 d. 腦血管病變（中風） □ 是 □ 否 □ 不知道 e. 高血脂症 □ 是 □ 否 □ 不知道 f. 腎臟病 □ 是 □ 否 □ 不知道

g. 惡性腫瘤： □ 是 □ 否 □ 不知道

h. 痛風 □ 是 □ 否 □ 不知道

i. 遺傳性腎臟疾病： □ 是 □ 否 □ 不知道 j. 自體免疫疾病 □ 是 □ 否 □ 不知道 III. 收案前後使用藥物：

使用降壓藥： □ 是 □ 否 □ 不知道

□ACEI □ARBs □Other:

注射胰島素： □ 是 □ 否 □ 不知道

使用降血糖藥： □ 是 □ 否 □ 不知道

使用降血脂藥： □ 是 □ 否 □ 不知道

注射紅血球生成素（EPO）： □ 是 □ 否 □ 不知道 IV. 住出院紀錄（收案日起往前回溯一年內） □ 是 □ 否 □ 不知道住院日期：年月日至年月日 /原因：

年月日至年月日 /原因：

V. 自我照顧評估與健康行為：

1.您每天有規則服藥？ □ 是 □ 否 □ 不知道

2.您有依照醫師指示定期到醫院回診、檢查？ □ 是 □ 否 □ 不知道 3.您定期（至少 3 次/週）保持運動嗎？ □ 是 □ 否 □ 不知道

4.您有飲食控制？ □ 是 □ 否 □ 不知道

5.您的最近血糖是否控制在飯前 120mg/dl 以下？ □ 是 □ 否 □ 不知道 6.您的血壓是否控制在 130/80mmHg 以下？ □ 是 □ 否 □ 不知道 7.您的體重是否控制在建議範圍？ □ 是 □ 否 □ 不知道 8.您有每星期至少一次定期測血壓？ □ 是 □ 否 □ 不知道 9.您有規則記錄血壓值？ □ 是 □ 否 □ 不知道 10.您有定期追蹤血液檢查？ □ 是 □ 否 □ 不知道說明：1.本表已在國民健康署之腎臟保健推廣機構計畫使用多年，病人病史記錄較詳

細，但為顧慮院所層級與人力，標示*號之項目為必填項目，其餘項目可依醫療院所能力勾選。

2.本表為病人基本資料，請注意保密性。

3.門診新收個案，且依規定填報相關量表後，得申報相關收案管理照護費。

4.資料須留存院所備查。

(32)

32

附表 2-2 慢性腎臟疾病(CKD)個案照護追蹤紀錄總表

(留存院所備查)

【適用 P3402C、P3403C】

CKD 病人編號： - (TSN 透析院所代號-流水號)

姓名：性別：□男 □女病歷號碼：主治醫師：

身分證字號：出生日期：年月日收案日期：年月日

衛教日期年月日年月日年月日年月日衛教對象 □本人□家屬：

□其他：

□本人□家屬：

□其他：

衛教方式 □個別衛教□電訪

□團體衛教

□其他：

□個別衛教□電訪

□團體衛教

□其他：

□團體衛教

□其他：

□團體衛教

□其他：

BP（mmHg）

BW(kg) 腰圍(cm) 臀圍(cm) BMI BUN（mg/dl）

Cr.（mg/dl）

血紅素(g/dL) CC-GFR(自行參考) eGFR(MDRD-S) 或bed side Schwartz

Stage □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □5 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □5 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □5 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □5 藥物使用

降壓藥

胰島素降血糖藥降血脂藥紅血球生成素

□ACEI□ARBs

□其他：

□是□否

□ACEI□ARBs

□其他：

□是□否

□ACEI□ARBs

□其他：

□是□否

□ACEI□ARBs

□其他：

□是□否

□是□否住院紀錄

住院日期出院日期原因

年月日年月日

年月年月日

年月日年月日

衛教指導項目

（依代碼填寫）

備註

衛教師簽名

說明：1.衛教內容請依 CKD 照護各階段之衛教指導項目編號填寫，按衛教次數依序填寫，資料留存院所備查。

2.本表之功能在於提醒醫護人員，病人已接受或應接受追蹤檢驗與衛教之日期，本表請置於病歷內或病人個案管理檔案中。

全民健康保險末期腎臟病前期（